Здравоохранение

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике

  • 3 июня 2016
  • 531

Опыт ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6», г. Иваново


Пути совершенствования службы неотложной медицинской помощи в детских поликлиниках

Здоровье детского населения России в последние десятилетия характеризуется устойчивой тенденцией к ухудшению1. Отмечается рост заболеваемости практически по всем классам2. При этом очень часто жизнь и здоровье пациента зависят от того, насколько быстро и эффективно оказана экстренная и неотложная медицинская помощь, особенно на уровне первичного звена здравоохранения. Многие десятилетия оказание медицинской помощи в неотложной и экстренной формах было возложено в основном на станции скорой медицинской помощи. Однако существовавшая система организации скорой и неотложной медицинской помощи населению, являясь дорогостоящей, не обеспечивала необходимой эффективности. По данным некоторых авторов3, почти в 60% случаев служба скорой медицинской помощи выполняла несвойственные ей функции, подменяя обязанности поликлиник по обслуживанию пациентов на дому и осуществляя транспортировку больных. Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций, выполнялось несвоевременно. Поэтому назрела необходимость совершенствования и укрепления службы неотложной медицинской помощи в поликлиниках, что позволило бы значительно разгрузить службу скорой медицинской помощи.

В настоящее время согласно проекту Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015—2030 гг.4 необходима скоординированная, четкая и быстрая работа служб неотложной, скорой и экстренной специализированной медицинской помощи, обеспечивающая своевременность и качество медицинских мероприятий при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. При этом в качестве приоритетной задачи называется развитие и укрепление материально-технической базы этих служб.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

В 2012 г. Минздравсоцразвития России был издан приказ от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (далее — Приказ № 366н), определяющий порядок оказания педиатрической помощи, осуществляемой в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой ( в т. ч. специализированной) медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи. Согласно этому документу при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, педиатрическая помощь оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи. Для оказания первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни ребенка и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре амбулаторно-поликлинических организаций могут создаваться подразделения, оказывающие указанную помощь в неотложной форме. Однако в существующей нормативной базе не определены организационные формы оказания такой помощи, которые, очевидно, должны отрабатываться в самих лечебно-профилактических организациях. Кроме того, требуется разработка конкретных критериев неотложности состояний и неотложности медицинской помощи, а также алгоритмов действий медицинских работников и медицинских организаций при неотложных состояниях. Такие алгоритмы действий должны исключать возможность причинения вреда жизни и здоровью ребенка по причине неоказания медицинской помощи.

В Приказе № 366н не решен вопрос о формах подготовки врачей для работы в этом отделении, не прописан порядок взаимодействия отделения неотложной помощи со станцией скорой медицинской помощи и отделениями детской поликлиники. Следовательно, деятельность медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме требует совершенствования существующей нормативно-правовой базы, в т. ч. на федеральном уровне.

Организация работы отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике г. Иваново

Исторически сложилось, что неотложная медицинская помощь в поликлинике оказывается средним медицинским персоналом (первичная доврачебная медико-санитарная помощь), врачами-педиатрами (первичная врачебная медико-санитарная помощь), а также врачами-специалистами (первичная специализированная медицинская помощь).

В целях совершенствования организации работы службы неотложной медицинской помощи, авторами был осуществлен анализ структуры неотложных состояний и потребности населения в этой форме медицинской помощи в самой крупной поликлинике г. Иваново — ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6».

На территории обслуживания поликлиники проживает 20 тыс. детского населения. Анализ показал, что доля обращений, требующих оказания неотложной медицинской помощи, составляет 70% от всех первичных вызовов.

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлиникеСтруктура неотложных состояний в ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6»


В структуре обслуженных вызовов неотложной помощи (рисунок) преобладают (40%) дети с гипертермией выше 38, 5 °С, нередко не поддающейся терапии жаропонижающими препаратами. Достаточно часто неотложная медицинская помощь оказывается детям со стенозами (17%), бронхо- обструкцией (15%) и аллергическими реакциями немедленного типа (10%).

Анализ структуры патологии, повлекшей госпитализацию пациентов, выявил, что у каждого третьего (37%) была диагностирована острая хирургическая патология, у каждого десятого — бронхообструктивный синдром с дыхательной недостаточностью II-III степени (9%), травма (9%) или острая пневмония (8%). Кроме того, среди госпитализированных пациентов были дети с тяжелым течением ОРВИ, острыми кишечными инфекциями с явлениями токсикоза и эксикоза, стенозирующими ларенготрахеитами III степени, анафилактоидными реакциями, а также с острыми урологическими состояниями (почечная колика, острая задержка мочи), нефрологическими (острый пиелонефрит), неврологическими (декомпенсированные состояния, судорожный синдром) и кардиологическими ( сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия) состояниями.

В целях совершенствования организации службы неотложной медицинской помощи населению Ивановской области в соответствии с федеральным5 и областным законодательством6 в ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6» с 1 июля 2011 г. был организован кабинет неотложной медицинской помощи, а с 16 декабря 2013 г. — отделение неотложной медицинской помощи (далее — ОНМП). Было разработано положение об организации работы отделения, в котором изложены порядок организации работы, штаты, функции, задачи ОНМП.

Отделение необходимо разместить в отдельном блоке, имеющем собственный вход, боксированные и (или) полубоксированные помещения

Для рациональной работы отделения, с нашей точки зрения, необходимо размещение его в отдельном блоке, имеющем собственный вход, боксированные и (или) полубоксированные помещения для соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, предотвращения заноса инфекции в поликлинику и профилактики перекрестного инфицирования. При строительстве новых поликлиник необходимо предусмотреть соответствующие помещения для ОНМП. Поскольку ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6» располагается в приспособленном здании, для работы отделения выделен отдельный кабинет, а также используются процедурные кабинеты педиатрических отделений.

В соответствии с Приказом № 366н в штатном расписании ОНМП предусмотрено 4 ставки врача-педиатра, 4 ставки медицинской сестры и 2 ставки водителя. Организацию работы по оказанию неотложной медицинской помощи осуществляет заведующий отделением — врач-педиатр, имеющий сертификат по специальности «педиатрия». Контроль деятельности отделения возложен на заместителя главного врача по медицинской части.

Поскольку открытие таких отделений происходит во всех регионах РФ, считаем своевременным и необходимым поставить вопрос о формах подготовки медицинских работников по аспектам оказания неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Безусловно, это должны быть дополнительные циклы усовершенствования для врачей и медицинских сестер.

Оказание неотложной медицинской помощи детскому населению осуществляется как на приеме, так и на дому в часы работы детской поликлиники.

Помощь на дому осуществляется по факту поступления вызова, для их приема в ОНМП выделена отдельная телефонная линия. Звонки могут поступать:

от диспетчера подразделения скорой медицинской помощи города;регистратора детской поликлиники, принимающего вызовы врача на дом;врача, ведущего амбулаторный прием в поликлинике (если во время приема за медицинской помощью обратился ребенок, нуждающийся в оказании неотложной помощи);непосредственно от родителей пациентов.Неотложная медицинская помощь на дому оказывается выездной бригадой в течение 2 ч с момента регистрации вызова

Неотложная медицинская помощь на дому оказывается выездной бригадой в течение двух часов с момента регистрации вызова в поликлинике. Основной задачей бригады является установление диагноза, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, и при наличии показаний оформление направления на госпитализацию в стационар по профилю заболевания. В случае отсутствия эффекта от оказанной медицинской помощи, ухудшения состояния больного и возникновения угрожающих жизни состояний, врач-педиатр, осуществляющий оказание неотложной медицинской помощи, организует вызов бригады скорой медицинской помощи или в случае угрозы жизни пациента — бригады интенсивной терапии.

В соответствии с проведенным анализом организации оказания неотложной медицинской помощи разработан перечень поводов для обращения родителей с детьми в ОНМП:

лихорадка выше 38, 5 °С на момент вызова, не поддающаяся купированию жаропонижающими средствами, в т. ч. сопровождающаяся рвотой, сыпью, болью в животе;лающий, грубый кашель, хриплый голос; беззвучный, осипший голос, не связанный с аллергией, инородным телом;свистящее дыхание, слышное на расстоянии;рвота и жидкий стул у ребенка первого года жизни без признаков обез- воживания; у детей старше одного года — рвота, жидкий стул более 5 раз за сутки;обострение хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта без потери сознания, без признаков кровотечения, без резкого внезапного ухудшения состояния;ухудшение состояния у онкологических больных.

Информация о режиме работы ОНМП, о показаниях для вызова выездной бригады размещена на сайте поликлиники, а также на информационных стендах педиатрических отделений. Участковые педиатры доводят эту информацию до родителей во время работы на участке и непосредственно на приеме.

В случаях, когда существует угроза жизни пациента — при нарушениях сознания, дыхания, кровообращения, психических расстройствах, внезапном болевом синдроме, внезапных нарушениях функции какого-либо органа, травмах, термических и химических ожогах, внезапных кровотечениях, а также при обращении по телефону граждан, находящихся вне дома (на улице, в иных учреждениях), вызов обслуживается бригадой станции скорой медицинской помощи.

Дифференциация вызововв зависимости от экстренности оказания медицинской помощи происходит в момент поступления вызова в ОНМП и осуществляется в соответствии с перечнем показаний, утвержденным в поликлинике (таблица).

Дифференциация вызовов в зависимости от экстренности оказания медицинской помощи в ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6»

Врач-педиатр участковый Неотложная помощь Скорая медицинская помощь
1. Температура на момент вызова ниже 38, 5 °С или хорошо поддается действию жаропонижающих средств при удовлетворительном самочувствии ребенка 1. Температура на момент вызова выше 38, 5 °С, не поддается действию жаропонижающих средств или сопровождается рвотой, сыпью или болью в животе. Ребенок до 1 года 1. Тяжелое общее состояние. Ребенок вял, нарушение сознания, бредит, отказывается от питья. Судороги. Звездчатая сыпь. Светобоязнь. Рвота фонтаном
2. Кашель. Общее состояние — не страдает 2. Кашель сопровождается осиплостью голоса, лающий; сопровождается свистящим дыханием, одышкой. Общее состояние — страдает незначительно 2. Кашель. Общее состояние — страдает из-за дыхательной недостаточности (задыхается, не может говорить). Страдает бронхиальной астмой. Не исключено попадание инородного тела
3. Рвота, жидкий стул. Ребенок активен 3. Рвота, жидкий стул у ребенка до года. Рвота, жидкий стул у ребенка более 5 раз в сутки. Общее состояние — страдает незначительно 3. Ребенок вялый, сонлив, не встает, вздрагивает при прикосновении. Беспокоен. Синюшность кожи. Слизистые, губы сухие, отказ от питья. Запавшие глаза, втянут родничок. Рвота фонтаном
4. Болевой синдром. Состояние — не страдает 4. Колики у ребенка до 1 года, связанные с нарушением режима кормления. Боли в животе у детей при установленных хронических заболеваниях. Состояние — страдает незначительно 4. Острые боли в животе. Приступы боли у ребенка до 1 года, кричит, притягивает ножки к животу. Отсутствие стула более суток
5. Головная боль. Общее состояние — не страдает. Активен 5. Головная боль. Температура. Боли в ухе. Насморк. Односторонняя головная боль. Подобное было ранее. Общее состояние — страдает незначительно 5. Головная боль, лихорадка. Нарушено сознание, вялость, бред, судороги, рвота фонтаном, светобоязнь. Общее состояние — сильно страдает

Критериями при распределении вызовов являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам оказания медицинской помощи

Критериями при распределении вызовов являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам оказания медицинской помощи. Поскольку этот аспект недостаточно проработан в существующей нормативной базе, что может быть причиной неоказания медицинской помощи в конкретные сроки и привести к причинению вреда жизни и здоровью пациента, для регистраторов был модифицирован журнал приема участковых вызовов (образец). В него внесены т. н. симптомы тревоги. При приеме вызова регистратор выясняет их наличие, что позволяет ему проводить сортировку вызовов в зависимости от срочности оказания медицинской помощи: бригадой отделения неотложной помощи в течение первых двух часов после вызова или врачом-педиатром участковым в течение дня. Если принимается решение о необходимости оказания неотложной помощи, то регистратор по телефону передает вызов в ОНМП.

Образец Журнал приема участковых вызовов

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике

Обращения по поводу не угрожающих жизни неотложных состояний, поступившие на станцию скорой медицинской помощи, переадресовываются в детскую поликлинику и поступают непосредственно на телефон ОНМП. Вызов фиксируется в журнале регистрации вызовов для оказания неотложной медицинской помощи с указанием времени.

Схема маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи в ОНМП представлена в приложении 1.

Оснащение выездной бригады для оказания неотложной медицинской помощи детскому населению предусматривает7: медицинский ящик-укладку, небулайзер портативный, ручной дыхательный прибор, портативный глюкометр с тест-полосками, фонендоскоп и тонометр с детскими манжетами, электрокардиограф портативный, пульсоксиметр, комплект транспортных шин, воздуховод, зонд для промывания желудка. Имеются лекарственные средства, антисептики, перевязочный материал, инструментарий и предметы ухода.

Для постановки диагноза и оценки тяжести состояния в 100% случаев используются диагностические мероприятия (глюкометрия, термометрия, пульсоксиметрия, измерение артериального давления). Для купирования дыхательной недостаточности, бронхообструкции, стенозов у всех детей применяется небулайзерная терапия.

Основным документом, заполняемым врачом-педиатром после оказания неотложной медицинской помощи, является история развития ребенка (форма № 112/y). Чтобы формализовать и унифицировать записи, предотвратить дефекты оформления первичной медицинской документации, разработан протокол осмотра (приложение 2), включающий анамнез заболевания, эпидемиологический, аллергологический анамнез, данные объективного осмотра и сведения о выполненных дополнительных исследованиях, что позволяет оценить тяжесть состояния ребенка и сформулировать диагноз. Указывается проведенная неотложная терапия, эффект от нее, дальнейшая тактика, рекомендации. Кроме того, в протокол вносятся паспортные данные родителя ребенка, номер медицинского полиса.

Для правильного функционирования ОНМП крайне важной является преемственность в работе, при проведении лечения и наблюдения за больными, с врачами структурных подразделений поликлиники. После оказания неотложной медицинской помощи и устранения или уменьшения проявлений неотложного состояния сведения о больном ребенке передаются врачу-педиатру участковому для дальнейшего наблюдения за состоянием пациента, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и лечения. На следующий день участковый педиатр обязательно осуществляет активное посещение этого ребенка.

В проекте Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период указывается, что современная система здраво-охранения невозможна без развития информатизации. Это касается повсеместного внедрения медицинской электронной информационной системы, личного кабинета пациента, рабочего места врача и медицинской сестры, электронных систем помощи в принятии решений, доступа к электронным информационным и обучающим ресурсам. Конечно, это дело не одного дня, и мы еще в самом начале пути. Однако уже сегодня в ОНМП создана электронная база данных детей-инвалидов, состоящих на учете в поликлинике. В ней содержится информация об основном диагнозе и сопутствующей патологии, тяжести заболеваний, получаемой базисной терапии, возможных неотложных состояниях и алгоритме оказания медицинской помощи при их возникновении. Это позволяет врачам-педиатрам оперативно получить всю необходимую информацию о ребенке при поступлении вызова, что улучшает качество их работы.

В поликлинике разработан карманный справочник для врачей-педиатров по вопросам оказания неотложной медицинской помощи

На сегодняшний день в нормативно-правовой базе отсутствуют стандарты медицинской помощи при неотложных состояниях в условиях ОНМП. Для унификации подходов к оказанию этого вида помощи в поликлинике был разработан карманный справочник, содержащий сведения о возрастных дозах лекарственных препаратов при оказании неотложной помощи, физиологических нормах, шкалы, таблицы оценки тяжести состояния, алгоритм действий при неотложных состояниях, а также порядок сердечно- легочной реанимации. Карманный справочник имеется у каждого врача ОНМП и всех врачей-педиатров участковых ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6».

В поликлинике уже много лет функционирует методический центр. В настоящее время под контролем заведующего ОНМП на его базе регулярно проводятся занятия и семинары для врачей всех структурных подразделений по тактике оказания медицинской помощи при неотложных состояниях.

Еженедельно заведующая ОНМП на поликлинической планерке докладывает главному врачу и руководителям структурных подразделений об объеме проделанной работы, информирует о сложных случаях, нестандартных ситуациях и проблемах в отделении. Это позволяет оперативно принимать управленческие решения и ликвидировать возникающие трудности.

Результаты работы отделения

Подводя итоги работы за истекший период, можно сказать, что ОНМП детской поликлиники оправдало себя и показало высокую эффективность. Достаточно сказать, что 98% вызовов обслуживается не позднее 2 ч с момента их принятия. Среднее время обслуживания вызова составляет 40 мин. Не было отмечено дефектов диагностики и лечения, проводимых в отделении, а также отсутствуют осложнения при выполнении лечебно-диагностических манипуляций. Доля обоснованной госпитализации составила 97%. Не было случаев несвоевременной госпитализации, приведшей к ухудшению состояния больного и развитию осложнений. При этом лишь в 3% случаев отмечено расхождение диагноза при направлении в стационар.

Важно отметить, что за весь период работы не поступило ни одной жалобы от населения в адрес ОНМП.

Можно считать отработанными вопросы преемственности в работе отделения: после оказания неотложной медицинской помощи сведения передаются врачу-педиатру участковому для осуществления им активных посещений, в 100% случаев нуждающимся пациентам предоставляются консультации врачей-специалистовконсультативно-диагностического отделения. При этом по результатам проведения внутри- и вневедомственных экспертиз не отмечено случаев некачественного оформления медицинской документации.

Безусловно, с организацией ОНМП в детской поликлинике значительно улучшилось качество, повысились доступность и оперативность оказания неотложной медицинской помощи населению, а именно:

существенно сократилось время ожидания врача при неотложных состояниях (до 2 ч);на 38% уменьшилась доля госпитализации в основном за счет случаев острых респираторных заболеваний, протекающих с бронхообструкцией, выраженной и длительной гипертермией, явлениями стеноза. Более оперативная работа и оснащение выездной бригады ОНМП позволяют купировать эти состояния в домашних условиях, при необходимости оказывая неотложную помощь неоднократно;расширились возможности ведения детей в амбулаторных условиях при обострении хронических заболеваний, особенно таких как бронхиальная астма. Врач-педиатр ОНМП оценивает тяжесть состояния ребенка, опираясь не только на клинические, но и на объективные показатели, например сатурацию кислородом крови. Пульсоксиметр оснащен датчиками для детей от 1 мес. до 18 лет. При этом врач не только снимает приступ, используя небулайзер, но и может оценить эффективность терапии с помощью пикфлуометрии;улучшилось качество медицинской помощи детям-инвалидам с онкологической и неврологической патологией, перенесшим травмы и тяжелые операции, прикованным к постели, детям с пороками развития, пациентам, которые ждут последующих этапов оперативных вмешательств. Ликвидация у них декомпенсированных состояний позволяет предотвратить госпитализацию в стационары города. При необходимости организуется совместный с врачами-специалистами выезд к такому ребенку и консилиум на дому.

Таким образом, созданное в ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6» отделение неотложной медицинской помощи показало свою состоятельность, необходимость и востребованность. В перспективе необходима компьютеризация отделения: создание и внедрение электронной информационной системы, содержащей единую базу сведений обо всех пациентах, автоматизированного рабочего места врача и медицинской сестры, электронных систем помощи в принятии решений, доступа к электронным информационным и обучающим ресурсам. Это позволит унифицировать работу и повысить престиж сотрудников отделения. Укрепление материально-технической базы и повышение профессионального уровня сотрудников отделения будут способствовать дальнейшему повышению качества оказания медицинской помощи детскому населению, а также сохранению и укреплению здоровья подрастающего поколения.

Приложение 1

СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ пациентов при оказании медицинской помощи в отделении неотложной медицинской помощи ОБУЗ «Детская городская поликлиника № 6», г. Иваново

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике

Приложение 2

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике

Оборотная сторона

Организация отделения неотложной медицинской помощи в детской поликлинике


1Пономаренко И.И., Коновалов Т.М. Традиции и инновации в охране здоровья детей // Здравоохранение в Российской Федерации. 2013. № 5. С. 13-15. >>вернуться в текст2Шишова А.В. Формирование здоровья детей 7-11 лет и дифференцированная система их медико-педагогического сопровождения при различных программах обучения: дис. … д-ра мед. наук. Иваново, 2010. 383 с. >>вернуться в текст3Зенкин Н.Г. Система оказания скорой медицинской помощи городскому населению: проблемы и направления совершенствования // Бюллетень сибирской медицины. 2003. № 4. С. 79-87. >>вернуться в текст4Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период // Министерство здравоохранения Российской Федерации: сайт. URL: www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/ stranitsa-979/strategiya-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii- na-dolgosrochnyy-period (дата обращения: 21.03.2015). >>вернуться в текст5Приказ Минздрава России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»; Федеральный закон от 21.11.2011323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». >>вернуться в текст6Постановление правительства Ивановской области от 25.12.2012558-п «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов»; приказ департамента здравоохранения Ивановской области от 16.09.2013 № 228 «О порядке организации неотложной медицинской помощи населению Ивановской области в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь»; приказ управления здравоохранения администрации города Иваново от 29.06.2011 № 92 «Об организации в муниципальных учреждениях здравоохранения города Иваново кабинетов неотложной помощи». >>вернуться в текст7Приказ департамента здравоохранения Ивановской области от 16.09.2013 № 228 «О порядке организации неотложной медицинской помощи населению Ивановской области в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь». >>вернуться в текст

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.