О праве пациента на облегчение боли

242

Качество обезболивания и право больных на облегчение боли

О реальном обеспечении права больных на облегчение боли свидетельствуют данные, характеризующие качество обезболивания при болях различной природы. Рассмотрим проблему на примере больных с после-операционными и онкологическими болями.

Послеоперационное обезболивание

О качестве послеоперационного обезболивания можно судить по числу больных, удовлетворенных качеством обезболивания и не испытывающих болей после операции.

От послеоперационных болей, согласно материалам IV Конгресса Европейской федерации международных ассоциаций по изучению боли, EFIC (Прага, сентябрь 2003 г.), страдает не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства. В России масштабные исследования, которые бы позволили определить, какая часть прооперированных больных испытывала боли различной интенсивности в послеоперационном периоде, не проводились. Имеются данные небольших опросов. Так, результаты, полученные в 1998—1999 гг. в ходе опроса 1550 пациентов трех различных клиник (двух московских и одной областной), выявили, что 40, 7% пациентов, перенесших плановые и экстренные операции, выразили неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания.

При оценке качества обезболивания необходимо ответить на вопрос, насколько современны и эффективны технологии обезболивания, применяемые в российских клиниках, и насколько современны и качественны ресурсы, используемые для обезболивания, в частности, лекарственные препараты, назначаемые прооперированным пациентам.

В исследовании, проведенном Овечкиным A.M.2 и др., было установлено, что 39, 7% пациентов после достаточно травматичных ( в т. ч. открытых абдоминальных) операций получали в качестве анальгетика, и зачастую единственного, метамизол (анальгин) и метамизолсодержащие препараты. Как выяснилось, метамизол (анальгин) — самый распространенный препарат, применяемый в нашей стране для облегчения послеоперационных болей. На втором месте стоит промедол. Такая практика существенно расходится с общепринятой практикой послеоперационного обезболивания в европейских странах. Так, опрос, проведенный среди участников конгресса «Евроанестезия-2005» (Вена, июнь 2005 г.), дал следующие результаты: морфин — частота назначения 73%; парацетамол для внутривенного введения — 61%. В большинстве европейских стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с национальными и международными стандартами, которые предписывают использование именно этих препаратов. В нашей стране подобных документов пока не принято.

Практика обезболивания в России существенно расходится с практикой большинства европейских стран

Представленные данные позволяют сделать однозначный вывод о том, что качество послеоперационного обезболивания в нашей стране нельзя признать удовлетворительным, а право больных на облегчение боли, связанной с медицинским вмешательством, повсеместно нарушается.

Обезболивание онкологических больных

Проблема обезболивания онкологических больных стоит еще острее. Ее обсуждение вышло за пределы профессионального сообщества — в многочисленных средствах массовой информации подробно обсуждаются случаи самоубийства пациентов, страдающих раком и не вынесших мучительных болей. Не менее активно дискутируется вопрос о допустимости эвтаназии, разрешение которой многими рассматривается как выход из тяжелого положения, в котором находятся пациенты с онкологическими болями. И это само по себе говорит о том, что качество обезболивания при онкологических заболеваниях в нашей стране находится на очень низком уровне.

Объективным же доказательством неблагополучия в области лечения боли у онкологических больных являются данные об уровне потребления морфина на душу населения в нашей стране. Дело в том, что сегодня основным средством лечения онкологической боли являются наркотические анальгетики, а среди них на первом месте стоит морфин. Исходя из этого, для оценки качества обезболивания онкологических больных на той или иной территории (в той или иной стране) используют показатели, характеризующие уровень потребления наркотических анальгетиков. Всемирная организация здравоохранения регулярно публикует данные о потреблении морфина на душу населения, сравнивая качество обезболивания в разных странах мира. Так, в 2006 г. Россия занимала 59-е место с показателем 0, 33 мг морфина на душу населения, что в сотни раз меньше, чем в развитых странах. В 2009 г. в России общее потребление наркотических препаратов в пересчете на морфин составляло 0, 44 мг в год на человека (в Белоруссии — 0, 56 мг, на Украине — 1, 78 мг, во Франции — 38, 00 мг, в США — 66, 50 мг, в Канаде — 74, 00 мг). Стоит отметить, что в самом начале демократического пути в России, в 1992 г., эта цифра была почти в 9 раз выше, чем в 2009 г., — 3, 60 мг.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что качество обезболивания в России неудовлетворительное и право онкологических больных на обезболивание не просто нарушается, но нарушается систематически.

С высокой долей вероятности можно предположить, что если бы мы взяли для оценки группу больных с хроническими костно-мышечными болями или больных с сахарным диабетом и диабетической нейропатией, то выводы о качестве обезболивания и соблюдении права этих больных на облегчение боли доступными средствами были бы столь же неутешитель- ными.

Это означает, что сотни тысяч пациентов в нашей стране могут заявить о том, что их право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами» нарушено. Однако в подавляющем большинстве случаев, столкнувшись с нарушением права на облегчение боли, пациент не жалуется и не подает иски в суд — у страдающего больного нет сил для борьбы за свои права. А те, кто перенес боль, как правило, хотят забыть ее, как страшный сон. Сама же система здравоохранения соблюдение права больных на облегчение боли не контролирует, случаи его нарушения не выявляет, с ними не борется. То же самое можно сказать и о профессиональной медицинской общественности, которая эту проблему полностью игнорирует, и мы не знаем ни одного случая, когда врачи или медицинские сестры осудили бы коллегу за причинение ненужной боли во время операции или перевязки или за отказ от помощи (явно недостаточную помощь) больному с хроническими болями.

Впрочем, ситуация меняется. Анализ информации в социальных сетях демонстрирует явное повышение интереса к вопросам соблюдения прав пациента и качества медицинской помощи. Довольно часто на пациентских страничках в сети Интернет обсуждается проблема боли в стоматологии, при абортах, родах. Появилось немало публикаций о невыносимости страданий онкологических больных, не получающих необходимой помощи от системы здравоохранения. Наблюдая процесс дискуссий в Интернете, можно утверждать, что постепенно формируется мощное общественное движение — оно еще не получило законченной формы, это еще не организация, готовая к планомерной работе по защите права больных на облегчение боли, но и игнорировать его уже нельзя. Параллельно мы наблюдаем рост числа сообщений из самых разных медицинских инстанций о жалобах населения по поводу низкого качества медицинской помощи. Среди них есть упоминания о жалобах на недостаточное обезболивание. Здесь также чаще всего упоминаются стоматология и гинекология, т. е. области, где велика доля платных медицинских услуг.

О том, что иски и жалобы пациентов на нарушение права на облегчение боли становятся реальностью, говорят также данные, приведенные в лекции о правах пациентов, размещенной на сайте сообщества студентов Кировской ГМА. Приведем небольшой отрывок из этой лекции: «В пяти обращениях пациентов было отмечено нарушение права пациента на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством. Причем в каждом из этих случаев данное право игнорировалось врачебным персоналом, несмотря на просьбы пациента об обезболивании. В нашей практике был случай, когда пациенту с травматической ампутацией пальцев кисти руки последующие перевязки руки и вскрытие гнойных натеков производили в поликлинике без анестезии. Физические страдания испытывают и больные с ожогами, которым также не всегда делают перевязки с применением обезболивания, а также женщины, которым выполняют искусственный аборт».

В этих условиях встает вопрос, к каким последствиям могут привести подобные жалобы? Могут ли пациенты добиться наказания для лиц, которые нарушили их право на облегчение боли? Позволяет ли сегодняшнее законодательство привлечь к юридической ответственности врача (медицинскую сестру) за нарушение права больного на облегчение боли?

Юридическая ответственность медицинских работников за нарушение права пациента на облегчение боли

За нарушения, допущенные в ходе выполнения трудовых обязанностей, медицинский работник может быть привлечен к следующим видам юридической ответственности:

дисциплинарной (в соответствии с трудовым законодательством); уголовной (в соответствии с Уголовным кодексом РФ, далее — ТК РФ); административной (в соответствии с административным законодатель- ством); гражданско-правовой (в соответствии с Гражданским кодексом РФ, далее — ГК РФ);

Какой из перечисленных выше видов ответственности может понести врач, нарушивший право пациента на облегчение боли? Такой же вопрос можно задать и в отношении медицинской сестры или акушерки, если они задействованы в оказании помощи больным, испытывающим боль.

Гражданско-правовая ответственность

На различных юридических сайтах уже появились рекомендации по составлению гражданских исков в суд по поводу нарушения права пациента на облегчение боли. Наиболее полный вариант такого иска мы обнаружили на сайте известной общественной организации «Лига защитников пациентов». В приведенном на нем примере воображаемый истец оценивает моральный вред от боли, причиненной стоматологом, в 100 тыс. руб. Думается, что первые дела по таким искам уже слушаются, просто мы еще об этом не знаем.

В настоящее время наиболее реальным наказанием для медицинского работника, нарушившего право больного на облегчение боли, может стать судебное решение о компенсации морального вреда пациенту, который был вынужден терпеть боль во время медицинского вмешательства (при лечении зубов, проведении аборта или родов, в хирургии). В случае если врач является наемным работником, обязанность по возмещению причиненного вреда возлагается на его работодателя, т. е. медицинскую организацию.

Дисциплинарная ответственность

Решение о дисциплинарной ответственности чаще всего принимают по результатам рассмотрения жалоб. Жалоба на неадекватное обезболивание может быть направлена по ведомственной вертикали, также возможна ситуация, когда пациент обращается в органы прокуратуры или в СМИ. Приведем пример жалобы в прокуратуру на неадекватное обезболивание при аборте.

Пример

В Курманаевском районе Оренбургской области пациентка обратилась в прокуратуру с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи при прерывании беременности. В надзорном ведомстве установили, что врач-гинеколог Курманаевской районной больницы не назначил пациентке адекватного обезболивания при проведении операции. Анализ амбулаторной карты и карты прерывания беременности также свидетельствовал об отсутствии необходимых исследований (анализа крови на ВИЧ, HBS, бактериального исследования мазков уретры). В документе отсутствовали записи врача-гинеколога о направлении к терапевту и анестезиологу для решения вопроса об отсутствии противопоказания к обезболиванию и применении анестезии. Материалы медицинской карты прерывания беременности не содержали информированного согласия на медицинское вмешательство и согласия пациентки на проведение анестезии, а также листа осмотра врача-анестезиолога.

«В результате действий врача акушера-гинеколога пациентке вместо адекватного обезболивания проведена операция с применением новокаина, без информированного согласия на медицинское вмешательство и согласия на проведение обезболивания, что привело к физическим и нравственным страданиям пациента», — комментируют итоги проверки в прокуратуре Курманаевского района. По итогам проверки в адрес главного врача Курманаевской районной больницы внесено представление об устранении выявленных нарушений и привлечении виновного лица к установленной законом ответственности.

Источник: Региональное информационное бюро «Оренбуржье»

Совершенно очевидно, что минимальным наказанием в данном случае будет дисциплинарное взыскание (замечание или выговор) за нарушение врачом Инструкции «О порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям», утвержденной приказом Минздрава России от 14.10.2003 № 4843, в которой сказано, что «объем квалифицированной медицинской помощи при искусственном прерывании беременности должен включать эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта».

Административная ответственность

Помимо дисциплинарного наказания, врач, нарушивший право пациента на облегчение боли, может быть привлечен к административной ответственности за оказание услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством требований. Статьей 14.4 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрен административный штраф для обычных работников — от 1 тыс. до 2 тыс. руб., для должностных лиц — от 3 тыс. до 10 тыс. руб., для предпринимателей — от 10 тыс. до 20 тыс. руб., для юридических лиц — от 20 тыс. до 30 тыс. руб. К настоящему времени практика привлечения врачей к административной ответственности по этой статье не сложилась, однако условия для формирования такой практики есть.

Уголовная ответственность

Выше было сказано, что по материалам жалоб и исков пациентов по поводу нарушения их права на облегчение боли возможно принятие решения о дисциплинарной, административной или гражданской ответственности медицинского работника. А грозит ли врачу, нарушившему право пациента на облегчение боли, уголовное наказание? Таких прецедентов пока нет, однако мы считаем, что в случае, если онкологический больной, не вынеся болей, покончит с собой, может быть сделана попытка предъявить лечащему врачу этого пациента обвинение в доведении до самоубийства. В соответствии со ст. 110 УК РФ доведение лица до самоубийства или до покушения на самоубийство путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства потерпевшего наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет, или принудительными работами на срок до 5 лет, либо лишением свободы на такой же срок.

Если онкологический больной, не вынеся болей, покончит с собой, лечащему врачу, нарушившему право пациента на облегчение боли, может быть предъявлено обвинение в доведении до самоубийства

В комментариях к УК РФ говорится, что доведение до самоубийства, как правило, осуществляется активными действиями виновного в отношении потерпевшего, которые состоят в угрозах расправиться, в истязаниях, телесных повреждениях, нанесении побоев, незаконном лишении свободы, распространении клеветнических измышлений, издевательствах, оскорблениях и т. п. Однако доведение до самоубийства может быть совершено и бездействием, например непредоставлением питания, одежды, жилья лицом, которое обязано по закону заботиться о потерпевшем. При этом жестокое обращение и унижение человеческого достоинства могут сочетаться. Во всяком случае жестокое обращение одновременно является и унижением человеческого достоинства. Совершенно не исключено, что отказ в выписке рецепта больному, испытывающему мучительные боли, может быть расценен судом как один из вариантов такого бездействия, которое можно приравнять к жестокому обращению и унижению человеческого достоинства.

Врач может быть привлечен к уголовной ответственности, если будет доказана причинно-следственная связь между смертью больного и неадекватным обезболиванием

Еще одним основанием для привлечения врача к уголовной ответственности может стать смерть больного, если будет доказана причинно-следственная связь между этой смертью и неадекватным обезболиванием. Впрочем, хотя прямое влияние боли на послеоперационные исходы не вызывает сомнений и доказано медицинской наукой, доказать его в каждом конкретном случае будет крайне сложно.

Говоря о проблеме боли и обезболивания в медицине, для полноты освещения вопроса мы не можем не упомянуть об уголовной ответственности за истязания. Именно так квалифицировали действия врачей-садистов, которые без обезболивания проводили операции заключенным концлагерей. Под истязанием понимают причинение потерпевшему физических или психических страданий, включая систематическое нанесение побоев, применение пыток, угроз, оскорблений, а также иные насильственные способы: лишение сна, пищи, воды, запирание в холодное помещение, порка, связывание. Очевидно, что обширные болезненные операции без наркоза при наличии возможности обеспечения анестезиологического пособия подпадают под приведенное определение. В соответствии со ст. 117 УК РФ минимальным наказанием за истязания является ограничение свободы на срок до 3 лет.

Этическая ответственность врача

Мы обсудили перспективы правовой ответственности врача за нарушение права больного на облегчение боли, однако помимо правовой ответственности существует ответственность этическая, т. е. та, которую человек принимает добровольно. Пример добровольного принятия ответственности перед пациентами — клятва Гиппократа, а в наше время в большинстве стран врачебные сообщества принимают этические кодексы. В нашей стране в разные периоды времени сообществами разного состава принимались разные кодексы. В каждом из них есть положения о моральном долге врача облегчать боль. Однако неизвестно ни одного случая, когда коллеги осудили бы кого-то из своего сообщества за то, что он не помог страдающему от болей пациенту в полной мере своих сил и возможностей. К сожалению, профессиональное сообщество оказалось не на высоте, не поддержав свою коллегу, доктора А. П. Хориняк, которая помогла онкологическому больному, страдающему от болей, и была подвергнута уголовному преследованию.

Эта печальная история началась в 2009 г., когда врач Алевтина Петровна Хориняк выписала рецепт на приобретение препарата трамадол, содержащего сильнодействующее вещество, онкологическому больному, не прикрепленному к ее участку. Больной Р., инвалид I группы, страдая онкологическим заболеванием в терминальной стадии и испытывая сильные боли, постоянно принимал трамадол, отпускаемый ему бесплатно по льготным рецептам. Но по нелепой случайности в апреле 2009 г. трамадол у него закончился, а рецепт на бесплатный препарат ему выписан не был на том основании, что в аптеках имели место перебои с поставками льготных лекарств. Больной испытывал мучительные непроходящие боли, и он попросил друга семьи врача Алевтину Петровну Хориняк, которая на протяжении многих лет ухаживала за ним, помогала переносить болезнь, выписать рецепт на приобретение лекарственного препарата за счет собственных средств. Алевтина Петровна выполнила просьбу больного. Через 2 года в аптеке проводилась проверка, по результатам которой в отношении А. П. Хориняк было возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 327 УК РФ (подделка иного официального документа, предоставляющего право с целью облегчить совершение другого преступления) и ч. 3 ст. 234 УК РФ (незаконные приобретение, хранение в целях сбыта и сбыт сильнодействующих веществ, в отношении сильнодействующих веществ в особо крупном размере). Судебное разбирательство продолжалось несколько лет. Выносился, а потом отменялся обвинительный приговор. Дело возвращалось на доследование. И все это время А. П. Хориняк поддерживали энтузиасты, в основном из сферы паллиативной медицины. Были привлечены международные организации. Проводился сбор подписей в защиту обвиняемой. Сегодня в деле поставлена точка: А. П. Хориняк полностью оправдана. Материалы дела и оправдательный приговор размещены на сайте адвоката Богданова4. Досадно лишь, что широкая общественность, которая так активно участвовала в составлении Этического кодекса, не сочла возможным поддержать врача, который пошел до конца, выполняя свои моральные обязательства, в этом кодексе прописанные.

Заключение

Таким образом, российское законодательство гарантирует пациентам право на облегчение боли, вызванной болезнью или медицинским вмешательством, и предусматривает ответственность медицинского работника за нарушение этого законного права.

В настоящее время наблюдается рост интереса общественности к проблеме прав пациентов в целом и проблеме права на облегчение боли в частности. В этих условиях растет число жалоб и исков по поводу неадекватного обезболивания, особенно в стоматологии и гинекологии. Формируется соответствующая судебная практика. Вероятно, в ближайшее время число гражданских исков значительно возрастет. При этом не следует забывать и о возможности наступления дисциплинарной, административной и даже уголовной ответственности врача за нарушение права больного на облегчение боли, а также о моральных обязательствах представителей медицинской профессии перед страдающими пациентами. Медицинское сообщество должно доказать людям, что способно самостоятельно решить эту проблему, проявляя сочувствие и сострадание и безусловно соблюдая установленное законом право пациента на облегчение боли.


1Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности // Вестник интенсивной терапии. 2001. № 4. С. 47-60.>>вернуться в текст 2Овечкин А.М., Гнездилов А.Д., Морозов Д.В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы // Медицина неотложных состояний. 2007. № 6 (13). С. 84-89.>>вернуться в текст 3Документ действовал на момент рассмотрения жалобы, в настоящее время утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н, утвердившего Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», в котором в т. ч. определен порядок оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности.>>вернуться в текст 4http://advokatbogdanov.ru/ kategorii-del-advokatov/grajdanam/ ugolovnie-dela/delo_vracha_horinyak.>>вернуться в текст

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×