Ситуационные задачи по терапии: токсический зоб

104

Ситуационные задачи по терапии: токсический зоб

Автор-составитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медико-санитарной помощи г. Москвы.

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

жалоб пациентки на учащенное сердцебиение, повышение температуры тела до 38 °С, увеличение частоты стула до 5 раз в сут., слабость, головокружение;данных анамнеза: заболела остро около 1, 5 мес. назад (заметила появление слабости и повышение температуры тела до 38 °С). Через месяц стала замечать жидкий стул без каких-либо примесей с частотой 4-5 раз в сут. После обращения за медицинской помощью по поводу предполагаемой кишечной инфекции был назначен ципрофлоксацин. На фоне приема антибиотиков эффекта не было, нарастала слабость, сердцебиение и головокружение;данных объективного обследования: общее состояние средней тяжести, определяется выраженный тремор рук. ЧДД — 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс — 100 уд./мин, АД — 110/80 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, болезненна при пальпации.1 : 10соотношение болеющих мужчин и женщин при диффузном токсическом зобе

Диффузный токсический зоб — заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит генетически обусловленный дефект иммунной системы, в результате чего клетки продуцируют антитела, способные оказывать стимулирующий эффект на щитовидную железу (ЩЗ).

Причины тиреотоксикоза:

1. Повышенная продукция тиреоидных гормонов ЩЗ может быть:

ТТГ-независимой:при диффузном токсическом зобе (болезнь Грейвса — Базедова);при функциональной автономии ЩЗ;унифокальной ( в т. ч. при тиреотоксической аденоме);мультифокальной ( в т. ч. многоузловой токсический зоб);диссеминированной (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов);при йодиндуцитрованном тиреотоксикозе ( йод-Базедов);при высокодифференцированном раке ЩЗ;при гестационном тиреотокискозе;при хорионкарциноме;при пузырном заносе;при аутосомно-доминантном неиммуногенном тиреотокискозе;ТТГ-зависимой:при ТТГ-продуцирующей аденоме гипофиза (тиреотропинома);синдроме неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).

2. Повышенная продукция тиреоидных гормонов может быть ятрогенной и артифициальной.

3. Продукция тиреоидных гормонов вне ЩЗ может отмечаться при struma ovarii, функционально активных метастазах рака ЩЗ.

В настоящее время основное значение в развитии заболевания придается генетически обусловленным изменениям в системе иммунного контроля. При этом иммунокомпетентные Т-лимфоциты, реагируя с аутоантигенами ЩЗ, стимулируют образование аутоантител, которые, в свою очередь, наделены способностью вызывать гипертрофию ЩЗ и ее гиперфункцию. Патогенез основных клинических проявлений болезни связан с влиянием избытка тиреоидных гормонов на основные органы и системы — в первую очередь ЦНС, ССС и др. Часть симптомов обусловлена калоригенным эффектом тиреоидных гормонов, который проявляется стимуляцией тканевого дыхания, повышением основного обмена, ускорением метаболизма и др.

Различают легкую, среднюю и тяжелую степень выраженности тиреотоксикоза (рисунок).

Обоснование диагнозаПроявления легкой, средней и тяжелой степени тиреотоксикозаВНИМАНИЕРезультаты представленных в задаче анализов В клиническом анализе крови — увеличение СОЭ.Биохимическое исследование гормонов крови: ТТГ — 0, 01 ЕД/л, Т4 — 10 пмоль/л. Антитела к ТПО — 40 МЕ/л.

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

План дополнительного обследования

Клинический анализ крови.Биохимический анализ крови: определение концентрации гормонов ЩЗ. Характерно повышение концентрации тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), уровень ТТГ, как правило, снижен. Нередко выявляются антитела к различным элементам тканей ЩЗ. Характерны гиперхолестеринемия, повышение основного обмена.Сцинтиграфия ЩЗ, основанная на ее способности избирательно накапливать радиоактивный йод.УЗИ ЩЗ.Пункционная биопсия ЩЗ.Исследование концентрации тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ) для диагностики и контроля эффективности лечения.ЭКГ.

Лечение

Целью лечения диффузного токсического зоба является купирование клинических проявлений тиреотоксикоза и нормализация лабораторных показателей уровня тиреоидных гормонов в крови, а также достижение иммунологической ремиссии заболевания.

Лечение может быть трех видов: консервативное, хирургическое и терапия радиоактивным йодом I131.

Вместе с тем ни один из перечисленных методов лечения не является патогенетическим, поэтому выбор варианта лечения должен быть адаптирован к конкретному пациенту с учетом показаний и противопоказаний.

Консервативное лечение

Тиреостатические препараты. Тиреостатическим эффектом обладают следующие лекарственные средства:

производные имидазола и тиоурацила;перхлорат калия;карбонат лития;соединения йода.

Основными средствами консервативной терапии являются производные имидазола и тиоурацила. К препаратам этой группы относятся тиамазол и пропилтиоурацил. Их действие заключается в угнетении синтеза тиреоидных гормонов. В процессе медикаментозного лечения диффузного токсического зоба тионамидами выделяют две основных фазы.

Цель первой фазы лечения — достижение эутиреоидного состояния. Для этого назначают:

тиамазол внутрь, независимо от приема пищи, 30-60 мг 1 раз/сут. или в 3 приема, 3-6 нед.;пропилтиоурацил внутрь, независимо от приема пищи, 100-150 мг 3-4 раза/сут., 3-6 нед.

После достижения клинического эутиреоза и нормализации уровня тиреоидных гормонов в крови наступает вторая фаза лечения — поддержание эутиреоидного состояния. Дозу тиамазола постепенно, в течение 3-4 нед. снижают до поддерживающей (обычно 5-10 мг/сут.), пропилтиоурацила — до 50-100 мг/сут. В целях предотвращения рецидивов тиреотоксикоза эти поддерживающие дозы лекарственных средств рекомендовано применять в течение 1-1, 5 года без перерыва.

Комбинированная терапия тиреостатиками и тироксином может быть рекомендована пациентам с высоким риском рецидива тиреотоксикоза (большой размер зоба, высокий титр антитиреоидных антител и тиреоидных гормонов при диагностике заболевания), если по каким-либо причинам у них невозможно проведение более радикального лечения (хирургического или радиоактивным йодом). Если пациент проживает далеко от места оказания специализированной помощи и не может регулярно проводить контроль функции ЩЗ, ему также можно назначить эту схему лечения.

Механизм действия перхлората калия основан на конкурентной замене йодида на перхлорат. В настоящее время практически не используется.

Препараты лития в виде карбоната лития в суточной дозе 900-1800 мг иногда назначают для лечения легкой формы диффузного токсического зоба, а также для предоперационной подготовки при невозможности применения производных имидазола и тиоурацила вследствие осложнений (аллергия и другие побочные действия).

Препараты йода. В настоящее время установлено, что дозы йодидов более чем 0, 1 мг/кг массы тела угнетают по принципу ультракороткой обратной связи интратиреоидный транспорт йода и биосинтез тиронинов, а также снижают скорость высвобождения тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Однако по достижении терапевтического эффекта, который сохраняется 10-14 сут., в дальнейшем, несмотря на продолжение приема йодидов, ЩЗ «ускользает» из-под блокады биосинтеза тиреоидных гормонов. Поэтому препараты йода не могут применяться в качестве самостоятельного средства терапии в течение длительного времени. На сегодняшний день йодиды применяются для предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом в сочетании с тиреостатиками, а также в комплексе с другими лекарственными средствами для лечения тиреотоксического криза.

В качестве симптоматической терапии применяют β-адреноблокаторы. Лечение направлено на ослабление симптомов тиреотоксикоза, вызванных действием катехоламинов. При использовании этих средств в крови сохраняется высокая концентрация тиреоидных гормонов. Для лечения используют неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол и др.) в суточной дозе 40-120 мг. Хорошим действием на кардиальную симптоматику обладают и селективные β-адреноблокаторы (метопролол, атенолол). Кроме β-симпатотропного действия данные препараты уменьшают периферическую конверсию Т4 в Т3, благодаря чему уже через час после введения неселективных β-адреноблокаторов концентрация Т3 в крови снижается. После достижения эутиреоидного состояния лечение β-адреноблокаторами отменяют.

Оперативное лечение

Хирургический метод лечения используют, когда неэффективно или невозможно (аллергия к антитиреоидным средствам, лейкопения) консервативное лечение больных с тяжелым течением диффузного токсичесого зоба, беременных и детей, при большом зобе или узловых его формах, в т. ч. токсической аденоме и многоузловом токсическом зобе. Загрудинное расположение зоба также служит показанием к оперативному лечению. При хирургических вмешательствах производится субтотальная, субфасциальная резекция ЩЗ.

Терапия радиоактивным йодом

Наиболее весомые показания к терапии радиоактивным йодом:

рецидив тиреотоксикоза после оперативного лечения диффузного токсического зоба на фоне медикаментозного лечения;впервые выявленный диффузный токсический зоб, когда невозможно проведение длительной консервативной терапии из-за аллергии, наличия выраженных сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с небольшими размерами ЩЗ.

Абсолютными противопоказаниями являются беременность и лактация.

Терапия радиоактивным йодом

Анамнез

Из анамнеза заболевания выяснено, что 2 года назад (зимой) впервые возникли явления артрита в правом коленном суставе. Пациент использовал НПВП-мази с умеренным положительным эффектом. В дальнейшем, хотя боль в суставе сохранялась, перестал что-либо использовать, и, с его слов, «воспаление прошло само». Но через несколько месяцев (весной) покраснели и опухли дистальные межфаланговые суставы всех пальцев рук, кроме больших. Обратился к врачу, поскольку из-за боли не мог работать на компьютере. Был поставлен диагноз «остеоартроз»; рекомендованы хондропротекторы, от приема которых пациент воздержался, поскольку болевой синдром и припухлость купировались приемом в течение двух недель также назначенного врачом аэртала. Через несколько месяцев (летом) вновь появились боль и покраснение в межфаланговых суставах и коленном суставе (в левом). В этот раз пациент к врачу не обратился, поскольку уехал в отпуск в Таиланд, где самочувствие быстро нормализовалось: несмотря на смену климата, трех дней использования аэртала хватило для исчезновения всех явлений артрита.

Новое обострение началось осенью, когда к левому коленному и межфаланговым присоединился левый голеностопный сустав. Также пациент впервые обратил внимание на чувство скованности до 40-50 мин после пробуждения. На этот раз он не прибегнул сразу к привычному для себя средству, а посетил ревматолога. Были проведены исследования крови ( С-реактивный белок — 12 мг/л, СОЭ — 32 мм/ч, ревматоидный фактор отрицательный, в остальном — без отклонений), серологические тесты для исключения реактивного артрита (отрицательные), рентгенография коленных суставов и кистей. В коленных суставах изменений не выявлено, в дистальных межфаланговых суставах — невыраженные признаки артроза и подозрение на единичную эрозию в третьем пальце слева. Был поставлен диагноз «серонегативный ревматоидный артрит», назначен метотрексат по 7, 5 мг в неделю. Учитывая эффективность (по анамнестическим данным) и достаточную безопасность, рекомендован ацеклофенак (аэртал) по 200 мг/сут. не менее месяца. Как и в прошлые разы, болевой синдром и внешние признаки воспаления в течение недели пошли на убыль и вскоре купировались полностью. Но после отмены аэртала через месяц вернулась скованность в суставах кистей и коленях. Кроме того, примерно в это же время пациент обратился к неврологу в связи с болью в нижней части спины, более выраженной по утрам, но не ограничивающей физическую активность при тренировках и даже проходящую после посещения зала. Были диагностированы пояснично-крестцовая дорсопатия и радикулярный синдром. Пациент вновь вернулся к аэрталу, прошел 8 сеансов магнито-лазерного лечения.

В течение последнего месяца пациента беспокоит периодически возникающий субфебрилитет, небольшое снижение веса (около 2 кг), снижение работоспособности (хотя больничный лист не берет, продолжает посещать фитнес-центр). Использует метотрексат (регулярно), аэртал (по требованию).

Из анамнеза жизни: считает себя достаточно здоровым человеком, до 30 лет занимался спортом, в последние годы дважды в неделю посещает фитнес-центр (кроме последних двух недель, поскольку на тренировке «натер палец»).

Объективное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное, пациент атлетического телосложения. Температура тела — 36, 9 °С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. При осмотре волосистой части головы в области темени несколько правее от срединной линии обнаружена эритематозная бляшка диаметром около 3 см, покрытая серебристыми чешуйками, с единичной пустулой. Периферических отеков нет. Четвертый палец правой стопы отекший, гиперемированный, болезненный (комментарий пациента: «Сам не пойму, как я его так натер. Вроде и тренировка была привычной, и кроссовки приличные, а на следующее утро вот так разнесло»). Ногтевая пластинка третьего пальца кисти слева с точечными углублениями по типу наперстка.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 72 в мин. АД — 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурии нет.

Локальный статус: умеренная болезненность и припухлость коленных суставов, дистальных межфаланговых суставов 1, 2, 3, 4-го пальцев обеих рук, болезненность при пальпации паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 148 г/л, лейкоциты — 8, 4×109/л, п/я лейкоциты — 5%, с/я лейкоциты — 60%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 27%, моноциты — 5%, СОЭ — 22 мм/час.

Анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: общий белок — 71 г/л, холестерин — 4, 6 ммоль/л, глюкоза — 4, 1 ммоль/л, АЛТ — 38 ЕД/л, АСТ — 45 ЕД/л, общий билирубин — 25, 6 мкмоль/л, прямой билирубин — 7, 2 мкмоль/л, мочевина — 8, 7 ммоль/л, мочевая кислота — 324 мкмоль/л.

Ревмопробы: СРБ — 5 мг/л, АСЛ-О — 215 ЕД, ревматоидный фактор — отрицательно.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: обнаружены признаки двухстороннего сакроилеита.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План дополнительного обследования.

3. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.

129164, г. Москва, а/я 9, редакция журнала «Справочник фельдшера и акушерки».
e-mail: sfa@mcfr.ru

Читателям, приславшим наибольшее количество правильных ответов, по результатам года будут высланы в подарок медицинский халат и книга: А. Л. Вёрткин, К. А. Свешников, Д. Б. Якушев «Скорая и неотложная медицинская помощь: практическое руководство». М., 2014.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль