Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и маршрутизация пациентов

145

В Российской Федерации существует и активно функционирует развитая государственная система онкологической помощи населению, 70-летие которой отмечалось 30 апреля 2015 г. Онкологическая служба — это совокупность специализированных онкологических учреждений и структур общей лечебной сети, оказывающих помощь больным со злокачественными новообразованиями (ЗНО).

Основная особенность становления и развития онкослужбы в России — ее профилактическая направленность. Основоположник русской онкологии проф. Н. Н. Петров в 1921 г. впервые поднял вопрос об организации противораковой борьбы по диспансерному принципу, ставшему определяющим в организации системы онкологической помощи1. Профилактика ЗНО остается актуальной и в настоящее время, поскольку представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака.

Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации „Развитие здравоохранения“», в частности подпрограммой 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» регламентируется оптимизация профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи. Министр здравоохранения РФ В. И. Скворцова в выступлении на итоговой коллегии Минздрава России, состоявшейся 24 апреля 2014 г., подчеркнула, что именно на первичное звено возложена необходимость активного диагностического скрининга, направленного на выявление онкологических заболеваний на самых ранних стадиях, поддающихся эффективному лечению.

Недостаточные профилактическая ориентация и онкологическая грамотность специалистов первичного звена являются причинами существенной доли запущенных случаев онкозаболеваний среди всех впервые выявленных онкологических больных. Удельный вес больных с запущенным опухолевым процессом (IV стадия) от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в 2013 г. составил 21, 1%. При ведущих нозологических формах визуальной локализации, таких как рак молочной железы, рак шейки матки, меланома кожи, запущенность ( III-IV стадия) составила 31, 9%, 36, 5%, 23, 8% соответственно2 (таблица).

Показатели диагностики злокачественных новообразований визуальных локализаций в России в 2013 г. (%)
Показатель Все ЗНО Губа Полость рта Прямая кишка Меланома кожи Молочная железа Шейка матки Щитовидная железа
I стадия 25, 6 52, 6 10, 5 9, 3 29, 9 21, 4 30, 4 52, 8
II стадия 25, 2 32, 9 25, 9 38, 8 43, 2 45, 3 30, 8 21, 1
III стадия 21, 2 10, 1 33, 2 25, 1 15, 0 23, 2 27, 0 16, 4
IV стадия 21, 1 3, 5 28, 4 23, 7 8, 8 8, 7 9, 5 8, 2
Стадия не установлена 6, 8 0, 9 2, 0 3, 0 3, 0 1, 4 2, 3 1, 5
Активное выявление 17, 3 31, 2 14, 5 11, 7 19, 1 30, 1 32, 2 21, 5
Одногодичная летальность 25, 3 4, 9 34, 9 25, 7 12, 3 7, 4 16, 5 4, 7
Морфологическая верификация диагноза 87, 7 98, 3 96, 5 93, 1 98, 3 96, 5 97, 7 97, 9

Онкологическая настороженность

Онкологическая настороженность медицинских работников первичной медико-санитарной помощи является основой раннего выявления ЗНО. Медработник, оказывающий первичную доврачебную (фельдшер, акушер и другие медработники со средним медицинским образованием) или врачебную медико-санитарную помощь ( врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач-педиатр, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)), в т. ч. и специализированную ( врач-специалист — хирург, акушер-гинеколог и др.), должен постоянно проявлять онкологическую настороженность.

К СВЕДЕНИЮВ 1948 г. профессор А. И. Савицкий разработал и применил принцип онкологической настороженности, который изначально включал в себя три пункта:— подозрение на наличие рака;— тщательный сбор анамнеза (данных о болезни);— использование обязательных методов исследования.Позже онкологическую настороженность стали понимать намного шире.

Понятие «онкологическая настороженность» включает необходимость всегда помнить о первых признаках онкологического заболевания и при подозрении или их выявлении выполнять соответствующие исследования. Принципы ее сводятся к следующему:

знание симптомов ранних форм ЗНО;знание маршрутизации онкологического больного, что обеспечивает своевременное направление больного или пациента с подозрением на опухоль к врачу-онкологу с учетом принципов организации онкологической помощи;тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, прежде всего при подозрении на наличие злокачественной опухоли;при атипичном или осложненном течении заболевания установка на возможность проявления злокачественной опухоли;лечение предраковых заболеваний3.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Маршрутизация

Важным условием, в значительной мере обеспечивающим качество медицинской помощи, является знание медицинским работником маршрутизации пациента, т. е., во-первых, этапности ее оказания и, во-вторых, преемственности между разными этапами. Маршрутизация представляет собой организационную технологию, задачей которой является внедрение в повседневную работу медицинской организации порядка оказания медицинской помощи по различным профилям. В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи». Порядки предусматривают маршрутизацию пациентов, организацию работы сети учреждений здравоохранения, лицензированных на оказание специализированной онкологической помощи, техническую оснащенность и обеспеченность медицинскими кадрами.

СПРАВКАПорядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Онкология» утвержден приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н (зарегистрирован Минюстом России 17.04.2013), по профилю «Детская онкология» — приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 560н (зарегистрирован Минюстом России 22.03.2013 г.).

Наиболее эффективной моделью организации медицинской помощи в регионах Российской Федерации стала трехуровневая система маршрутизации, позволившая повысить доступность медико-санитарной помощи, максимально использовать имеющуюся инфраструктуру государственных медицинских организаций, их кадровый потенциал.

I уровень включает первичную диагностику ЗНО и выявление пациентов с подозрением на ЗНО в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Врачи первичного контакта при оказании медицинской помощи заболевшим или при диспансерном наблюдении за состоянием здоровья больных, страдающих хроническими заболеваниями, медицинские работники смотровых кабинетов, отделений профилактики поликлиник при проведении профилактических или периодических медицинских осмотров и диспансеризации населения, проявляя онкологическую настороженность, должны активно выявлять онкологические и предраковые заболевания, формировать группы лиц с повышенным онкологическим риском, пропагандировать необходимость участия населения в профилактических мероприятиях.

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники направляют больного на консультацию в первичный онкологический кабинет (отделение) медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Информация о впервые выявленном больном с ЗНО (учетная форма № 90/У «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования») направляется врачом-специалистом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в организационно-методический отдел онкологического диспансера по месту постоянного жительства больного для постановки его на учет в трехдневный срок с момента заполнения.

II уровень маршрутизации — первичный онкологический кабинет (отделение).

Онкологические кабинеты — первичное звено в системе онкологической помощи. Кабинет создается на базе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, для предоставления первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

Основными задачами, которые решает врач первичного онкологического кабинета являются:

направление больного в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза и оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи;учет больных ЗНО, проживающих на территории деятельности кабинета;оказание консультативной и диагностической помощи больным с ЗНО и с подозрением на них (при технической возможности);лекарственное лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при ЗНО;диспансерное наблюдение за больными с ЗНО и некоторыми формами предопухолевых заболеваний;консультации и патронаж на дому больных с ЗНО (по показаниям);контроль за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказов в госпитализации;анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поликлинических учреждений;методическая помощь врачам общей сети по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, санитарно-просветительной работы среди населения.

III уровень маршрутизации — медицинская организация, имеющая лицензию на оказание специализированной онкологической помощи, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов. Преимущественно это краевые, республиканские, областные онкологические диспансеры.

В онкологическом диспансере специализированная, в т. ч. высокотехнологичная, медицинская помощь, оказывается врачами-онкологами (специалистами по хирургическому и лекарственному методам лечения) и врачами-радиотерапевтами стационарно и в условиях дневного стационара. Помощь включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний с использованием специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Тактика медобследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей.

Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному динамическому наблюдению в первичном онкологическом кабинете (отделении) медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются: в течение первого года — 1 раз в 3 мес., в течение второго года — 1 раз в 6 мес., в дальнейшем — 1 раз в год.

Работа смотрового кабинета

В профилактических мероприятиях, направленных на раннюю диагностику ЗНО и снижение показателей запущенности, значительная роль отводится работе смотрового кабинета.

Смотровой кабинет организуется в амбулаторно-поликлиническом учреждении как самостоятельное или структурное подразделение данного учреждения и работает в режиме учреждения. Основная задача работы смотровых кабинетов — проведение профилактического осмотра населения и активное выявление фоновых и предопухолевых заболеваний, злокачеств-енных опухолей, в первую очередь визуальных локализаций: губ, языка, десен, рта, слюнных желез, небных миндалин, ротоглотки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала, кожи и меланомы кожи, молочных желез, вульвы, влагалища, шейки матки, полового члена, яичек, кожи мошонки, щитовидной железы.

Результаты работы смотровых кабинетов в 2013 г. представлены на рис. 1.

Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и маршрутизация пациентовРис. 1. Данные о выявлении онкозаболеваний в смотровых кабинетах медорганизаций первичной медико-санитарной помощи4

Методика обследования в смотровом кабинете

СПРАВКАСмотровые женские кабинеты начали создаваться в РСФСР с начала 1960-х гг. Впервые об организации смотровых кабинетов в целях повышения качества профилактических осмотров упоминается в информационно-методическом письме Минздрава СССР от 12.08.59 «Об организации и работе смотровых кабинетов в поликлиниках и амбулаториях». К 1980 г. в стране функционировало 4 тыс. смотровых кабинетов и ежегодно обследовалось около 16 млн женщин, благодаря чему удельный вес активно выявленных больных раком шейки матки среди всех зарегистрированных больных достигал 40% [60 лет онкологической службе России / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2009].

В смотровых кабинетах подлежат обследованию в обязательном порядке кожные покровы, органы ротовой полости, периферические лимфатические узлы, щитовидная железа, молочные железы, половые органы, прямая кишка.

Перед началом осмотра медработник проводит краткий доврачебный опрос, обращая внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита, наличие болевых ощущений в животе или поясничной области, изменение цвета или появление примесей крови в выделениях.

При жалобах на осиплость голоса и кашель, которые не очень беспокоят пациента, можно заподозрить рак гортани или легкого, а при любых затруднениях проглатывания твердой пищи — опухоль пищевода или кардиального отдела желудка.

Медработник обязательно должен выяснить, нет ли у пациента «ранок» во рту, увеличивающихся родимых пятен или родинок, изъязвлений кожи, выделений из сосков. При опросе женщин нужно обращать внимание на нарушение менструального цикла, наличие болей и атипичных кровяных выделений в межменструальном периоде и в менопаузе. У мужчин выясняют, нет ли затруднений при мочеиспускании и его частоту в ночное время. Отмечают также наличие запоров (и их чередование с поносами), слизи и кровяных выделений из прямой кишки, увеличение живота, уменьшение количества мочи.

Результаты опроса заносят в анамнестическую карту посетителя смотрового кабинета.

Осмотр полости рта

ВНИМАНИЕЦель осмотра полости рта — обнаружение лейкоплакий, трещин, изъязвлений слизистой.

Обследование начинают с ротовой полости. С помощью одноразового шпателя осматривают слизистую губ, щек, десен, языка. Для осмотра языка его кончик берут марлевой салфеткой и подтягивают наружу. Цель осмотра — обнаружение лейкоплакий, трещин, изъязвлений слизистой.

Лейкоплакии выглядят как белые шероховатые налеты или плотные белые бляшки, возвышающиеся над поверхностью гладкой, розовой слизистой. Чаще они располагаются на слизистой оболочке щек. Трещины и изъязвления встречаются на боковых поверхностях языка, на красной кайме нижней губы ближе к углу рта, а также на тех участках слизистой полости рта, которые постоянно травмируются острыми краями обломанных зубов и плохо подобранными протезами. Легкая ранимость и кровоточивость этих участков подозрительна по наличию предопухолевых заболеваний.

Соскоб на цитологическое исследование с язвенной поверхности слизистой оболочки рта, кожи, нижней и верхней губы осуществляют тупым скальпелем. Полученный материал наносят тонким слоем на обезжиренное предметное стекло. При наличии на язве гнойно-некротического налета его необходимо удалить сухим ватно-марлевым тампоном. Мазки подсушивают на воздухе.

Осмотр кожных покровов

Последовательно осматривают кожу лица, головы, шеи, туловища и конечностей в целях выявления пигментных бородавчатых и узелковых образований, изъязвлений. Следует обращать внимание на наличие длительно существующих гиперемированных участков кожи с шероховатой поверхностью и наклонностью к изъязвлению, особенно тех, которые часто подвергаются воздействию раздражающих факторов (трение краев одежды, воздействие солнечных лучей, химических веществ и т. д.). С течением времени на этих местах могут возникнуть узелковые и бородавчатые образования. Наиболее частой локализацией рака и предрака является кожа лица.

Большую опасность в плане образования злокачественной пигментной опухоли кожи — меланомы — представляют темные и синюшно-багровые пятна и узелковые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей.

Поскольку связь меланомы с родинками и пигментными невусами довольно высока, при сборе анамнеза и осмотре медицинские работники должны обращать внимание на следующие начальные симптомы их активизации:

быстрый рост невуса, размер которого оставался постоянным или увеличивался медленно;уплотнение невуса;асимметричное увеличение одного из участков невуса;изменение пигментации (усиление или уменьшение);появление красноты в виде венчика вокруг невуса;выпадение волос с его поверхности;появление ощущения наличия невуса (возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания);появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

Перечисленные признаки представляются весьма важными для ранней диагностики меланомы кожи. Заболевание при малигнизации невуса протекает следующим образом. Родимое пятно после предшествующей травмы или без видимых причин начинает увеличиваться, изменять окраску и превращается в экзофитную опухоль, которая иногда возникает эксцентрично на одном из участков пигментного образования.

С пигментных опухолей материал получают только методом отпечатков путем прикладывания чистого обезжиренного стекла к изъязвившейся или мацерированной поверхности.

Пальпация лимфатических узлов

Последовательно пальпируют периферические лимфатические узлы: шейные, надключичные, подмышечные и паховые. Пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов осуществляется в положении пациента «стоя» или «сидя». Медицинский работник становится позади обследуемого. Пальпацию проводят двумя руками, при этом четырьмя пальцами каждой руки исследуют шейную и надключичную области, а большие пальцы рук располагают на боковых поверхностях шеи. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится отдельно с каждой стороны. При этом медицинский работник стоит спереди от пациента, положив его руку на свое плечо со стороны осмотра. Паховые лимфатические узлы пальпируются в положении пациента «лежа на кушетке».

В норме могут определяться мелкие лимфатические узлы эластической консистенции. Лимфатические узлы являются барьером на пути распространения злокачественного процесса. В них в первую очередь могут быть выявлены метастазы опухолей различных локализаций. Пораженные метастазами лимфатические узлы представляют собой плотные, часто неподвижные образования различной величины. В ряде случаев увеличение лимфатических узлов может быть проявлением лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) — или лейкозов — системных заболеваний, поражающих весь лимфатический аппарат организма.

Пальпация щитовидной железы

Пальпацию щитовидной железы можно проводить стоя спереди или сзади от обследуемого. При положении «сзади от пациента» пальпация осуществляется четырьмя пальцами обеих рук, при этом большие пальцы располагаются на боковых поверхностях шеи. Во время пальпации обследуемому предлагают сделать глотательное движение. При этом четко выявляются размеры и консистенция щитовидной железы. Пальпация также позволяет определить температуру кожи над железой, наличие узлов, сосудистой пульсации, болезненность.

У здорового человека при поверхностной пальпации щитовидной железы температура кожи над ней не отличается от температуры кожи других участков тела, не определяются пульсация, болезненность. Местное повышение температуры кожи и болезненность отмечаются при остром воспалительном процессе щитовидной железы — тиреоидите, абсцессе. Поверхностная пальпация выявляет крупные узлы, расположенные ближе к поверхности железы (узловой зоб, опухоль, киста). Сосудистая пульсация и дрожание определяются при выраженном диффузном токсическом зобе.

При наличии предопухолевых заболеваний и опухолей отмечаются диффузное или локальное уплотнение, асимметрия железы за счет увеличения одной из ее долей.

Обследование молочных желез

ОШИБКИПроведение пальпации кончиками, а не подушечками пальцев. В первом случае имеющееся образование может оттолкнуться в глубину молочной железы. Из-за этого его не удастся обнаружить.

Обследование включает осмотр и пальпацию. Осмотр проводится на 6-12 день от начала менструации в положении пациентки «поднятые руки положены на затылок». Обращают внимание на величину и форму молочных желез, состояние кожи, сосков, ареол. Каждую железу осматривают отдельно, придав пациентке полубоковое положение и попросив ее поднять руку. Изменения легче выявляются при сравнении одной железы с другой. В норме молочные железы, как правило, имеют одинаковую форму и величину. Соски располагаются на одной линии. Трещины, мокнутия, корочки, втяжение и фиксация соска, кожа, напоминающая лимонную корку, следует рассматривать как признаки злокачественного заболевания.

Пальпацию молочных желез всегда осуществляют в двух положениях обследуемой: стоя и лежа (на спине), с опущенными и поднятыми руками. Ощупывание проводят четырьмя или тремя сомкнутыми пальцами (в зависимости от размера железы) легкими вращательными движениями с небольшим надавливанием. Большой палец в пальпации не участвует. При больших размерах железы ее нужно поддерживать свободной рукой. Ощупывание проводят подушечками пальцев, методичными круговыми проникающими пружинящими движениями (рис. 2).

Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и маршрутизация пациентовРис. 2. Траектория круговых движений при пальпации

Начинать осмотр следует с подмышечной области, далее руку смещают по спирали по направлению к соску. Продолжая осмотр, руку двигают сверху вниз по нескольким вертикалям (рис. 3).

Активное выявление онкологических заболеваний в смотровых кабинетах медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи и маршрутизация пациентовРис. 3. Пальпация молочной железы по нескольким вертикалям

Проводят «плоской» ладонью по молочной железе и ощупывают ее пальцами для выявления уплотнений и узлов в ткани молочной железы. Ощупывать нужно тщательно и последовательно каждый участок молочной железы. Большую отвислую грудь удобнее исследовать в положении лежа, немного повернув пациентку сперва на один, а затем на другой бок. Легко нажимая на сосок, следует выяснить, нет ли из него патологических выделений. При этом обращают внимание на следующие признаки:

имеется ли втяжение или выбухание участка кожи, имеется ли втяжение соска или укорочение радиуса ареолы, имеются ли изменения обычной формы и размера одной из молочных желез, имеются ли желтоватые или кровянистые выделения из соска или патологические изменения на соске (корочки, мокнутие).К СВЕДЕНИЮПри больших размерах молочных желез, в которых трудно пальпаторно обнаружить опухоль, целесообразно направить женщину на маммографию.

В норме молочные железы должны быть мягкими, не содержать уплотнений. Злокачественные опухоли определяются в виде плотных, хорошо отграниченных узлов или уплотнений без четких границ, часто сопровождающихся втяжением соска или фиксацией кожи. При правильной пальпации можно выявить опухоли размером до 1 см.

Методика осмотра грудных желез у мужчин не отличается от таковой у женщин. При осмотре и пальпации обращают внимание на величину и форму сосков, наличие уплотнений в железах, выделений и болевых ощущений. Рак грудной железы у мужчин составляет примерно 1% от всех случаев рака молочной железы у женщин. Основным предрасполагающим фактором развития рака грудной железы у мужчин является гинекомастия — дисгормональное увеличение молочных желез. Центральный симптом рака груди у мужчин — наличие узлового образования в молочной железе. Обычно опухоль располагается под соском, ареолой или недалеко от них. Нередко отмечаются кровянистые выделения из соска, при запущенном раке — изъязвление кожи. При распространении опухоли в подмышечные лимфоузлы выявляют их увеличение и уплотнение.

Материалом для цитологического исследования молочных желез являются выделения из сосков. Для его получения проводят легкий массаж молочной железы с поглаживанием в направлении к соску, а затем — «сцеживание» на предметное стекло. Готовят 4-5 мазков, распределяя выделенную жидкость тонким слоем.

Продолжение следует

1 Труды совещания по борьбе с раковыми заболеваниями при НКЗ / Под ред. Н.Н. Петрова. М., 1926. >>вернуться в статью2 Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. >>вернуться в статью3 Грицман Ю. Я. Диагностические и лечебные ошибки в онкологии. М.: Медицина, 1981; Сторожаков Г.И., Чукаева И.И., Александров А.А. Поликлиническая терапия. М.: ГЭОТАР Медиа, 2011. >>вернуться в статью4 Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. >>вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль