Расчет нормативов затрат на лекарственные препараты для лечения заболеваний, включенных в КСГ

230

«К реальному сокращению финансовых ресурсов в здравоохранении наиболее чувствительны расходы на лекарственные препараты и предметы медицинского назначения, используемые непосредственно при оказании медицинской помощи пациентам.»

М.В Журавлева, д-р мед. наук, РМАПО

Базовая программа ОМС на 2015—2017 гг. имеет ряд особенностей, определенных действующим законодательством РФ и новыми методическими подходами к планированию и оплате медицинской помощи.

Во-первых, к 2015 г. закончился период поэтапного доведения размера страхового взноса на ОМС неработающего населения до нормативного значения. Размер финансовых обязательств органов исполнительной власти субъектов РФ и г. Байконура определяется численностью неработающих граждан, единым тарифом страхового взноса на ОМС неработающего населения (18 864, 6 руб.) и значением территориального коэффициента дифференциации#f_02, который рассчитывается по формуле:

Кдиф(i) = Kp(i) / 3,

где:

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Кp(i) — сумма средневзвешенного районного коэффициента и средневзвешенной процентной надбавки за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, за работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены для данного субъекта РФ или г. Байконура законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ;

3 — максимальное значение суммы средневзвешенного районного коэффициента и средневзвешенной процентной надбавки за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, за работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены законодательными и иными нормативными правовыми актами РФ.

Размер тарифа страхового взноса на ОМС работающего населения в 2015 г. не изменился (5, 1% от фонда оплаты труда), но были сняты ограничения по верхнему пределу базы для его начисления3.

Все это дает основания ожидать увеличения объема финансовых средств, перечисляемых в бюджет Федерального фонда ОМС из региональных бюджетов и от работодателей. Так, доходы Федерального фонда ОМС должны составить 1 632 321 880, 8 тыс. руб. (с учетом межбюджетных трансфертов из федерального бюджета).

Основная доля этих доходов (1 414 165 933, 2 тыс. руб.), будет перечислена в бюджеты территориальных фондов ОМС на обеспечение выполнения территориальных программ ОМС. Субвенции из Федерального фонда ОМС обеспечивает реализацию базовой программы ОМС во всех регионах (в т. ч., в части оказания скорой медицинской помощи (за исключением санитарной авиации) и высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС).

В 2015 г. трансферты из регионального бюджета в территориальный фонд ОМС предусмотрены только в случае превышения в территориальной программе ОМС параметров, установленных базовой программой ОМС. Поэтому в большей части субъектов РФ стоимость территориальной программы ОМС более чем на 90% обеспечивается за счет субвенции ФФОМС, а в ряде регионов (в Чеченской Республике, Республике Карелия, Республике Бурятия, Ростовской и Тульской обл.) — полностью (рис. 1).

Расчет нормативов затрат на лекарственные препараты для лечения заболеваний, включенных в КСГРис. 1. Доля субвенции ФФОМС в финансовом обеспечении территориальных программ ОМС в 2015 г.

Во-вторых, особенностью 2015 г. является общее увеличение доли средств ОМС в финансовом обеспечении всей программы государственных гарантий: подушевой норматив по базовой программе ОМС составляет 8 260, 7 руб. на одного застрахованного, а ассигнования региональных бюджетов — 3 338, 4 руб. на одного жителя.

Анализируя соотношения объемов средств региональных бюджетов и средств ОМС в территориальных программах госгарантий (рис. 2), можно выделить три группы регионов:

со структурой объемов финансирования, близкой к средней по стране (69-80%);увеличенной долей бюджетного финансирования (г. Москва и г. Санкт-Петербург);с увеличенной долей финансирования за счет средств ОМС (3-20%).Расчет нормативов затрат на лекарственные препараты для лечения заболеваний, включенных в КСГРис. 2. Доля средств ОМС в сумме финансовых расходов за счет средств ОМС и региональных бюджетов

Важно! Отметим, что причин увеличения доли средств ОМС может быть две: «расширение» территориальной программы ОМС и передача средств регионального бюджета в ОМС (позитивный вариант) и уменьшение доли бюджетного финансирования без расширения территориальной программы ОМС (негативный вариант)

В-третьих, отмечается увеличение числа регионов, применяющих для планирования и оплаты стационарной медицинской помощи клинико-статистические группы болезней, и изданы новые методические рекомендации Минздрава России по применению этого способа оплаты5 (далее — Методические рекомендации).

По словам Министра здравоохранения России В. И. Скворцовой, «применение КСГ предоставляет возможность рационального распределения ресурсов между всеми группами заболеваний на основе расчетных пропорций, независимо от суммы имеющихся финансовых ресурсов. То есть никогда ничто не будет финансироваться по остаточному принципу»6.

Обновленная версия «федеральных» КСГ, приведенная в Методических рекомендациях, позволяет более точно установить стоимость группы заболеваний и (или) услуг. Кроме того, определены полномочия субъектов РФ по адаптации КСГ с помощью поправочных коэффициентов и формирования подгрупп КСГ (в рамках групп). Это позволяет задать единую логику ценообразования в субъектах РФ и, в то же время, учесть особенности заболеваемости населения и организации оказания медицинской помощи в разных регионах России.

В Методических рекомендациях приведены данные о структуре расходов, включаемых в каждую КСГ, что дает возможность определить основные компоненты плана финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации при реализации территориальной программы ОМС.

В структуре расходов базовой стоимости КСГ выделяют четыре группы: заработная плата с начислениями, медикаменты и расходные материалы, питание и все остальные (согласно структуре тарифа ОМС). Используя базовую ставку по каждой КСГ, коэффициенты относительной затратоемкости, дифференциации и поправочные коэффициенты, можно не только определить соответствующий тариф ОМС, но и «нормировать» расходы на оплату труда, питание и лекарственные препараты.

По мнению автора, недостатком является рекомендательный характер такого «нормирования» (ввиду того, что на федеральном уровне не проведена калькуляция расходов стоимости КСГ с использованием нормативного метода) и большое влияние «фактически сложившихся» расходов и экспертных мнений при определении коэффициентов затратоемкости.

В условиях финансовой стабильности и при отсутствии значительного роста цен вполне допустимо использовать структурный и экспертный методы расчета относительной стоимости КСГ (что и делается в большинстве экономически развитых стран мира). Однако, в условиях экономического кризиса и снижения «покупательной способности» тарифа ОМС различные группы ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи, подвержены различным рискам. При этом:

расходы на оплату труда в определенной мере «защищены» Указами Президента России;расходы, связанные с питанием больных, «защищены» приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (с учетом средних цен по региону расходы по питание могут определяться по нормативному методу);другие хозяйственные расходы «защищены» договорами с поставщиками товаров и услуг (часто единственными в конкретном населенном пункте), своей обязательностью для самого существования медицинской организации.расходы на лекарственные препараты (далее — ЛП) могут быть подвержены минимизации при росте дефицита финансирования территориальной программы ОМС (при этом, 70-75% лекарственных препаратов, используемых в России, являются импортными, а ослабление рубля серьезно влияет на возможность соответствующих закупок).

В настоящее время «нормы» лекарственных назначений при конкретном заболевании (состоянии) можно найти только в клинических протоколах (рекомендациях) и в стандартах медицинской помощи. По мнению автора, их можно принять за натуральные нормы потребности в ЛП и выразить в финансовых показателях. Кроме того, на региональном уровне возможно нормирование курсовых доз ЛП по «среднему случаю лечения заболевания» (эту работу могут совместно провести клиницисты и клинические фармакологи). Таким образом, можно дополнительно «защитить» эту группу расходов.

Разберем предложенный способ «нормирования» посредством «Ресурсного калькулятора» в части ЛП (рис. 3).

Расчет нормативов затрат на лекарственные препараты для лечения заболеваний, включенных в КСГРис. 3. Элементы «Ресурсного калькулятора» лекарственных препаратов (пояснения в тексте)

Экономической основой расчета являются перечни ЛП и курсовые дозы, определяемые (утверждаемые) в регионе для группы заболеваний, включенных в КСГ.

В отношении каждого ЛП указывается группа по АТХ-классификации, международное непатентованное наименование (МНН), единица измерения, частота назначения, дневная и курсовая доза. Этого достаточно, чтобы осуществить нормативный расчет стоимости ЛП из перечня ЖНВЛП (с учетом региональных цен).

В рассматриваемом «Ресурсном калькуляторе» реализуется возможность прогноза общих расходов на ЛП на основе данных официальной медицинской статистики и с учетом демографических особенностей региона. Это, в свою очередь позволяет распределять ресурсы в соответствии с выбранными медико-социальными приоритетами и сформировать связь между затраченными на закупку ЛП финансовыми ресурсами и индикаторами деятельности регионального здравоохранения. Нормативный расчет стоимости «лекарственного блока» позволяет сформировать региональные подгруппы КСГ (или регулирующие коэффициенты к федеральным КСГ) на доказательной основе, с учетом региональных особенностей.

На рис. 4 представлено «главное меню» компьютерной программы7, реализующей алгоритм формирования лекарственных «нормативов» для КСГ.

Расчет нормативов затрат на лекарственные препараты для лечения заболеваний, включенных в КСГРис. 4. Главное меню «Ресурсного калькулятора»

В целом, программа предназначена для нормативного расчета стоимости всех видов ресурсов по КСГ, при этом «лекарственный блок» позволяет осуществлять «автономные» расчеты по лекарственному обеспечению, адекватно отражая его в структуре расходов по каждой КСГ (2015 г.) и в целом по субъекту РФ. Ресурсный калькулятор выполнен на базе системы управления базами данных ACCESS и имеет интуитивно понятный интерфейс.

Кнопка «Цены МЗ РФ» позволяет использовать актуальные данные по зарегистрированным предельным отпускным ценам (grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx) и по предельным размерам торговых надбавок на лекарственные препараты перечня ЖНВЛП (устанавливается в субъекте РФ). Кнопка «Статистика СРФ» позволяет использовать данные статистики, сгруппированные по кодам МКБ-10 (или по КСГ), с учетом вида и условий оказания медицинской помощи, пола и возраста. Кнопка «Загрузить СМП РФ» позволяет загрузить блок ЛП для конкретной группы заболеваний, используя данные стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, «среднего случая лечения» (сформированного врачом экспертом или на основе учета потребления лекарств в регионе — при наличии такого учета).

Выбрав профиль медицинской помощи и нажав кнопку «КСГ РФ v. 03» можно вывести список всех КСГ «привязанных» к этому профилю (рис. 5). Кроме номера и наименования КСГ в списке приводится коэффициент затратоемкости (КЗ), определенный на федеральном уровне.

Расчет нормативов затрат на лекарственные препараты для лечения заболеваний, включенных в КСГa)Расчет нормативов затрат на лекарственные препараты для лечения заболеваний, включенных в КСГб)Рис. 5. Перечень КСГ по выбранному профилю (а) и перечень диагнозов по выбранной КСГ (б)

Выбрав КСГ и нажав на кнопку «Нозологии» можно посмотреть структуру группы по кодам МКБ-10 (на рис. 5 показана структура КСГ «Врожденные аномалии головного и спинного мозга, дети»), а нажав кнопку «?" (справа от кнопки «Нозологии») — список «хирургических» КСГ.

При нажатии на кнопку «Услуги» на экран выводятся медицинские услуги «привязанные» к данной КСГ в рамках федерального «группировщика» КСГ, а на кнопку «?" (справа от кнопки «Услуги») — все услуги, описывающие «среднего» пациента, в соответствии с применяемой технологией лечения. Наборы услуг формируются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утв. Минздравом России, на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, экспертных решений врачей или на основе фактического оказания услуг (при наличии такого учета). Форма представления данных по услугам соответствует форме стандартов медицинской помощи.

Нажатие на кнопку «ЛП» позволяет вывести на экран данные по ЛП из расчета «средней» схемы лечения для заболеваний, включаемых в выбранную КСГ (табл. 1). Структура данных таблицы также соответствует стандартам медицинской помощи и содержит все необходимые данные для проведения «нормативного» расчета ЛП, назначаемых при заболеваниях из КСГ 2015 г. (МНН, единицу измерения и эквивалентную курсовую дозу — ЭКД).

Таблица 1

Фрагмент перечня лекарственных препаратов для выбранной КСГ

Расчет нормативов затрат на лекарственные препараты для лечения заболеваний, включенных в КСГ

Важной составляющей алгоритма является расчет стоимости ЛП. Для этого необходимо оценить каждое МНН ЛП, использованное в КСГ (с учетом разнообразия торговых наименований, лекарственных форм, форм выпуска, оптовых и розничных цен). Расчет запускается при нажатии на кнопку «Ввод цен на ЛП» в «Главном меню».

Программа анализирует наличие связи между МНН и ценами по торговым наименованиям. На экран выводится перечень МНН, для которых связь с ценой конкретного производителя пока не установлена («МНН без цен). В нашем примере представлено 29 МНН. (рис. 6)

Расчет нормативов затрат на лекарственные препараты для лечения заболеваний, включенных в КСГРис. 6. Выбор цен лекарственных препаратов (пояснения в тексте)

Реализовано два режима ввода цен на ЛП, активируемых соответствующими переключателями:

1) «Ручной ввод цены производителя», позволяющий выбрать любое торговое наименование без каких-либо ограничений (все данные по ЛП вводятся в ручном режиме);

2) «Ввод цен производителей с сайта МЗ РФ», предварительно загруженных с сайта Минздрава России и «привязанных» к выбранному субъекту РФ.

Во втором случае на экран выводится информация:

о дате загрузки данных с сайта Минздрава России;о субъекте РФ;о числе совпадений (27) МНН для КСГ (без цены) с МНН, представленных на сайте Минздрава России (на момент выгрузки);поле для выбора любого из «совпавших» МНН.

В нашем примере из 29 МНН лекарств, используемых в данной КСГ, 27 имеются в перечне ЖНВЛП. После выбора конкретного МНН на экран выводится перечень всех зарегистрированных торговых наименований (в нашем примере — 95 позиций).

Последовательный ввод цен по всем МНН обеспечивает расчет стоимости «лекарственного блока» для КСГ (после нажатия кнопки «Расчет ЛП»).

По каждому ЛП осуществляется расчет на основании курсовой дозы, частоты применения и стоимости единицы действующего вещества. Расчету автоматически присваивается признак «текущего» расчета («0») и признак субъекта РФ (табл. 2).

Таблица 2

Расчет затрат на лекарственные препараты

Расчет нормативов затрат на лекарственные препараты для лечения заболеваний, включенных в КСГ

Для сохранения результатов «текущего» расчета осуществляется архивирование с автоматическим присвоение уникального номера архива, даты архивации и пояснений к архивируемым данным («Главное меню», переключатель «Архив расчетов по лекарственным препаратам»); объем архива не ограничен.

Переключатель «Цены» позволяет вывести на экран, откорректировать или удалить ценовые параметры по выбранному МНН. В табл. 2 представлен пример калькуляции (тестовый перечень ЛП, не отражающий реальный набор препаратов для лечения какого-либо заболевания). Итоговые данные представляют собой диапазон цен (от зарегистрированных предельных цен производителя до цен с учетом региональных надбавок).

Ценовые значения, полученные в результате проведенных расчетов, могут сопоставляться с долей затрат на ЛП по КСГ (2015 г.), определенной в тарифном соглашении субъекта РФ.

Важно! Если расчетная стоимость ЛП значительно превышает долю расходов на ЛП в КСГ, это является основанием для изменения тарифа ОМС или для формирования подгруппы КСГ (с выделением лекарственного блока или с введением повышающего управленческого коэффициента) — и то и другое соответствует Методическим рекомендациям

Калькуляция расходов на ЛП является объективным клинико-финансовым обоснованием размера норматива финансового обеспечения медицинской помощи при заболевании, включенном в КСГ в конкретном субъекте РФ, может применятся для нормирования стоимости лекарственного обеспечения.

Предложенное решение значительно «защищает» лекарственную составляющую в структуре расходов КСГ в условиях дефицита финансовых средств и учитывает особенности фармацевтического рынка России, ориентированного на импортные ЛП.


1Утверждена постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». М. В. Пирогов, д-р экон. наук, проф. кафедры экономики и управления в социальной сфере РАНХиГС при Президенте РФ. >> вернуться в статью2Размер коэффициента дифференциации для разных регионов указан в приложении к Федеральному закону от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения». >> вернуться в статью3 Постановление Правительства РФ от 04.12.2014 г. № 1316 «О предельной величине базы для начисления страховых взносов, уплачиваемых в Фонд социального страхования Российской Федерации и в Пенсионный фонд Российской Федерации, с 1 января 2015 года», Федеральный закон от 01.12.2014 № 406-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования». >> вернуться в статью4Федеральный закон от 01.12.2014 № 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». >> вернуться в статью5Письмо Минздрава России от 15.12.2014 № 11.9/10/2-9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (вместе с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»). >> вернуться в статью6 Интервью в «Российской газете» 05.09.2014. >> вернуться в статью7 Автор программы для ЭВМ «Ресурсный калькулятор — RC v. 01» Пирогов М.В. >> вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль