Здравоохранение

Оказание помощи пострадавшим при политравме

  • 2 июля 2016
  • 122

Политравма — одновременные повреждения двух и более областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым и несет угрозу жизни и здоровью пострадавшего.

В остром периоде политравмы на первый план выходят нарушения жизненно-важных функций, угрожающие жизни пострадавшего: шок, кровопотеря, дыхательная недостаточность, повреждения внутренних органов.

Ситуации, при которых всегда должна предполагаться политравма (Мюллер З., 2005) следующие:

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

ОШИБКИ Ошибкой фельдшера скорой помощи является постановка диагноза «политравма» пострадавшим, имеющим только легкие повреждения, например, сотрясение головного мозга + резаная рана предплечья.

смерть пассажиров или водителя транспортного средства в результате ДТП; если пострадавшего выбросило из автомобиля в момент ДТП; если деформация транспортного средства превышает 50 см; сдавление пострадавшего; ДТП на высокой (более 60 км/ч) скорости; наезд на пешехода или велосипедиста; падение с высоты более 3 м; взрывная травма; завал тяжелыми сыпучими материалами.

Политравма не является определенным видом травмы. Она включает в себя множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, но только в том случае, если одно из повреждений оказывается тяжелым! В связи с этим необходимо знать классификацию механической травмы.

Классификация травматических повреждений

В 1970 г. профессор А. В. Каплан систематизировал терминологию механических повреждений. Он выделил три основных термина — травма «изолированная», «множественная» и «сочетанная», а также конкретизировал их содержание. Представленная ниже классификация механической травмы А. В. Каплана, В. Ф. Пожарского и др. одобрена III Всесоюзным съездом травматологов-ортопедов в 1975 г.:

изолированная травма — возникновение одного травматического очага в одной анатомической области (например, разрыв печени, перелом одной кости на нескольких уровнях); множественная травма — наличие двух и более однотипных травматических очагов в одной анатомической области (например, множественные переломы конечностей, таза, позвоночника; разрывы печени и селезенки); сочетанная травма — повреждения двух и более систем или полостей (например, закрытая травма живота и перелом костей таза, перелом бедренной кости и ушиб головного мозга) одним видом энергии (например, механической); комбинированная травма — результат воздействия двух и более поражающих факторов (механический, термический, радиационный; например, перелом костей и термический ожог любой области тела). СПРАВКА Впервые термин «множественные раны» употребил советский хирург Н. Н. Еланский в своей книге « Военно-полевая хирургия» (1942). В 1952 г. В. В. Гориневская, говоря о травмах военного времени, использовала термин «множественные ранения», отмечая частоту таких повреждений.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Диагностика и организация помощи пострадавшим с политравмой

Политравма — это в первую очередь понятие организационное, которым обозначают группы пострадавших, нуждающихся в экстренной интенсивной специализированной и многопрофильной медицинской помощи в травмоцентрах. Диагноз «политравма» для фельдшера скорой помощи и медицинских работников приемного отделения подобен диагнозу «шок» — это сигнал опасности, указывающий на тяжесть и сложность травмы, толчок к началу немедленных диагностических и лечебных мероприятий.

При политравме с ее бесконечным числом вариантов локализаций повреждений и взаимовлияющих клинических факторов возникают большие трудности в плане диагностики и лечения. Поэтому в рамках статьи мы остановимся лишь на важнейших лечебно-тактических мероприятиях, которые выполнимы на этапе скорой помощи.

В первые минуты фельдшеру скорой помощи необходимо (и достаточно!) оценить тяжесть состояния пострадавшего, выявить доминирующее(!) повреждение и его жизнеугрожающие последствия, а также вероятность опасных для жизни повреждений головного мозга, органов грудной клетки, живота, таза, сосудов, спинного мозга и нервов.

ОШИБКИ Детальный осмотр пострадавшего в целях выявления всех повреждений и формулировки развернутого диагноза на догоспитальном этапе. Детализация характера повреждений должна осуществляться в стационаре!

Особенностью диагностики при политравме на этапе скорой помощи является соблюдение простого принципа: повреждение не диагностируется, а исключается в процессе осмотра пострадавшего.

В отечественной медицине прочно укоренилась градация оценок тяжести состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Несмотря на очевидную субъективность такой оценки, отказаться от этих градаций в настоящее время невозможно.

Однако более правильно оценивать тяжесть политравмы по совокупности тяжести состояния пострадавшего и тяжести повреждения, поэтому в научных и практических целях, в т. ч. на догоспитальном этапе, для определения прогноза и степени операционного риска при политравме используется балльная оценка.

Выявленные нарушения будут определять формулировку диагноза, первоочередной объем и тактику экстренной медицинской помощи.

Алгоритм неотложной помощи

1. Выполнение жизненно-важных лечебных мероприятий:

восстановление проходимости верхних дыхательных путей: эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, введение воздуховодов (трубка Combitube или ларингеальная маска); устранение гипоксии: при сатурации менее 90% — оксигенотерапия, при угрозе остановки дыхания или сатурации менее 70% — вспомогательная вентиляция легких; при апноэ — искусственная вентиляция легких; надежная остановка наружного кровотечения (доступным способом).

На проведение этих мероприятий должно быть затрачено не более 3-4 мин! Их проводят одновременно с диагностическими.

2. Правильная укладка пострадавшего на носилки, вакуумный иммобилизационный матрас или спинальный щит в зависимости от особенностей повреждения скелета.

Наибольшие трудности возникают, если политравма получена в результате ДТП, а пострадавший находится в состоянии комы и/или зажат деформированным кузовом автомобиля. Таким пострадавшим еще до извлечения из салона автомобиля необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и зафиксировать шейный отдел позвоночника шиной-воротником (воротник Шанца).

3. Адекватное обезболивание в целях прерывания болевой импульсации. Обезболивания при политравме на этапе скорой помощи можно достичь одним из следующих способов:

фентанил 0, 005% — 2-4 мл в/в сочетании с ингаляцией закиси азота (соотношение кислорода и закиси азота 1: 1); морфин 1% по 0, 3-0, 5 мл в/в медленно до общей дозы 1 мл с последующим введением диазепама (сибазон) 0, 5% по 0, 5-1, 0 мл в/в медленно до общей дозы 2 мл; пропофол (диприван) в/в по схеме (пропофол является средством для в/в наркоза, применяется в работе реанимационных бригад скорой помощи, не входит в состав укладок общепрофильных бригад). ВНИМАНИЕ При применении наркотических анальгетиков (в первую очередь морфина) у пострадавших с политравмой необходимо помнить следующее:— 40% таких пострадавших имеют ЧМТ;— угнетение дыхание у пострадавших с ЧМТ при введении морфина возникает в 10 раз чаще, чем без ЧМТ;— сужение зрачков («точечные зрачки») после введения морфина затрудняет последующее неврологическое исследование в стационаре.

4. Инфузионная противошоковая терапия. Наиболее простым и эффективным методом экстренной коррекции гемодинамики при шоках различной этиологии (травматическом, ожоговом, геморрагическом), особенно при большом количестве пострадавших, является метод «малообъемной инфузии». Для его проведения используют препараты гемостабил (7, 5% р-р натрия хлорида в сочетании с декстраном-40) или гиперХАЕС (7, 5% р-р натрия хлорида в сочетании с гидроксиэтилкрахмалом). Указанные препараты в объеме 250-500 мл вводят в/в струйно (за 2-5 мин). Метод «малообъемной инфузии» обеспечивает немедленный и выраженный эффект (увеличение объема циркулирующей крови на 700-1000 мл), продолжительностью до 2 ч, без риска передозировки жидкости, что особенно важно при наличии у пострадавшего ЧМТ.

5. Надежная транспортная иммобилизация мест переломов трубчатых костей, костей таза, позвоночника доступными способами (лестничные шины, шины Дитерихса, пневматические шины, вакуумные шины, шина-воротник и др.).

В последние годы наметился прорыв в организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой: произошел отказ от концепции травматического шока и переход к концепции полиорганной недостаточности при политравме. В связи с этим в России создана система травматологических центров в целях максимального приближения специализированной медицинской помощи таким пострадавшим.

ВНИМАНИЕПри проведении инфузионной терапии в случае политравмы необходимо помнить:— если имеются или предполагаются трудности обеспечения в/в пути введения ЛС, необходимо (при наличии возможности) в первую очередь обеспечить внутрикостный путь;— внутрикостный путь введения оптимален при массовом поступлении больных и пострадавших в случаях катастроф, терактов и других чрезвычайных ситуаций.

Таким образом, задачей фельдшера скорой помощи является выполнение жизненно-важных лечебных мероприятий на месте происшествия и максимально быстрая доставка пострадавшего в травматологический центр, где ему будет оказана необходимая квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Во всех случаях необходимо заранее сообщить в приемное отделение стационара о транспортировке пострадавшего с политравмой!

Прогноз

Наиболее неблагоприятное влияние на исход политравмы у больного в первые трое суток после травмы оказывают:

тяжелые ушибы головного мозга; множественные переломы ребер, ушибы и разрывы легких; разрывы печени, селезенки, полых органов брюшной полости; множественные переломы костей таза.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.