Ситуационные задачи по терапии: псориатический артрит

263

Ситуационные задачи по терапии: псориатический артрит

Автор-составитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медико-санитарной помощи г. Москвы

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

жалоб пациента на боль и припухлость в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, обоих коленных и левом голеностопном суставах, утреннюю скованность в указанных суставах более 1 ч, повышение температуры тела до 37, 5 °С;данных анамнеза: впервые заболел 2 года назад (зимой), когда возникли явления артрита в правом коленном суставе, использовал НПВП-мази, что дало умеренный положительный эффект. Через несколько месяцев (весной) покраснели и опухли дистальные межфаланговые суставы всех пальцев рук, кроме больших пальцев. После обращения за медицинской помощью был выставлен диагноз остеоартроза; болевой синдром и припухлость купировались приемом аэртала в течение двух недель. Через несколько месяцев (летом) вновь появились боль и покраснение в межфаланговых суставах и коленном суставе (на этот раз — в левом). Новое обострение началось осенью, когда к левому коленному и межфаланговым присоединился левый голеностопный сустав. Также пациент впервые обратил внимание на чувство скованности до 40-50 мин после пробуждения. Были проведены лабораторные и рентгенологические исследования и выставлен диагноз серонегативного ревматоидного артрита, назначено лечение метотрексатом. Признаки воспаления вскоре купировались полностью. Но через месяц вновь вернулась скованность в суставах кистей и коленях. Примерно в это же время появилась боль в нижней части спины, более выраженная по утрам, но не ограничивающая физическую активность при тренировках и даже проходящая после посещения зала; диагностированы пояснично-крестцовая дорсопатия и радикулярный синдром. Вновь получал медикаментозное лечение.

В течение последнего месяца беспокоит периодически возникающий субфебрилитет, небольшое снижение веса (около 2 кг), работоспособности. Использует метотрексат регулярно, аэртал — по требованию;

данных объективного обследования: при осмотре волосистой части головы в области темени несколько правее от срединной линии обнаружена эритематозная бляшка диаметром около 3 см, покрытая серебристыми чешуйками, с единичной пустулой. Четвертый палец правой стопы отекший, гиперемированный, болезненный. Ногтевая пластинка третьего пальца кисти слева — с точечными углубления по типу наперстка. ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 72 в мин. АД — 115/70 мм рт. ст.

Локальный статус: умеренная болезненность и припухлость коленных суставов, дистальных межфаланговых суставов 1, 2, 3, 4-го пальцев обеих рук, болезненность при пальпации паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника обнаружены признаки двухстороннего сакроилеита.

Псориаз — это дерматоз, проявляющийся высыпаниями шелушащихся папул (бляшек), локализующихся в «излюбленных» местах (разгибательная поверхность крупных суставов — коленных, локтевых, волосистая часть кожи головы, межъягодичная складка, пупочная ямка, область крестца; аналогом кожных высыпаний является псориатическое поражение ногтей: по типу наперстка, подногтевого гиперкератоза, помутнения ногтевых пластинок и др.), которые надо тщательно обследовать для выявления даже незначительных изменений и подтверждения диагноза.

Артрит, ассоциированный с псориазом, не является обособленным, четко определенным заболеванием, но его выделяют в отдельную форму с учетом того, что псориаз или связанные с ним генетически факторы существенно влияют на характер поражения суставов. Кроме того, трудно дифференцировать этот артрит при отсутствии псориаза. Даже при его наличии существует неопределенность в трактовке симптоматики у отдельных больных и непредсказуемость течения псориатического артрита (ПА) (таблица). Этиология псориаза не выяснена.

Классификация ПА ( В. В. Бадокин)

Клиническая форма Клинико-анатомический вариант суставного синдрома Системные проявления
1. Тяжелая.
2. Обычная.
3. Злокачественная.
4. ПА в сочетании:
- с диффузными заболеваниями соединительной ткани;
- ревматизмом;
- болезнью Рейтера;
- подагрой
1. Дистальный.
2. Моноолигоартрический. 3. Полиартрический.
4. Остеолитический.
5. Спондилоартрический
1. Без системных проявлений.
2. С системными проявлениями: трофическими нарушениями; генерализованной амиотрофией, лимфаденопатией, кардитом, пороками сердца, неспецифическим реактивным гепатитом, циррозом печени, амилоидозом, диффузным гломерулонефритом, поражением глаз, неспецифическим уретритом, полиневритом, синдромом Рейно и т. д.

Обычно суставной синдром при псориазе развивается остро, реже подостро в виде стойкой артралгии, с присоединением у каждого второго больного ярко выраженных признаков воспаления. Боли носят интенсивный характер в течение всего дня, сопровождаются скованностью, которая по характеру не отличается от скованности, наблюдающейся при ревматоидном артрите. Эти явления сопровождаются субфебрильной температурой тела, лабораторными признаками активности воспалительного процесса (ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.).

ВНИМАНИЕНеобходимо учитывать и критерии исключения ПА:— отсутствие псориаза;— серопозитивность по РФ;— ревматоидные узелки;— тофусы;— тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией.

Различные формы ПА отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательной и других систем организма.

Диагностические критерии ПА

1. Псориаз (псориатические высыпания на коже, псориаз ногтевых пластинок, псориаз кожи у близких родственников).

2. Артрит дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти.

3. Артрит трех суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение).

4. Разнонаправленные подвывихи пальцев рук.

5. Асимметричный хронический артрит.

6. Багрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными суставами со слабой пальпаторной болезненностью.

7. Сосискообразная дефигурация пальцев стоп.

8. Параллелизм течения кожного и суставного синдромов.

9. Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся на протяжении не менее 3 мес.

10. Серонегативность по ревматоидному фактору.

11. Акральный остеолиз.

12. Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов.

13. Рентгенологические признаки определенного сакроилеита.

14. Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Степень активности характеризует воспалительный процесс как в области суставов, так и со стороны других органов и систем (кожа, висцериты) и определяется по критериям, предложенным для ревматоидного артрита.

I. Минимальная степень активности — проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует, или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не ускорена или не более 20 мм/ч, температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.

II. Умеренная степень активности — боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются умеренные, не стойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.

III. Максимальная степень активности — сильные боли в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уровней биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРВ, фибриноген, диспротеинемия и др.). Возможно развитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.

ПА чаще всего протекает без вовлечения в процесс других органов и систем, но может сопровождаться и системными проявлениями. При ПА рано возникает поражение суставного хряща с преобладанием в нем деструктивных изменений.

Исходом псориатического воспаления в суставах может быть фиброзный, затем костный анкилоз.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

План дополнительного обследования

Клинический анализ крови (неспецифические признаки воспаления).Биохимический анализ крови: гипергаммаглобулинемия выше 30%, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов A, G и Е, циркулирующих иммунных комплексов, появление неспецифических (антинуклеарный, ревматоидный фактор) и специфических (к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса) антител и др.Исследование синовиальной жидкости: обнаруживают высокий цитоз (до 15-20×104/мл) с преобладанием нейтрофилов. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся.Рентгенологическое исследование:

— для ПА характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов; эрозии, возникнув по краям сустава, в дальнейшем распространяются в его центр;

— анкилозирование в нескольких суставах одного и того же пальца («осевое поражение»); наличие пролиферативных изменений в виде костных разрастаний вокруг эрозий костей у основания и верхушек фаланг, а также в области прикрепления к костям связок, сухожилий и капсул суставов (периостит);

— вертебральные и паравертебральные несимметричные, грубые оссификаты, создающие симптом «ручки кувшина»; анкилозы межпозвонковых суставов.

Лечение

ВНИМАНИЕЦелями терапии ПА являются: — подавление воспалительного процесса в суставах, — достижение и поддержание ремиссии, — предотвращение возникновения деструктивных изменений в суставах.

Начинают лечение с назначения НПВС в высоких дозах в течение длительного времени (2-6 мес., а при сохраняющемся болевом синдроме в течение многих месяцев). Используют те средства, которые обладают высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами. Этим требованиям отвечают препараты — производные арилуксусной кислоты (вольтарен, диклофенак натрия, ортофен и др.), назначаемые по 150-200 мг/сут., ациклофенак (аэртал) — 200 мг/сут., производные оксикамов — пироксикам в дозе 20-40 мг/сут., мелоксикам (мовалис) в дозе 15 мг/сут., целебрекс по 100 мг 2 раза в день, нимесулид — 200 мг/сут.

Среди перечисленных средств наименьшая выраженность побочных эффектов характерна для мелоксикама и целебрекса, что обусловлено особенностью механизма их действия на медиаторы воспаления (селективное подавление активности фермента циклооксигеназы-2).

СПРАВКАНазначение НПВС при ПА требует осторожности, т. к. эти средства входят в ряд медикаментов, способных провоцировать обострение псориаза.

Обязательным компонентом противовоспалительного лечения ПА является местная терапия в виде внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов. Инъекции проводятся поочередно в пораженные суставы до исчезновения признаков артрита. В один и тот же сустав в течение года допускается не более 3 инъекций. Для проведения местного лечения предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (дипроспан, депомедрол). Доза вводимого препарата зависит от величины сустава (крупный — 1 мл, средний — 0, 5 мл, мелкий — 0, 25 мл). Медленное всасывание введенных внутрисуставно глюкокортикостероидов не только обеспечивает выраженное местное противовоспалительное действие, но также оказывает и резорбтивный эффект, уменьшает симптомы воспаления в других суставах. В некоторых случаях местная глюкокортикостероидная терапия позволяет добиться ремиссии ПА.

В комплексное лечение ПА входят базисные средства, обладающие способностью медленно накапливаться в организме, подавляя иммунный компонент воспаления. К таким базисным средствам относят те же, что и для лечения ревматоидного артрита (препараты золота, салазопроизводные и цитостатики).

В последние десятилетия для лечения ПА используются салазопроизводные препараты (сульфасалазин и салазопиридазин). Начинают лечение с 0, 5 г/сут. в течение недели, а затем дозу повышают по 0, 5 г/сут. каждую неделю до терапевтической, составляющей 2-3 г/сут. В этой дозе препарат принимают до достижения клинико-лабораторной ремиссии, затем ее постепенно уменьшают до поддерживающей (0, 5-1, 0 г/сут.). При достаточной эффективности терапии и хорошей переносимости препарата лечение продолжают годами.

Препараты золота (тауредон) вводят в/м один раз в неделю. Первые 2 нед. вводят по 10 мг/нед. для оценки переносимости препарата. Далее в течение 2 нед. вводят по 20 мг/нед. При хорошей переносимости лечение продолжают по 50 мг/нед. до достижения клинико-лабораторной ремиссии, которая наступает, как правило, не ранее чем через 7-10 мес. от начала терапии. В последующем дозу препарата постепенно уменьшают путем увеличения интервалов между инъекциями (один раз в 2 нед., один раз в 4 нед.). Суммарная доза тауредона — 2-3 г.

Дальнейшее лечение можно продолжать таблетированными препаратами золота (ауранофин по 3 мг 2-3 раза в день). Однако пероральные препараты золота менее эффективны, чем парентеральные. Криотерапия должна продолжаться без перерыва в течение многих лет при условии ее эффективности и хорошей переносимости.

Среди цитостатических средств препаратом выбора до настоящего времени остается метотрексат, т. к. он оказывает благоприятное влияние на суставной и кожный компонент заболевания. Метотрексат назначают в дозе от 7, 5 до 15 мг в неделю в три приема с интервалом 12 ч. Терапия метотрексатом может продолжаться в течение двух лет. Более длительное его использование возможно после исключения признаков фиброза легких или гепатита.

Ситуационные задачи по терапии: псориатический артрит

Анамнез

Указанные симптомы беспокоят в течение 1 мес. В это же время появились нелокализованные умеренные боли в животе, уменьшающиеся после отхождения газов, часто беспокоили вздутие живота, стул неоформленный, 1-2 раза в день. Иногда пациент замечал капли алой крови на туалетной бумаге после дефекации. Потерял ли в весе за это время, сказать не может.

Также при расспросе выяснено, что в течение последних двух лет было несколько эпизодов артрита правого голеностопного сустава и болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, эпизоды сопровождались лихорадкой. Пациенту дважды выполняли пункцию сустава, определяли маркеры иммуновоспалительных заболеваний — диагностирован серонегативный спондилоартрит. Других тяжелых заболеваний, травм, операций, гемотрансфузий не было, хронические заболевания, помимо спондилоартрита, отрицает. Не курит, алкоголь употребляет редко. Семейный анамнез отягощен по ОНМК (у отца — в 45 лет, у деда по отцовской линии). Аллергоанамнез не отягощен.

Объективное обследование

Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36, 7 °С, телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек; высыпаний, отеков не отмечается, видимых изменений суставов на момент осмотра нет, движения безболезненные, в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС — 96 в мин, АД — 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот не увеличен, симметричен, участвует в дыхании, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии, по правому флангу и в правом подреберье. В эпигастральной области пальпируется уплотнение размером около 15×10 см без четких границ. Отмечается слабоположительный симптом Ортнера, другие желчепузырные симптомы отрицательны, пальпация в зоне Шоффара и в реберно-позвоночных углах безболезненная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень — по краю реберной дуги, пальпация в правом подреберье болезненна. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул был накануне утром, не оформлен, обычно окрашен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В клиническом анализе крови: лейкоциты — 10×109/л, гемоглобин — 71 г/л, СОЭ — 82 мм/ч.

УЗИ органов брюшной полости: расширенные петли кишечника с гиперэхогенным содержимым в печеночном углу, стенки восходящего отдела ободочной кишки утолщены до 7 мм, местами сниженной эхогенности, свободной жидкости и увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве не определяется.

Колоноскопия: на расстоянии 50 см от наружного анального сфинктера в поперечно-ободочной кишке визуализируется конгломерат полипов, практически полностью сужающих просвет кишки до 4 мм, непроходим для эндоскопа 12 мм; полипы в диаметре 2-20 мм, большей частью нежно-розовые, отдельные — гиперемированы.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План дополнительного обследования.

3. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.

Ответы на задачу будут опубликованы в следующем номере.

Письма с решениями высылайте не позднее 1 июля 2015 года.

129164, г. Москва, а/я 9, редакция журнала «Справочник фельдшера и акушерки».
e-mail: sfa@mcfr.ru

Читателям, приславшим наибольшее количество правильных ответов, по результатам года будут высланы в подарок медицинский халат и книга: А. Л. Вёрткин, К. А. Свешников, Д. Б. Якушев «Скорая и неотложная медицинская помощь: практическое руководство». М., 2014.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль