Синдром запора

125

Запоры (obstipationes) —задержка опорожнения кишечника (более 48 ч), а также затрудненное или систематически недостаточное его опорожнение.

Запоры — широко распространенное состояние, особенно у населения развитых экономических стран (по статистическим данным, у 5-10%). Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста и у лиц пожилого и старческого возраста. Запор как симптом встречается у женщин несколько чаще, чем у мужчин. Склонность к запорам может привести к развитию серьезных проктологических заболеваний, поэтому данная проблема имеет большое социальное значение. В связи со значительной распространенностью и выраженным ухудшением качества жизни больных, хронические запоры выделены в самостоятельный синдром, и в настоящее время проблема запоров активно изучается проктологами, гастроэнтерологами и другими специалистами.

Хронический запор — это нарушение функции кишечника различного происхождения, проявляющееся замедленным и затрудненным его опорожнением, увеличением интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной нормой), систематической или интермиттирующей неполной эвакуацией каловых масс, требующей дополнительных усилий (натуживания), с выделением скудного фрагментированного кала твердой консистенции на протяжении более 3 мес.

На частоту хронического запора влияют:

низкая физическая активность (гиподинамия);

особенности пищевого режима и характера питания;образ жизни и социально-экономические условия;возраст и пол, этнические факторы и т. п.

Классификация

Существует много различных классификаций хронического запора.

По течению:

острый запор (временный), продолжительность которого не превышает 3 мес.; связан со следующими факторами: изменение условий быта и характера пищи; эмоциональный стресс, депрессия; беременность; длительный постельный режим; прием различных лекарственных препаратов; применение сульфата бария при рентгенологических исследованиях;хронический запор, длящийся значительно дольше (более 3 мес.); связан с образом жизни; эндокринными и метаболическими нарушениями; неврологическими факторами; психогенными факторами; гастроэнтерологическими заболеваниями; патологией аноректальной зоны.

По происхождению:

первичный хронический запор;вторичный хронический запор;идиопатический хронический запор.

К первичным относят хронический запор, обусловленный врожденными аномалиями или пороками развития толстой кишки, ее фиксации и ротации:

врожденные мегаколон (увеличение толстой кишки) и долихосигма («излишняя кишка»);синдром Пайра, характеризующийся ограниченной проходимостью ободочной кишки на уровне селезеночного угла в связи с ее избыточной длиной и резким перегибом;болезнь Гиршпрунга, обусловленную нарушением иннервации дистальных отделов толстой кишки (аганглиоз);синдром Халайдити, при котором нарушена фиксация ободочной кишки, и она располагается между правым куполом диафрагмы и печенью, затрудняя продвижение каловых масс.

Причинами вторичных (симптоматических)хронических запоров могут стать различные заболевания и повреждения толстой кишки, а также других органов и систем, в т. ч.:

болезни колоректальной зоны (геморрой, анальные трещины, пролапс прямой кишки и др.);системные заболевания (склеродермия и амилоидоз с поражением толстой кишки; холестатические процессы в билиарной системе печени и т. п.);перенесенные кишечные инфекции и инвазии (дизентерия, иерсиниоз, сальмонеллез, синдром Шагаса, при котором нарушается иннервация толстой кишки в связи с инвазией Trypanosoma cruzi и др.);прием некоторых фармакологических средств, угнетающих моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки ( М-холиноблокаторы, опиаты, антидепрессанты и др.).

Идиопатический хронический запор развивается без очевидных причин (идиопатический мегаколон, «инертная толстая кишка», идиопатическая псевдообструкция толстой кишки и др.).

По патогенезу:

органический хронический запор, развитие которого обусловлено наличием органических патологических процессов в толстой кишке, механически препятствующих продвижению каловых масс (опухоли, рубцовые стриктуры, объемные процессы в окружающих ее органах и тканях, вызывающие сдавление толстой кишки извне);функциональные запоры, обусловленные исключительно функциональными расстройствами толстой кишки;запоры сочетанного происхождения.

По преимущественному характеру двигательных нарушений толстой кишки:

гиперкинетический;спастический;гипокинетический;атонический;сочетанный.

По этиологии:

СПРАВКАПищевые волокна — компоненты пищи, не перевариваемые пищеварительными ферментами организма человека, но перерабатываемые полезной микрофлорой кишечника. Употребление в пищу продуктов, богатых пищевыми волокнами, способствует увеличению количества каловых масс и стимулирует деятельность кишечника.В 1970-1980-е гг. в употреблении был термин «балластное вещество», но в связи с осмыслением весомой роли пищевых волокон с точки зрения гигиены питания использование этого термина признано некорректным.Использование пищевых волокон в питании одобрено организациями здравоохранения многих стран, такими как Комиссия по надзору за продовольствием и лекарственными средствами (FDA), Американская ассоциация кардиологов (AHA), Европейская комиссия по функциональным пищевым продуктам (FUFOSE), Министерство здравоохранения Японии. В Российской Федерации вопросами применения пищевых волокон занимается Роспотребнадзор.

1) алиментарный хронический запор обусловлен систематическим нарушением пищевого режима, приемом высококалорийной рафинированной пищи с ограниченным содержанием балластных веществ (пищевых волокон), длительным пребыванием на щадящей диете с дефицитом в пищевом рационе жидких составляющих, вызывающей дегидратацию организма, несбалансированным питанием с недостатком отдельных витаминов и микроэлементов, избытком животных белков и т. д.;

2) механический хронический запор развивается при внутриполостной и внекишечной обструкции толстой кишки (опухолевые процессы, рубцовые стриктуры, спайки; кишечная инвагинация, толстокишечный дивертикулез, лимфогранулематоз и эндометриоз, кисты яичника и аднексит и т. п.);

3) дискинетический хронический запор, в основе которого лежат нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (функциональный запор, синдром раздраженной кишки (СРК), слабость мышц тазового дна, висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие у больных холелитиазом и уролитиазом с коликообразным болевым синдромом, психоэмоциональная лабильность и тревожно-депрессивный синдром, неврогенная анорексия, старческий и привычный хронический запор, обусловленный систематическим условно-рефлекторным подавлением позывов на дефекацию, и др.);

4) метаболический хронический запор наблюдается при некоторых эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз, феохромоцитома) и обменных нарушениях (острая перемежающаяся порфирия, ожирение высоких степеней, гипокалиемия и гиперкальциемия различного генеза);

5) токсический хронический запор связан с хронической профессиональной интоксикацией свинцом, ртутью, таллием, висмутом и др.;

6) медикаментозный хронический запор развивается при приеме фармакологических препаратов, угнетающих двигательную функцию толстой кишки: антацидов, содержащих гидроокись алюминия и карбонат кальция (альмагель, маалокс, ренни), антидепрессантов (амитриптилин, циталопрам и др.), миорелаксантов (баклофен, дилтиазем и др.), наркотических анальгетиков (препараты морфия, трамадол), нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, напроксен и др.), гастропротекторов (сукральфат, де-нол), блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), ингибиторов протонной помпы (омепразол и его аналоги), диуретиков (урегит, фуросемид), блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), некоторых антибиотиков (цефалоспорины), препаратов железа (ферроплекс, ферроградумет и др.);

7) проктогенный хронический запор связан с патологическими процессами в аноректальной зоне (геморрой, анальные трещины, пролапс прямой кишки, ректоцеле, энтероцеле; свищи, абсцессы, парапроктит и др.).

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Факторы риска

Развитие хронического запора могут вызывать различные факторы (рисунок).

Синдром запора

Этиология и патогенез

Основные причины хронических запоров в зависимости от ведущих механизмов нарушений моторики кишечника представлены в табл. 1.

Таблица 1. Причины хронических запоров (Ротберг Г.Е., Струтынский А.В., 2007)

Механизмы запоров Причины запоров и факторы риска
Алиментарные запоры Уменьшение потребления пищи (голодание)
Снижение в рационе пищевых волокон
Уменьшение потребления жидкости (сухоядение)
Особенности качественного состава пищи: хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчености, консервированные продукты, каши из манной крупы, риса, макаронные изделия и т. п.
Механический генез запоров Сужение просвета кишки: опухоль, каловые камни, полипы, стриктуры кишки, инвагинация и пр.
Сдавление кишки снаружи: опухоль органов брюшной полости, инфильтраты, абсцессы, спайки, парапроктит и др.
Дивертикулиты толстой кишки
Дискинетические расстройства моторики ободочной кишки (медленно-транзитный запор) Гипокинетические расстройства моторики (инертная толстая кишка)
Пожилой и старческий возраст больных
Воспалительные заболевания кишечника (колиты)
Заболевания нервной системы и миопатии: инсульты, энцефалопатии, поражения спинного мозга, полинейропатии, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, системная склеродермия, амилоидоз, полимиозит/дерматомиозит, миотическая дистрофия, миопатии и др.
Метаболические и эндокринные расстройства: сахарный диабет, гипотиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, системная склеродермия, полинейропатия, поражение спинного мозга, сосудистые заболевания
Длительный прием лекарственных средств: опиатов, препаратов железа, кальция, висмута, антихолинергических средств, ингибиторов протонной помпы, алюминийсодержащих антацидов, трициклических антидепрессантов, противопаркинсонических и противосудорожных препаратов, ганглиоблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, бария сульфата, тяжелых металлов (мышьяк, ртуть, свинец и др.)
Длительное систематическое применение слабительных средств или очистительных клизм
Идиопатический медленно-транзитный запор у молодых женщин
Психические заболевания, невротические расстройства
Гиперкинетические расстройства моторики ободочной кишки
Синдром раздраженного кишечника
Воспалительные заболевания кишечника (колиты)
Дивертикулит толстой кишки и др.
Другие заболевания органов брюшной полости (висцеровисцеральные рефлексы), язвенная болезнь, гастродуоденит, холецистит, желчнокаменная болезнь, спайки в брюшной полости, заболевания органов малого таза и др.
Дискинетические нарушения моторной функции прямой кишки и аноректальной области, обструкция выхода Гипотонические расстройства прямой кишки или мышцы тазового дна (инертная прямая кишка и мегаректум)
Нарушения дефекационного рефлекса
Повреждения и заболевания спинного мозга, периферических нервов, диабетическая нейропатия, полирадикулонейропатия и др.
Повреждения наружного анального сфинктера
Болезнь Гиршпрунга
Диссинергия тазового дна (вариант)
Миастения
Гипертонус и невозможность адекватного мышечного расслабления прямой кишки и анального сфинктера
Геморрой, трещины заднего прохода, солитарная язва прямой кишки (рефлекторный спазм)
Диссинергия тазового дна (вариант)
Коническая тестинальная псевдообструкция Причины неизвестны

В основе патогенеза хронического запора лежат расстройства процессов формирования и продвижения (транспорта) каловых масс по толстой кишке и нарушения акта дефекации. В развитии хронического запора выделяют несколько основных факторов:

уменьшение объема и чрезмерное уплотнение каловых масс за счет избыточного всасывания воды в связи с их замедленным транзитом по толстой кишке;расстройства акта дефекации, затрудняющие эвакуацию фекалий из прямой кишки;повышенная внекишечная потеря жидкости и дегидратация организма (асцит, периферические отеки, полиурия и т. п.);уменьшение объема принимаемой пищи в связи с приемом рафинированных продуктов и дефицит балластных веществ;механическое нарушение кишечной проходимости (опухолевые процессы, спайки, рубцовые стриктуры, кишечная инвагинация, толстокишечный дивертикулит и др.);органическое поражение аноректальной зоны (геморрой, анальные трещины, парапроктит, ректоцеле, пролапс, аганглиоз дистальных отделов прямой кишки и др.).

Среди патологических механизмов следует в первую очередь отметить то, что хронический запор может возникнуть в результате воздействия большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе — нарушение моторной активности толстой кишки — дискинезию. В целом при дискинезии толстой кишки нарушается нормальное соотношение между пропульсивной и антиперистальтической моторной активностью. Антиперистальтика усиливается, а зона действия ретроградных волн заметно увеличивается по протяженности кишки, активизируются сегментирующие сокращения, возникает переуплотнение каловых масс, его фрагментация.

Хронический запор на фоне гипертонуса кишечной стенки часто наблюдается у молодых лиц и пациентов среднего возраста при СРК с явлениями запора.

Снижение двигательной активности толстой кишки может наблюдаться у молодых людей при беспокойном образе жизни и привычном подавлении безусловных рефлексов на опорожнение (привычный запор); во время беременности; у пожилых людей; при общей гиподинамии; гипотиреозе; гиперпаратиреозе; гиперкальциемии любого генеза; у больных сахарным диабетом; коллагенозах; при нарушении кровообращения в регионе толстой кишки (застойные явления на фоне сердечной недостаточности, портальной гипертензии). Нередко по гипотоническому типу протекают запоры при приеме лекарственных препаратов (опиоиды, неселективные спазмолитики, антагонисты кальция, вяжущие препараты, сорбенты, антациды и др.); при отравлениях свинцом, ртутью, таллием; на фоне патологии центральной (детский церебральный паралич, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера) и периферической нервной системы (болезнь Гиршпрунга).

Данные виды дискинезии кишки при их длительном течении могут приводить к расширению толстой кишки, дилатации, копростазу, вплоть до развития синдрома «псевдообструкции» (запущенные запоры).

Диагностика

Основные виды исследований для диагностики запоров представлены в табл. 2.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика гиперкинетических и гипокинетических запоров

Результаты исследования Гиперкинетические запоры Гипокинетические запоры
Особенности кала Кал фрагментирован, в виде овечьего, иногда лентовидный, шнурообразный Кал может быть объемный
Результаты пальпации живота Сигмовидная кишка сокращена, ощущается перистальтика, прощупываются комки кала Сигмовидная кишка расширена, перистальтика не определяется, комки кала не прощупываются
Результаты пальцевого исследования прямой кишки Прямая кишка пуста, иногда болезненна Прямая кишка может быть расширена
Результаты ректороманоскопии Слизистая оболочка прямой кишки влажная, окраска ее быстро меняется, видны перистальтика и спазмы Слизистая оболочка прямой кишки сухая, тусклая, прямая кишка иногда спавшаяся
Результаты колоноскопии Циркулярные складки высокие, пространства между ними уменьшены, просвет толстой кишки сужен, большая его часть закрыта гаустрами Циркулярные складки снижены, пространства между ними увеличены, просвет толстой кишки расширен, открыт для осмотра
Результаты рентгенологического исследования Гаустрация глубокая, частая, толстая кишка сужена Гаустрация слабо выражена, толстая кишка может быть растянута

Большое значение в патогенезе хронического запора имеет нарушение структуры (воспалительные, склеротические, опухолевые процессы) и функции прямой кишки (координация деятельности мышц тазового дна со сфинктерным аппаратом прямой кишки). При наличии дисфункции лобково-прямокишечной мышцы и (или) наружного сфинктера прямой кишки — диссинергии тазового дна (функциональный вид запора) — может также появиться расстройство дефекации, выражающееся в избыточном и мучительном натуживании, чувстве неполного опорожнения прямой кишки.

Клиническая картина

Клинически под запором понимается состояние, которое характеризуется как минимум двумя основными признаками:

редкость эвакуации содержимого из кишечника (менее 3 дефекаций в нед.);отделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г/сут);отделение кала большой плотности, сухости, фрагментированного (по типу «овечьего»), травмирующего область заднепроходного отверстия (признаки наблюдаются при более чем ¼ дефекаций);отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации (чувство незавершенной эвакуации) при более чем ¼ дефекаций;наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция), занимающих по времени более 25% продолжительности опорожнения, при более чем ¼ дефекаций;необходимость в сильных потугах, несмотря на наличие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда с необходимостью пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и др., при более чем ¼ дефекаций.

Больные могут также жаловаться на чувство неполного опорожнения прямой кишки, явления дискомфорта в области живота без четкой локализации, чаще в нижней его части, иногда боли коликообразного характера преимущественно слева. Нередко, в основном у пациентов с СРК, может наблюдаться болевой синдром, чередование запоров с поносами, так называемый запорный понос, развивающийся вследствие разжижения содержимого прямой кишки слизью, повышенно образующейся при раздражении кишки застойным содержимым. Кроме того, пациенты жалуются на снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжку воздухом; иногда на тошноту и рвоту, метеоризм и затрудненное отхождение газов, урчание в животе, тяжесть, распирание. Также возможны жалобы на общую слабость, вялость, утомляемость, снижение работоспособности, головные боли, бессонницу, раздражительность, плохое настроение, тревогу и депрессию, онемение нижних конечностей.

Как правило, синдром хронического запора включает ряд признаков поражения многих органов и систем, участвующих в его формировании, являясь своеобразным общим «котлом» для различных симптомов.

Нужно учитывать следующие особенности анамнеза у лиц, страдающих запорами:

К СВЕДЕНИЮВ пожилом возрасте при хронических запорах дополнительно отмечается мнительность, канцерофобия.соответствие диагностики запора Римским критериям III;выявление лиц с семейной предрасположенностью к запорам;обнаружение заболеваний, способствующих запорам;изучение психического статуса пациента (депрессия, соматизация, нарушения последовательности приема пищи, необычная манера или поза дефекации и т. д.).

Алгоритм диагностики запоров

I этап

ВНИМАНИЕПри запорах выделяют «симптомы тревоги»:— появившийся недавно запор;— снижение массы тела;— анальное кровотечение;— обнаружение скрытой крови в анализе кала;— снижение гемоглобина, эритроцитов, железа в анализах крови.При выявлении «симптомов тревоги» у лиц, страдающих запорами, а также в целях уточнения причин запоров, необходимо провести обследование прямой и толстой кишки.Оценка клинических данных (характер дефекации).Анамнез заболевания.Наследственный анамнез.Определение характера запора (острый или хронический).Исключение вторичности запора и прочих факторов, в т. ч. алиментарных, гиподинамических, лекарственных и др.Назначение пробной терапии (диетическая коррекция, пищевые волокна, спазмолитики и слабительные препараты (лактулоза, полиэтиленгликоль)) на 1, 5-2 мес., но не менее 6 нед. для исключения вторичного характера запора.Лабораторные методы:копрологическое исследование (присутствие крови, яиц глистов и простейших);бактериологический анализ кала (возбудители кишечных инфекций и инвазий, толстокишечный дисбиоз);общий и биохимический анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ, глюкоза, креатинин, билирубин и его фракции, ферменты цитолиза и холестаза, калий, кальций, магний, железо, онкомаркеры, показатели иммунного статуса).Ректальное пальцевое исследование (исключение аноректальной патологии).Ректороманоскопия (ректоскопия): трещины, геморрой и другие нарушения.

II этап

Ирригоскопия.КРТ толстой кишки.Колоноскопия.Гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки.

III этап

Специальные методы обследования (позволяют оценить моторно-эвакуаторную функцию и другие функции толстой кишки — время транзита по ЖКТ и отдельным сегментам).Оценка состояния запирательного аппарата прямой кишки.Исследование функции других органов и отделов ЖКТ.Трансанальная биопсия слизистой оболочки дистального сегмента прямой кишки (позволяет диагностировать болезнь Гиршпрунга (аганглиоз)).Исследование функции эндокринных желез.Исследование функции вегетативной нервной системы.Нейро-психиатрическое обследование.Специальные исследования (взвешивание кала ежедневно в течение 3 дней, средний ежедневный вес кала менее 100 г означает наличие запора).Функциональные пробы в целях определения резервуарной и эвакуаторной функции прямой кишки (рентгенологическая дефекография, аноректальная манометрия и т. д.).Видеопроктография с радиоактивными изотопами для определения скорости эвакуации специальной массы из сигмовидной и прямой кишки.

При наличии показаний больных с хроническими запорами консультируют с психоневрологом, гинекологом, хирургом, определяют вегетативный и психический статус, особенности личности.

Окончание читайте в следующем номере



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль