Современные проблемы экспертизы качества медицинской помощи и пути их решения на основе опыта Санкт-Петербурга
В России до сих пор отсутствует «порядок проведения » и «критерии оценки качества медицинской помощи.
На основании установленного понятийного аппарата, а также в условиях отсутствия критериев оценки качества вне рамок ОМС и существующих „критериев качества“ в рамках ОМС определить качество медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, не представляется возможным.»
Из Доклада Федеральной антимонопольной службы о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
Методы экспертного исследования и результат экспертизы
Экспертизой является применение специальных знаний не в любой форме, а только в виде исследования, то есть практического изучения конкретных фактов, явлений с использованием положений науки, научных средств и методов, по научно разработанной и практически апробированной методике1. При проведении экспертного исследования могут применяться разные методы, соответствующие общей классификации методов исследования2:
1) всеобщий метод познания: диалектический, методы логики;
2) общие методы: наблюдение, описание, измерение, сравнение, эксперимент, моделирование, математический, вероятностно-статистический и др.;
3) специальные методы: физический, химический, биологический, инструментальные, вспомогательно-технические и др.
Результатом экспертизы является новое знание об объекте, полученное экспертом на основе профессиональной оценки выявленных фактов и оформленное в виде мотивированного экспертного заключения. Наряду с выявлением новых фактических данных об объекте исследования, что может быть определено как выявление проблемы, по результатам экспертизы решаются практические задачи, соответствующие общей теории управления процессом решения проблемы3:
Признаки и виды экспертизы
Таким образом, к основным признакам экспертизы можно отнести следующие:
В сфере здравоохранения применяются разные виды медицинских экспертиз (экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией), состав которых начиная с 2011 г. пополнился экспертизой качества медицинской помощи4 (далее — КМП).
Определение понятия КМП
Если до 2011 г. в научной среде и в практическом здравоохранении не прекращались дискуссии об определении КМП как объекте экспертизы; разрабатывались и совершенствовались методы проведения экспертизы КМП, то после изменения федерального законодательства в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) ситуация кардинально изменилась.
В первую очередь это было обусловлено установлением ряда базовых понятий экспертизы КМП. В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее — Закон РФ № 323-ФЗ) и в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее — Закон № 326-ФЗ) были определены понятия медицинской помощи, качества медицинской помощи, экспертизы КМП, эксперта КМП.
Кроме этого, в соответствии с Законом № 326-ФЗ Федеральным фондом ОМС установлены порядок проведения экспертизы КМП; формы экспертного заключения и актов экспертизы; перечень нарушений, которые являются основаниями для применения финансовых санкций страховыми медицинскими организациями (далее — СМО) по результатам контроля в сфере ОМС5.
Важно! В соответствии с принятым определением качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата
>
КМП как объект экспертизы
Если рассмотреть определение качества медицинской помощи с учетом содержания используемых в нем терминов (медицинская помощь, диагностика, лечение и др.), то можно уточнить, что качество медицинской помощи как объект экспертизы включает в т. ч. характеристики элементов лечебно-диагностического (врачебного) процесса:
Согласно установленному порядку экспертиза КМП проводится экспертом КМП путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Понятие метода экспертизы КМП в правовых нормативных документах отсутствует.
В соответствии с утвержденной формой экспертного заключения промежуточным результатом экспертизы является описание ошибок при оказании медицинской помощи, допущенных на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, и негативных следствий этих ошибок.
На основании профессиональной оценки выявленных нарушений эксперт должен указать наиболее значимые ошибки, в т. ч. повлиявшие на исход заболевания. На основании экспертного заключения составляется акт целевой или плановой экспертизы КМП, в котором указывается основание для применения финансовых санкций в соответствии с утвержденным Перечнем оснований для отказа/уменьшения в оплате медицинской помощи (далее — Перечень нарушений)6.
Обобщая сказанное, в отношении соответствия экспертизы КМП основным признакам экспертизы можно сделать следующие выводы:
1) объектом экспертизы КМП является совокупность характеристик медицинской помощи, отражающих своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата;
2) экспертом КМП является врач, имеющий сертификат специалиста и стаж работы по соответствующей специальности не менее 10 лет, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС и включенный в территориальный реестр экспертов КМП;
3) метод экспертизы КМП не предусмотрен;
4) новые знания о КМП как объекте экспертизы фиксируются в экспертном заключении в виде описания ошибок, допущенных на этапах лечебно-диагностического процесса, и их негативных следствий;
5) профессиональная оценка полученных фактических данных о КМП сводится к установлению основания для применения финансовых санкций в соответствии с Перечнем нарушений и размера финансовых санкций, предусмотренного договором СМО и медицинской организации.
Важно! К проблемным вопросам экспертной деятельности можно отнести отсутствие метода экспертизы КМП и ограниченную сферу профессиональной оценки результатов экспертизы
Указанные вопросы, скорее всего, носят проблемный характер не для всех участников ОМС. Учитывая, что на уровне законодательства выявление нарушений в оказании медицинской помощи определено целью и содержанием экспертизы КМП, основным результатом экспертизы КМП, проводимой СМО, за отдельными исключениями (например, экспертиза КМП по жалобам застрахованных лиц), является применение финансовых санкций. Достижение СМО лучших финансовых результатов экспертизы стимулируется положениями ст. 28 Закона № 326-ФЗ, определяющими источники формирования собственных средств СМО по результатам контроля.
Вместе с тем согласно ст. 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов ОМС является создание условий для обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. На территориальные фонды ОМС возложены задачи по координации планирования экспертиз СМО, проведению анализа результатов экспертиз и подготовки на их основе обоснованных предложений по улучшению КМП. В соответствии со ст. 4 Закона № 323-ФЗ качество медицинской помощи отнесено к основным принципам охраны здоровья. Для реализации этого принципа в медицинских организациях необходимо, чтобы результаты экспертизы КМП, выполняемой в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, служили в т. ч. информационной основой для управления КМП. В связи с этим для таких участников ОМС, как территориальные фонды ОМС и медицинские организации, вопросы методологии экспертного исследования КМП и применения результатов экспертиз в целях улучшения КМП не теряют своей актуальности.
В 2008 г. А. Л. Линденбратен и Е. И. Полубенцева7, изучив состояние вопроса организации экспертной деятельности в субъектах РФ, пришли к заключению, что наиболее распространенными являются метод оценки КМП по стандартам, метод оценки на основе количественных оценок (УКЛ, УКДЛ) и метод автоматизированной технологии экспертизы КМП (АТЭ КМП). О последнем методе, разработанном В. Ф. Чавпецовым, С. М. Михайловым, Н. Б. Перепечем и др.8, мы предлагаем поговорить более подробно. Начиная с 2007 г. в рамках создания единой системы управления КМП в Санкт-Петербурге данный метод рекомендован для применения службами КМП медицинских организаций9.
Автоматизированная технология экспертизы КМП (АТЭ КМП) — это информационно-аналитическая технология, которая включает комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов исследования, которые применяются вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника др.):
Формализованный язык описания ошибок и их негативных следствий
Формализованный язык описания ошибок лечебно-диагностического (врачебного) процесса и их негативных следствий в свое время составил базовую основу метода АТЭ КМП. Разработка формализованного языка экспертизы обеспечила переход от неструктурированных экспертных заключений, составленных с применением терминов неоднозначного содержания, к экспертному протоколу, формируемому с использованием программных средств. Принцип формализованного описания состоит в формулировке экспертных суждений путем соединения субъекта суждения (наименование элемента врачебного процесса) и предиката суждения (описание характера нарушения). При описании негативного следствия ошибки указываются группа (подгруппа), к которой относится негативное следствие (субъект суждения), и характеристика негативного следствия (предикат суждения).
Постоянная (зафиксированная в программных средствах) часть формализованного языка включает общие термины, пригодные для использования вне зависимости от вида медицинской помощи, диагноза больного и др. Содержание всех используемых терминов определено специальным семантическим словарем. Для конкретизации общих суждений об ошибках и их негативных следствиях эксперт КМП (или организатор экспертизы) формирует списки с наименованиями диагнозов заболеваний, методов обследования, лекарственных средств и др., которые образуют сменную часть формализованного языка.
Формализованный язык имеет четкую иерархическую структуру с делением общих понятий на частные. При использовании программных средств АТЭ КМП эксперт комбинирует конечные термины, образуя частные суждения, а вся цепочка более общих суждений верхнего уровня заносится в электронный протокол автоматически.
При описании ошибок сбора информации элементы врачебного процесса обозначаются терминами известного содержания, для описания экспертных замечаний применяются термины, приведенные в табл. 1. С использованием формализованных терминов эксперт может описать замечания по выбору методов исследования, способам их проведения, своевременности выполнения исследований, по описанию и трактовке их результатов.
Таблица 1
Субъекты и предикаты формализованных суждений об ошибках сбора информации
| Субъекты суждений | Предикаты суждений | |||
| Сбор информации | имеются замечания | |||
| Непосредственные исследования | ||||
| Расспрос | — не собрано (описание отсутствует) — собрано неверно — собрано неполно — собрано несвоевременно | |||
| жалобы | ||||
| анамнез болезни — течение заболевания — предшествующие исследования — предшествующее лечение | ||||
| анамнез жизни — перенесенные заболевания — вредные привычки — аллергологический анамез — эпидемиологический анамнез — половой анамнез — характер работы пациента | ||||
| Физикальные исследования | Замечания по выбору — не проведено, хотя необходимо — проведено излишне, бесцельно Замечания по проведению — проведено неполно — замечания по методике проведения — замечания по частоте проведения Замечания по описанию — описание отсутствует — замечания по содержанию — замечания по терминологии Замечания по времени проведения — проведено преждевременно — проведено с опозданием | |||
| — осмотр* — перкуссия * — пальпация * — аускультация * — отдельные специальные исследования * | ||||
| Лабораторные исследования * | ||||
| Инструментальные исследования * | ||||
| Консультации специалистов * | ||||
| Описание эффекта лечения * | — не собрано (описание отсутствует) — собрано неверно — собрано неполно — собрано несвоевременно | |||
Примечание 1: звездочкой (*) обозначены термины, которые конкретизируются с использованием сменной части формализованного языка.
При описании ошибок диагноза основного, сопутствующего заболевания, осложнений (табл. 2) эксперт может описать замечания по его содержанию в случаях неверной интерпретации врачом данных расспроса и обследования больного. При этом эксперт указывает, какие компоненты диагноза можно исключить и/или дополнить, либо высказывает суждение о невозможности изменения диагноза из-за отсутствия необходимых данных (диагноз изменить нельзя, мало данных). В случаях несоответствия компонентов диагноза принятым классификациям эксперт может описать замечание по формулировке диагноза, а в случаях неверного распределения компонентов диагноза по рубрикам основного, сопутствующего заболевания, осложнений — замечание по рубрификации диагноза. В случаях, когда клинический диагноз заболевания установлен с опозданием, эксперт может описать ошибку по времени постановки диагноза.
Таблица 2
Субъекты и предикаты формализованных суждений об ошибках диагноза
| Субъекты суждений | Предикаты суждений |
| Содержание диагноза Компонент диагноза* | можно дополнить / уверенно; предположительно |
| можно исключить | |
| нельзя изменить (мало данных) | |
| Формулировка диагноза* | не соответствуют классификации |
| Рубрификация диагноза* | можно отнести к рубрике основного заболевания / сопутствующего, осложнений |
| Время установления клинического диагноза* | установлено с опозданием |
Примечание 2: эксперт указывает наименование компонента диагноза основного, сопутствующего заболевания или осложнений.
В зависимости от характера проводимого лечения в формализованном языке предусмотрены термины общепринятого содержания для обозначения субъекта экспертного суждения (фармакотерапия, хирургические методы, физиотерапия, лечебная физкультура и др.). Предикаты суждений различаются для разных видов лечения, в табл. 3 приведены формулировки экспертных замечаний по фармакотерапии.
Таблица 3
Субъекты и предикаты суждений об ошибках фармакотерапии
| Субъекты суждений | Предикаты суждений |
| Фармакотерапия Отдельные лекарственные средства* | Замечания по выбору — не применено, но показано — применено, но не показано — применено, но противопоказано |
| Замечания по применению — неверна доза — неверен путь введения — неверен режим применения — неверны условия применения | |
| Замечания по описанию — не указана доза — не указан путь введения — не указан режим применения — не указаны условия применения | |
| Замечания по времени применения — назначено / отменено преждевременно — назначено / отменено с опозданием | |
| Сочетание лекарственных средств* | сочетание не показано сочетание противопоказано |
Примечание: звездочкой (*) обозначены термины, которые конкретизируются с использованием сменной части формализованного языка.
При описании ошибок этапа обеспечения преемственности эксперт может высказать замечания по выбору места помощи, по своевременности передачи (выписки, перевода) пациента, по режиму транспортировки и по информационному обеспечению (табл. 4).
Таблица 4
Субъекты и предикаты суждений об ошибках обеспечения преемственности
| Субъекты суждений | Предикаты суждений |
| Преемственность | имеются замечания |
| Место помощи* | определено, но не показано |
| не определено, но показано | |
| Время передачи пациента | осуществлено преждевременно |
| осуществлено с опозданием | |
| Режим транспортировки* | применено, но не показано |
| не применено, но показано | |
| Информационное обеспечение (эпикриз) | |
| — информация о проведенных исследованиях | описание отсутствует |
| — выписной диагноз | описание неполное |
| — проведенное лечение | |
| — рекомендации (по лечению, обследованию) |
Примечание: звездочкой (*) обозначены термины, которые конкретизируются с использованием сменной части формализованного языка.
Для обозначения основных групп негативных следствий ошибок применяются следующие термины:
Негативные следствия ошибок для состояния пациента (табл. 5) регистрируются в случаях, когда ошибка оказала (реальное развитие) либо с высокой степенью вероятности могла оказать (возможное развитие) негативное влияние на течение имеющегося у пациента заболевания (исходное состояние) и/или развитие осложнений (новое состояние). Термины, используемые для описания негативных следствий данной группы, позволяют сформулировать мнение эксперта о том, что вследствие допущенной ошибки лечение имеющегося у пациента заболевания было (могло быть) недостаточно эффективным; ошибка препятствует (может препятствовать) эффективному лечению заболевания; приводит (может привести) к его прогрессированию. Относительно нового заболевания (осложнения) эксперт может сформулировать мнение о том, что вследствие допущенной ошибки не созданы условия, препятствующие реальному (возможному) развитию нового заболевания; допущенная ошибка способствует (может способствовать) развитию нового заболевания либо является непосредственной причиной его возникновения.
Таблица 5
Субъекты и предикаты суждений о негативных следствиях ошибок для состояния пациента
| Субъекты суждений | Предикаты суждений |
| Исходное патологическое состояние* | Реальное развитие |
| — не обеспечено замедление | |
| — затруднено замедление | |
| — ускорено развитие | |
| Возможное развитие | |
| — не созданы условия для замедления | |
| — созданы условия, затрудняющие замедление | |
| — созданы условия, ускоряющие развитие | |
| Новое патологическое состояние* | Реальное развитие |
| — не снижена вероятность | |
| — повышена вероятность | |
| — спровоцировано | |
| Возможное развитие | |
| — не снижена вероятность | |
| — повышена вероятность |
Негативные следствия ошибок для социальных ресурсов регистрируются в случаях, когда вследствие ошибки, реально оказавшей негативное влияние на состояние пациента, не снижен либо повышен риск негативных социально значимых последствий (неблагоприятного исхода) (табл. 6). Термином «преждевременная смерть пациента» обозначен летальный исход заболевания, обусловленный прогрессированием исходного или возникновением нового патологического состояния, наступление которого на данном этапе развития болезни не является неизбежным. Термином «инвалидность пациента» обозначена полная или частичная утрата способности к профессиональному труду и/или самообслуживанию вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового патологического состояния.
Таблица 6
Субъекты и предикаты суждений о негативных следствиях ошибок для социальных ресурсов
| Субъекты суждения | Предикаты суждения |
| — Преждевременная смерть пациента | Реальное развитие |
| — не снижена вероятность | |
| — Инвалидность пациента | — повышена вероятность |
| — спровоцировано | |
| Возможное развитие | |
| — не снижена вероятность | |
| — повышена вероятность |
Эксперт посредством формализованных терминов может сформулировать мнение о том, что вследствие ошибки, оказавшей негативное влияние на состояние пациента, не были созданы условия для предотвращения преждевременной смерти/инвалидности пациента; что ошибка способствовала или могла способствовать реальному или возможному наступлению указанных последствий или явилась их непосредственной причиной.
Негативные следствия ошибок для процесса оказания помощи регистрируются экспертом в случаях, когда одна ошибка является причиной возникновения другой ошибки (сбора информации, диагноза, лечения, преемственности) на данном/следующем этапе оказания медицинской помощи. Если вследствие ошибки сбора информации неверно (несвоевременно) установлен диагноз; ошибка диагноза приводит к неверному (несвоевременному) назначению лечения, к неправильному (несвоевременному) выбору места дальнейшей помощи пациенту, в экспертном протоколе фиксируется негативное следствие соответствующей ошибки: сбор информации (постановка диагноза, лечение, преемственность) — затруднено на данном (следующем) этапе медицинской помощи.
В случаях, когда вследствие ошибки затруднена экспертная оценка элементов врачебного процесса, эксперт описывает негативное следствие для оценки процесса оказания помощи: сбор информации (постановка диагноза, лечение, обеспечение преемственности) — оценка затруднена (невозможна).
Негативные следствия ошибок для ресурсов здравоохранения регистрируются экспертом в случаях, когда вследствие ошибки имеется неоптимальное использование ресурсов — неполное использование или перерасход ресурсов диагностики (лабораторной, инструментальной), лечения (фармакотерапия, др.), врачебных (лечащий врач, консультант), финансовых (сроки лечения) на данном или следующем этапе оказания медицинской помощи (табл. 7).
Таблица 7
Субъекты и предикаты суждений о негативных следствиях ошибок для ресурсов здравоохранения
| Субъекты суждения | Предикаты суждения |
| Ресурсы диагностики | — имеется перерасход |
| — лабораторная диагностика | |
| — инструментальная диагностика | |
| Ресурсы лечения | |
| — фармакотерапия | — неполно использовано |
| — хирургические методы и т. д. | |
| Врачебные ресурсы | |
| — лечащий врач | — возможен перерасход |
| — консультанты | |
| Общие финансовые ресурсы |
Для описания негативных следствий ошибок диагноза, затрудняющих оценку потребности и планирование ресурсов здравоохранения, применяется формулировка: оценка потребности в ресурсах здравоохранения затруднена.
Опыт работы с АТЭ КМП показывает, что применение формализованного языка для описания экспертных суждений об ошибках в оказании медицинской помощи и их негативных следствиях создает условия для:
(Продолжение следует)
