Здравоохранение

Ситуационные задачи по терапии: токсический зоб

  • 2 июля 2016
  • 228

Ситуационные задачи по терапии: токсический зоб

Автор-составитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медико-санитарной помощи г. Москвы.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

жалоб пациентки на учащенное сердцебиение, повышение температуры тела до 38 °С, увеличение частоты стула до 5 раз в сут., слабость, головокружение;данных анамнеза: заболела остро около 1, 5 мес. назад (заметила появление слабости и повышение температуры тела до 38 °С). Через месяц стала замечать жидкий стул без каких-либо примесей с частотой 4-5 раз в сут. После обращения за медицинской помощью по поводу предполагаемой кишечной инфекции был назначен ципрофлоксацин. На фоне приема антибиотиков эффекта не было, нарастала слабость, сердцебиение и головокружение;данных объективного обследования: общее состояние средней тяжести, определяется выраженный тремор рук. ЧДД — 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс — 100 уд./мин, АД — 110/80 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, болезненна при пальпации.1 : 10соотношение болеющих мужчин и женщин при диффузном токсическом зобе

Диффузный токсический зоб — заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит генетически обусловленный дефект иммунной системы, в результате чего клетки продуцируют антитела, способные оказывать стимулирующий эффект на щитовидную железу (ЩЗ).

Причины тиреотоксикоза:

1. Повышенная продукция тиреоидных гормонов ЩЗ может быть:

ТТГ-независимой:при диффузном токсическом зобе (болезнь Грейвса — Базедова);при функциональной автономии ЩЗ;унифокальной ( в т. ч. при тиреотоксической аденоме);мультифокальной ( в т. ч. многоузловой токсический зоб);диссеминированной (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов);при йодиндуцитрованном тиреотоксикозе ( йод-Базедов);при высокодифференцированном раке ЩЗ;при гестационном тиреотокискозе;при хорионкарциноме;при пузырном заносе;при аутосомно-доминантном неиммуногенном тиреотокискозе;ТТГ-зависимой:при ТТГ-продуцирующей аденоме гипофиза (тиреотропинома);синдроме неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).

2. Повышенная продукция тиреоидных гормонов может быть ятрогенной и артифициальной.

3. Продукция тиреоидных гормонов вне ЩЗ может отмечаться при struma ovarii, функционально активных метастазах рака ЩЗ.

В настоящее время основное значение в развитии заболевания придается генетически обусловленным изменениям в системе иммунного контроля. При этом иммунокомпетентные Т-лимфоциты, реагируя с аутоантигенами ЩЗ, стимулируют образование аутоантител, которые, в свою очередь, наделены способностью вызывать гипертрофию ЩЗ и ее гиперфункцию. Патогенез основных клинических проявлений болезни связан с влиянием избытка тиреоидных гормонов на основные органы и системы — в первую очередь ЦНС, ССС и др. Часть симптомов обусловлена калоригенным эффектом тиреоидных гормонов, который проявляется стимуляцией тканевого дыхания, повышением основного обмена, ускорением метаболизма и др.

Различают легкую, среднюю и тяжелую степень выраженности тиреотоксикоза (рисунок).

Обоснование диагнозаПроявления легкой, средней и тяжелой степени тиреотоксикозаВНИМАНИЕРезультаты представленных в задаче анализов В клиническом анализе крови — увеличение СОЭ.Биохимическое исследование гормонов крови: ТТГ — 0, 01 ЕД/л, Т4 — 10 пмоль/л. Антитела к ТПО — 40 МЕ/л.

План дополнительного обследования

Клинический анализ крови.Биохимический анализ крови: определение концентрации гормонов ЩЗ. Характерно повышение концентрации тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), уровень ТТГ, как правило, снижен. Нередко выявляются антитела к различным элементам тканей ЩЗ. Характерны гиперхолестеринемия, повышение основного обмена.Сцинтиграфия ЩЗ, основанная на ее способности избирательно накапливать радиоактивный йод.УЗИ ЩЗ.Пункционная биопсия ЩЗ.Исследование концентрации тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ) для диагностики и контроля эффективности лечения.ЭКГ.

Лечение

Целью лечения диффузного токсического зоба является купирование клинических проявлений тиреотоксикоза и нормализация лабораторных показателей уровня тиреоидных гормонов в крови, а также достижение иммунологической ремиссии заболевания.

Лечение может быть трех видов: консервативное, хирургическое и терапия радиоактивным йодом I131.

Вместе с тем ни один из перечисленных методов лечения не является патогенетическим, поэтому выбор варианта лечения должен быть адаптирован к конкретному пациенту с учетом показаний и противопоказаний.

Консервативное лечение

Тиреостатические препараты. Тиреостатическим эффектом обладают следующие лекарственные средства:

производные имидазола и тиоурацила;перхлорат калия;карбонат лития;соединения йода.

Основными средствами консервативной терапии являются производные имидазола и тиоурацила. К препаратам этой группы относятся тиамазол и пропилтиоурацил. Их действие заключается в угнетении синтеза тиреоидных гормонов. В процессе медикаментозного лечения диффузного токсического зоба тионамидами выделяют две основных фазы.

Цель первой фазы лечения — достижение эутиреоидного состояния. Для этого назначают:

тиамазол внутрь, независимо от приема пищи, 30-60 мг 1 раз/сут. или в 3 приема, 3-6 нед.;пропилтиоурацил внутрь, независимо от приема пищи, 100-150 мг 3-4 раза/сут., 3-6 нед.

После достижения клинического эутиреоза и нормализации уровня тиреоидных гормонов в крови наступает вторая фаза лечения — поддержание эутиреоидного состояния. Дозу тиамазола постепенно, в течение 3-4 нед. снижают до поддерживающей (обычно 5-10 мг/сут.), пропилтиоурацила — до 50-100 мг/сут. В целях предотвращения рецидивов тиреотоксикоза эти поддерживающие дозы лекарственных средств рекомендовано применять в течение 1-1, 5 года без перерыва.

Комбинированная терапия тиреостатиками и тироксином может быть рекомендована пациентам с высоким риском рецидива тиреотоксикоза (большой размер зоба, высокий титр антитиреоидных антител и тиреоидных гормонов при диагностике заболевания), если по каким-либо причинам у них невозможно проведение более радикального лечения (хирургического или радиоактивным йодом). Если пациент проживает далеко от места оказания специализированной помощи и не может регулярно проводить контроль функции ЩЗ, ему также можно назначить эту схему лечения.

Механизм действия перхлората калия основан на конкурентной замене йодида на перхлорат. В настоящее время практически не используется.

Препараты лития в виде карбоната лития в суточной дозе 900-1800 мг иногда назначают для лечения легкой формы диффузного токсического зоба, а также для предоперационной подготовки при невозможности применения производных имидазола и тиоурацила вследствие осложнений (аллергия и другие побочные действия).

Препараты йода. В настоящее время установлено, что дозы йодидов более чем 0, 1 мг/кг массы тела угнетают по принципу ультракороткой обратной связи интратиреоидный транспорт йода и биосинтез тиронинов, а также снижают скорость высвобождения тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Однако по достижении терапевтического эффекта, который сохраняется 10-14 сут., в дальнейшем, несмотря на продолжение приема йодидов, ЩЗ «ускользает» из-под блокады биосинтеза тиреоидных гормонов. Поэтому препараты йода не могут применяться в качестве самостоятельного средства терапии в течение длительного времени. На сегодняшний день йодиды применяются для предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом в сочетании с тиреостатиками, а также в комплексе с другими лекарственными средствами для лечения тиреотоксического криза.

В качестве симптоматической терапии применяют β-адреноблокаторы. Лечение направлено на ослабление симптомов тиреотоксикоза, вызванных действием катехоламинов. При использовании этих средств в крови сохраняется высокая концентрация тиреоидных гормонов. Для лечения используют неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол и др.) в суточной дозе 40-120 мг. Хорошим действием на кардиальную симптоматику обладают и селективные β-адреноблокаторы (метопролол, атенолол). Кроме β-симпатотропного действия данные препараты уменьшают периферическую конверсию Т4 в Т3, благодаря чему уже через час после введения неселективных β-адреноблокаторов концентрация Т3 в крови снижается. После достижения эутиреоидного состояния лечение β-адреноблокаторами отменяют.

Оперативное лечение

Хирургический метод лечения используют, когда неэффективно или невозможно (аллергия к антитиреоидным средствам, лейкопения) консервативное лечение больных с тяжелым течением диффузного токсичесого зоба, беременных и детей, при большом зобе или узловых его формах, в т. ч. токсической аденоме и многоузловом токсическом зобе. Загрудинное расположение зоба также служит показанием к оперативному лечению. При хирургических вмешательствах производится субтотальная, субфасциальная резекция ЩЗ.

Терапия радиоактивным йодом

Наиболее весомые показания к терапии радиоактивным йодом:

рецидив тиреотоксикоза после оперативного лечения диффузного токсического зоба на фоне медикаментозного лечения;впервые выявленный диффузный токсический зоб, когда невозможно проведение длительной консервативной терапии из-за аллергии, наличия выраженных сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с небольшими размерами ЩЗ.

Абсолютными противопоказаниями являются беременность и лактация.

Терапия радиоактивным йодом

Анамнез

Из анамнеза заболевания выяснено, что 2 года назад (зимой) впервые возникли явления артрита в правом коленном суставе. Пациент использовал НПВП-мази с умеренным положительным эффектом. В дальнейшем, хотя боль в суставе сохранялась, перестал что-либо использовать, и, с его слов, «воспаление прошло само». Но через несколько месяцев (весной) покраснели и опухли дистальные межфаланговые суставы всех пальцев рук, кроме больших. Обратился к врачу, поскольку из-за боли не мог работать на компьютере. Был поставлен диагноз «остеоартроз»; рекомендованы хондропротекторы, от приема которых пациент воздержался, поскольку болевой синдром и припухлость купировались приемом в течение двух недель также назначенного врачом аэртала. Через несколько месяцев (летом) вновь появились боль и покраснение в межфаланговых суставах и коленном суставе (в левом). В этот раз пациент к врачу не обратился, поскольку уехал в отпуск в Таиланд, где самочувствие быстро нормализовалось: несмотря на смену климата, трех дней использования аэртала хватило для исчезновения всех явлений артрита.

Новое обострение началось осенью, когда к левому коленному и межфаланговым присоединился левый голеностопный сустав. Также пациент впервые обратил внимание на чувство скованности до 40-50 мин после пробуждения. На этот раз он не прибегнул сразу к привычному для себя средству, а посетил ревматолога. Были проведены исследования крови ( С-реактивный белок — 12 мг/л, СОЭ — 32 мм/ч, ревматоидный фактор отрицательный, в остальном — без отклонений), серологические тесты для исключения реактивного артрита (отрицательные), рентгенография коленных суставов и кистей. В коленных суставах изменений не выявлено, в дистальных межфаланговых суставах — невыраженные признаки артроза и подозрение на единичную эрозию в третьем пальце слева. Был поставлен диагноз «серонегативный ревматоидный артрит», назначен метотрексат по 7, 5 мг в неделю. Учитывая эффективность (по анамнестическим данным) и достаточную безопасность, рекомендован ацеклофенак (аэртал) по 200 мг/сут. не менее месяца. Как и в прошлые разы, болевой синдром и внешние признаки воспаления в течение недели пошли на убыль и вскоре купировались полностью. Но после отмены аэртала через месяц вернулась скованность в суставах кистей и коленях. Кроме того, примерно в это же время пациент обратился к неврологу в связи с болью в нижней части спины, более выраженной по утрам, но не ограничивающей физическую активность при тренировках и даже проходящую после посещения зала. Были диагностированы пояснично-крестцовая дорсопатия и радикулярный синдром. Пациент вновь вернулся к аэрталу, прошел 8 сеансов магнито-лазерного лечения.

В течение последнего месяца пациента беспокоит периодически возникающий субфебрилитет, небольшое снижение веса (около 2 кг), снижение работоспособности (хотя больничный лист не берет, продолжает посещать фитнес-центр). Использует метотрексат (регулярно), аэртал (по требованию).

Из анамнеза жизни: считает себя достаточно здоровым человеком, до 30 лет занимался спортом, в последние годы дважды в неделю посещает фитнес-центр (кроме последних двух недель, поскольку на тренировке «натер палец»).

Объективное обследование

Общее состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное, пациент атлетического телосложения. Температура тела — 36, 9 °С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. При осмотре волосистой части головы в области темени несколько правее от срединной линии обнаружена эритематозная бляшка диаметром около 3 см, покрытая серебристыми чешуйками, с единичной пустулой. Периферических отеков нет. Четвертый палец правой стопы отекший, гиперемированный, болезненный (комментарий пациента: «Сам не пойму, как я его так натер. Вроде и тренировка была привычной, и кроссовки приличные, а на следующее утро вот так разнесло»). Ногтевая пластинка третьего пальца кисти слева с точечными углублениями по типу наперстка.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 72 в мин. АД — 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Дизурии нет.

Локальный статус: умеренная болезненность и припухлость коленных суставов, дистальных межфаланговых суставов 1, 2, 3, 4-го пальцев обеих рук, болезненность при пальпации паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 148 г/л, лейкоциты — 8, 4×109/л, п/я лейкоциты — 5%, с/я лейкоциты — 60%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 27%, моноциты — 5%, СОЭ — 22 мм/час.

Анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: общий белок — 71 г/л, холестерин — 4, 6 ммоль/л, глюкоза — 4, 1 ммоль/л, АЛТ — 38 ЕД/л, АСТ — 45 ЕД/л, общий билирубин — 25, 6 мкмоль/л, прямой билирубин — 7, 2 мкмоль/л, мочевина — 8, 7 ммоль/л, мочевая кислота — 324 мкмоль/л.

Ревмопробы: СРБ — 5 мг/л, АСЛ-О — 215 ЕД, ревматоидный фактор — отрицательно.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: обнаружены признаки двухстороннего сакроилеита.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План дополнительного обследования.

3. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.

129164, г. Москва, а/я 9, редакция журнала «Справочник фельдшера и акушерки».
e-mail: sfa@mcfr.ru

Читателям, приславшим наибольшее количество правильных ответов, по результатам года будут высланы в подарок медицинский халат и книга: А. Л. Вёрткин, К. А. Свешников, Д. Б. Якушев «Скорая и неотложная медицинская помощь: практическое руководство». М., 2014.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.