Здравоохранение

Ситуационные задачи по терапии: миокардит

  • 2 июля 2016
  • 1389
Автор-составитель задач — Л. С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медико-санитарной помощи г. Москвы

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

жалоб пациента на ноющую боль в области сердца на протяжении 2 дней, сердцебиение и одышку при физической нагрузке, общую слабость;данных анамнеза: с 37 лет пациент отмечал кратковременное приступообразное сердцебиение. В течение полугода после перенесенного гриппа приступы сердцебиения участились и стали более продолжительными, возникали при обычной физической нагрузке и сопровождались одышкой и общей слабостью. Две недели назад переболел острым респираторным заболеванием, проявлявшимся выделениями из носа, головной болью и лихорадкой до 38 °С. В течение последних 2 дней пациента беспокоит постоянная ноющая боль в области сердца, не ослабевающая после приема нитроглицерина, сердцебиение стало постоянным, появились отеки на стопах;данных объективного обследования: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, определяется цианоз губ и кончика носа, отеки стоп и лодыжек. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД — 24 в мин. При аускультации легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в нижнезадних отделах легких. При перкуссии левая граница сердца смещена на 2 см влево, определяется глухость сердечных тонов, тахикардия, пульс аритмичный, 120 в мин (дефицита пульса нет), АД — 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный;данных дополнительного обследования: в клиническом анализе крови: эритроциты — 3, 5×1012/л, лейкоциты — 10, 5×109/л, СОЭ — 38 мм/ч; на ЭКГ — фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL, V4-6.

Миокардит — очаговое или диффузное воспаление миокарда. Вне зависимости от этиологии все варианты неревматических миокардитов имеют в целом сходный набор основных элементов патогенеза, хотя и в разной степени выраженных. К ним относятся:

воспаление (инфекционное или асептическое);иммунный ответ;гибель кардиомиоцитов (некроз, апоптоз);кардиосклероз (заместительный и избыточный);нарушение метаболизма кардиомиоцитов.

Главной особенностью, разделяющей все миокардиты на две большие группы, является наличие или отсутствие связи патологического процесса с инфекцией. Среди инфекционных агентов в настоящее время все большее значение приобретают внутриклеточные возбудители, такие как вирусы (аденовирусы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса, Коксаки, Эпштейна — Барра) и др.

Заболеванию часто предшествует ОРЗ. В сроки от 2-7 дней до 4 нед. после инфекции миокардит может проявиться болью в грудной клетке неспецифического характера, застоем (по малому или обоим кругам кровообращения), аритмией. При объективном обследовании обычно обнаруживают тахикардию, не пропорциональную тяжести лихорадки, приглушенность I тона, систолический шум на верхушке сердца и артериальную гипотонию. В тяжелых случаях заметны признаки сердечной недостаточности — периферические отеки, кардиомегалия, асцит, застойные хрипы в легких и т. д.

ВНИМАНИЕНаличие связи с инфекцией влияет на ход патологического процесса и предопределяет выбор терапии.

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с ИБС. Для этого необходимо выполнить суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (у пациента имеются противопоказания к проведению пробы) и провести компьютерную или селективную ангиографию коронарных артерий. Дифференциальная диагностика миокардита предполагает также исключение заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся как повышением ее функции, так и понижением. Уточнить диагноз помогают внимательный осмотр больного, пальпация, ультразвуковое и радиоизотопное сканирование щитовидной железы, определение уровня тиреоидных гормонов в крови.

Сложный вопрос дифференциальной диагностики — разграничение хронического миокардита тяжелого течения и дилатационной кардиомиопатии, т. к. морфологические и клинические проявления этих заболеваний не имеют специфических особенностей. Следует учитывать, что для миокардита характерны рецидивы симптомов в связи с инфекцией, вакцинацией, тогда как у больных дилатационной кардиомиопатией заболевание развивается постепенно. В лабораторных показателях у больных миокардитом можно выявить эозинофилию, базофилию, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение кардиоспецифических ферментов и маркеров воспаления. В пользу миокардита свидетельствует положительная динамика симптомов при проведении противовоспалительной терапии, включающей глюкокортикоиды.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


План дополнительного обследования

Диагностический алгоритм основывается на следующих клинико-инструментальных критериях синдрома поражения миокарда:

связь заболевания с перенесенной инфекцией;патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, ритма и проводимости);повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонина Т и I);увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии;признаки застойной сердечной недостаточности;изменение иммунологических показателей;тахикардия, ослабление первого тона, ритм галопа.

Антитела к миокарду нередко обнаруживаются в определенные фазы течения миокардита, но не всегда появление антимиокардиальных антител свидетельствует об иммунопатологическом воспалении, т. к. оно может быть следствием, а не причиной первичного повреждения миокарда. В то же время такой характер воспаления подтверждается в ряде случаев неревматических миокардитов морфологическими изменениями в миокарде в результате специальных исследований.

С помощью иммуногистологических методов при миокардите нередко выявляют специфические антитела.

При УЗИ сердца иногда обнаруживают нарушение различной тяжести систолической и диастолической функции желудочков, а в редких случаях можно обнаружить и нарушение локальной сократимости.

Для подтверждения клинического диагноза используют три диагностические методики: гистологическое исследование морфобиоптатов миокарда; проведение радиоизотопной томографии сердца с радиофармпрепаратами, тропными к воспалительному процессу; проведение МРТ сердца с контрастированием для выявления воспалительного отека в миокарде.

Этиологическая диагностика хронического миокардита предполагает целенаправленное выявление очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, периапикальные зубные гранулемы, пульпит, пародонтоз, хронический синусит, отит, бронхоэктазы, простатит и др.), инфекционных возбудителей и антител к ним.

Лечение

Когда удается выявить причину миокардита, наряду с симптоматической и общеукрепляющей терапией назначают этиотропное лечение (таблица).

Лечение миокардитов, вызванных инфекционными возбудителями

Этиология Лечение
Вирусы
Энтеровирусы, вирусы Коксаки, А и В, ЕСНО-вирусы, вирус полиомиелита Специфическое лечение не разработано. Проводится поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус эпидемического паротита, кори, краснухи Поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус гриппа, А и В Ремантадин 100 мг внутрь 2 раза в сут в течение 7 сут. Назначают не позднее 48 ч с момента появления симптомов
Вирус Varicella, Zoster, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус Ацикловир 5-10 мг/ кг в/в, инфузии каждые 8 ч. Ганцикловир 5 мг/ кг в/в, инфузии каждые 12 ч (при цитомегаловирусной инфекции)
ВИЧ-инфекция Зиновудин 200 мг внутрь 3 раза в сут. Примечание: зиновудин сам по себе может вызвать миокардит
Микроорганизмы, бактерии и грибы
Mycoplasma pneumonia Эритромицин 0, 5-1, 0 в/в, инфузии каждые 6 ч
Хламидии Доксициклин 100 мг в/в, инфузии каждые 12 ч
Риккетсии Доксициклин 100 мг в/в, инфузии каждые 12 ч
Staphylococcus aureus До определения чувствительности к антибиотикам — ванкомицин
Грибы Амфотерицин В 0, 3 мг/кг/сут фторцитозин 100-50 мг/кг/сут в 4 приема
Простейшие и гельминты
Токсоплазмоз Пириметамин 100 мг/кг/сут внутрь, затем 25-50 мг/сут внутрь сульфазин 1-2 г внутрь 3 раза в сут в течение 4-6 нед. Фолиевая кислота 10 мг/сут для профилактики угнетения гемопоэза
Trypanosoma cruzi Специфическое лечение не разработано. Проводится поддерживающая и симптоматическая терапия
Системные заболевания
Ревматическая лихорадка Салицилаты, в тяжелых случаях — ГКС
Системная красная волчанка НПВП, в тяжелых случаях — ГКС, при их неэффективности — иммунодепрессанты
Ревматоидный артрит НПВП, в тяжелых случаях — ГКС, при их неэффективности — иммунодепрессанты
Эндокринные заболевания
Тиреотоксикоз Антитиреоидные препараты, при необходимости — хирургическое лечение основного заболевания
Феохромоцитома a-адреноблокаторы, при необходимости — хирургическое лечение основного заболевания
Другие заболевания
Аллергические заболевания (сульфаниламиды, метилдопа, антибиотики, укусы насекомых) Устранение действия аллергена, при необходимости — антигистаминные препараты
Токсическое действие лекарственных, наркотических и других средств (алкоголь, фторурацил, циклофосфамид, стрептомицин, доксорубицин, ацетилсалициловая кислота) Устранение действия провоцирующих факторов
Гигантоклеточный миокардит Специфическое лечение не разработано. Проводится поддерживающая и симптоматическая терапия
Лучевой миокардит Специфическое лечение не разработано, проводится поддерживающая и симптоматическая терапия. В тяжелых случаях — ГКС
Отторжение трансплантата Высокие дозы ГКС в/в или внутрь. В тяжелых случаях при неэффективности ГКС — антилимфоцитарный иммуноглобулин и/или моноклональные антитела (муромонаб)

Острый миокардит, сопутствующий вирусным инфекциям, часто протекает малосимптомно, не диагностируется и имеет благоприятный прогноз даже при обычной неспецифической поддерживающей и общеукрепляющей терапии (постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные средства). После постельного режима физические нагрузки ограничивают до исчезновения клинических симптомов заболевания, нормализации размеров сердца и показателей его функции.

Антибиотики существенной роли в лечении миокардитов небактериального происхождения не играют, а при аллергических реакциях и аутоиммунных нарушениях их применение бывает небезопасным.

При лечении хронических миокардитов широко применяются нестероидные и стероидные противовоспалительные средства. В настоящее время описываются новые классы противовоспалительных средств, в частности блокирующих действие интерлейкинов и фактора некроза опухоли.

СПРАВКАПри инфекционно-зависимых миокардитах спустя несколько недель возбудитель удаляется из организма почти полностью, а воспалительный процесс продолжает поддерживаться за счет неадекватности иммунного ответа.

Для коррекции иммунного ответа при лечении миокардита имеется целый ряд средств, позволяющий как подавлять выраженность иммунной реакции (глюкокортикоиды, цитостатики), так и стимулировать ее (интерфероны). Проблема заключается в несоответствии между достаточно ярко выраженным иммунологическим процессом в самом миокарде и достаточно скромными и не всегда соответствующими местным процессам системными изменениями иммунного статуса. Также нужно иметь в виду фазность иммунных изменений при миокардитах, смену которых не всегда удается вовремя отследить.

Предотвратить гибель кардиомиоцитов при инфекционно-зависимых миокардитах можно лишь вторичным образом — тормозя деятельность инфекционных агентов и уменьшая выраженность воспаления.

Замедлить прогрессирование заместительного кардиосклероза можно также опосредованно — путем уменьшения количества погибающих кардиомиоцитов через назначение больным ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона — верошпирона.

Целесообразно применение метаболической терапии (цитопротекции) — предуктал, милдронат. Оба препарата эффективны при лечении гипоксических состояний. Предуктал назначают внутрь по 20 мг 2-3 раза в день во время еды, милдронат — внутрь по 500 мг 3 раза в сут в течение 3-4 нед., затем 3 раза в нед. по 250 мг 2 раза в сут курс лечения 1-1, 5 мес.

При недостаточности кровообращения применяют ингибиторы АПФ, диуретики, β-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона по показаниям. Сердечные гликозиды назначают очень осторожно, т. к. в острой стадии заболевания их передозировка наступает быстрее, а побочные эффекты гораздо более выражены, даже при использовании небольших доз. В тех случаях, когда необходима профилактика тромбоэмболий, назначают прямые (лучше низкомолекулярные гепарины) и непрямые антикоагулянты. Однако прежде нужно убедиться в отсутствии сопутствующих инфекционного эндокардита и перикардита. При нарушениях ритма сердца показано применение антиаритмических препаратов.

Анамнез

Из анамнеза заболевания выяснено, что пациентка заболела остро около 1, 5 мес. назад: тогда заметила появление слабости и повышение температуры тела до 38 °С. Решив, что это вирусная инфекция, принимала ингавирин. Недельный курс терапии не отразился на самочувствии. Через месяц заметила появление жидкого стула без каких-либо примесей с частотой 4-5 раз в сут. Пациентка обратилась за помощью к участковому врачу. По поводу предполагаемой кишечной инфекции был назначен ципрофлоксацин. Но на фоне приема антибиотиков эффекта не отмечалось, нарастали слабость, сердцебиение и головокружение.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась соответственно возрасту, имеет среднее специальное образование, работает в архиве, вредные привычки отрицает.

Объективное обследование

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Определяется выраженный тремор рук. ЧДД — 20 в мин. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс — 100 уд./мин, АД — 110/80 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Перитонеальная симптоматика отсутствует. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Лабораторные показатели

Показатели Единицы СИ (норма)
Гемоглобин Ж
М

132
120, 0-140, 0
130, 0-160, 0
г/л
Эритроциты Ж
М

4, 7
3, 9-4, 7
4, 0-5, 0
x 1012
Цветовой показатель 0, 9 0, 85-1, 05
Тромбоциты 295 180, 0-320, 0 x 109
Лейкоциты 10, 1 4, 0-9, 0 x 109
Сегментоядерные 82 47-72 %
Эозинофилы 1 0, 5-5, 0 %
Базофилы 1 0-1 %
Лимфоциты 11, 8 19-37, 1 %
Моноциты 4 3-11 %
Скорость (реакция) оседания эритроцитов Ж
М

34
2-15 2-10 мм/ч

Биохимическое исследование гормонов крови: ТТГ — 0, 01 Ед/л, Т4 — 10 пмоль/л. Антитела к ТПО — 40 МЕ/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 98 в мин, блокада левой ножки пучка Гиса.

Задания

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План дополнительного обследования.

3. Результаты представленных анализов.

4. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.

129164, г. Москва, а/я 9, редакция журнала «Справочник фельдшера и акушерки».
e-mail: sfa@mcfr.ru

Читателям, приславшим наибольшее количество правильных ответов, по результатам года будут высланы в подарок медицинский халат и книга: А. Л. Вёрткин, К. А. Свешников, Д. Б. Якушев «Скорая и неотложная медицинская помощь: практическое руководство». М., 2014.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.