Обеспечение безопасности пациентов при оказании медицинской помощи

406

На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Арсенал методов становится все более «агрессивным» по отношению к пациенту, и связано это не столько с конкретной манипуляцией или медицинским пособием, сколько с усложнением технологий сопровождения, в которых значительно возрастает роль человеческого фактора в реализации возможных негативных последствий (риска) медицинских воздействий. Примером может служить эволюция технологии аппендэктомии. В середине прошлого века для проведения этой операции требовалось обеспечить наличие хирурга, операционной сестры, инфильтрационной анестезии, минимального оснащения операционной, классического общехирургического набора инструментов. Сегодня данное вмешательство связано с анестезиологическим пособием, использованием малоинвазивных инструментов, оптики, электронной аппаратуры. К хирургу и медицинской сестре добавляется целый отряд специалистов, от индивидуальных качеств которых зависит не только достижение цели операции, но и безопасность ее проведения: врач-анестезиолог, медицинская сестра — анестезист, инженеры и техники разных профилей (от оптики до медицинских газов).

Изменение отношения государства к проблемам общественного здоровья, повышение требований общества к врачебному сообществу способствовало тому, что обеспечение безопасности пациентов было отнесено к насущным международным вопросам, рассматриваемым ВОЗ.

В октябре 2004 г. ВОЗ разработала программу обеспечения безопасности пациентов в ответ на Резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения (2002 г.), где ВОЗ и государствам-членам было настоятельно рекомендовано уделять по возможности самое пристальное внимание проблеме безопасности пациентов. В 2011 г. Л. Дональдсон, посланник ВОЗ по вопросам безопасности пациентов, констатировал1, что в больнице пациент имеет 10% шансов стать жертвой врачебной ошибки, при этом ошибки при хирургическом вмешательстве занимают третье место после ошибок лекарственной терапии и внутрибольничных инфекций.

Национальный фонд безопасности пациентов США (National Patient Safety Foundation) на сегодняшний день трактует понятие безопасности пациента как предотвращение неблагоприятных исходов или повреждений во время процесса лечения или уменьшение ущерба в случае их наступления. Безопасность пациентов также рекомендуется определять как максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и пациента при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики2.

В нашей стране длительное время этот вопрос не обсуждался на серьезном уровне, не был предметом изучения в образовательных учреждениях. В условиях патерналистского государства любая больница гарантировала изоляцию пациента от внешнего мира и делала непрозрачным лечебный процесс.

На сегодняшний день законодательство России предусматривает право гражданина на охрану здоровья, закрепленное в Конституции РФ и Федеральном законе от 21.11.2011323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Однако четкого определения понятия безопасности пациента отечественные законодательные акты не содержат, давая определение только качеству медицинской помощи; между тем это разные понятия.

Профилактика инфекций, связанных с медико-санитарной помощью

Профилактика инфекций, связанных с медико-санитарной помощью, была определена ВОЗ в качестве первой глобальной задачи в области обеспечения безопасности пациентов. Центральная тема — «Чистота повышает безопасность медицинской помощи». Для реализации этой задачи в 2009 г. эксперты ВОЗ разработали Руководство по гигиене рук при оказании медико-санитарной помощи. (Необходимо отметить, что большинство руководств и справочных материалов ВОЗ находятся в свободном доступе на сайте организации и переведены на русский язык.)

Принципы профессиональной гигиены рук внедряются в работу ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница № 1» (далее — ОДКБ), в частности в Областном перинатальном центре, где любая группа студентов, врачей-интернов, ординаторов уже при первом посещении учреждения отрабатывает навыки обработки рук. Занятие проводят, как правило, руководители среднего звена медицинских работников — старшие акушерки и медицинские сестры.

Как показали данные входного контроля навыков гигиенической и хирургической обработки рук, более половины студентов медицинского колледжа ориентируются в этой теме как минимум удовлетворительно. В то же время среди студентов медицинской академии (четвертый и шестой курсы) только каждый десятый имеет достаточные навыки обработки рук.

К большому сожалению, мы должны констатировать, что приверженность к гигиенической и профессиональной обработке рук у наших медицинских работников остается низкой. Совместно с кафедрой эпидемиологии Уральского государственного медицинского университета проведено анкетирование студентов медицинской академии и областного медицинского колледжа по этому вопросу. Результаты оказались не в пользу высшего образования. Так, если с увеличением времени обучения число студентов колледжа, владеющих навыками профессиональной гигиены рук, увеличивается (первый курс — 75%, второй курс — 85%), то среди студентов шестого курса медицинской академии только 15% обучающихся удовлетворительно ответили на вопросы.

Методы, которыми можно обеспечить проведение мероприятий по профилактике инфекций, связанных с медико-санитарной помощью:

введение жестких административных мер;довести до пациентов информацию о необходимости обработки рук медицинским персоналом;побуждать медицинский персонал напоминать друг другу о соблюдении санитарных правил;убедить руководителей подразделений, авторитетных специалистов служить примером для остальных сотрудников;обеспечить наличие настенных дозаторов для средств дезинфекции;контролировать использование антисептика в зависимости от потока пациентов (расход на 1 тыс. пациентов).

Безопасная хирургия

Безопасная хирургия стала второй глобальной задачей в области обеспечения безопасности пациентов, с центральной темой «Безопасная хирургия спасает жизни».

По оценкам ВОЗ, ежегодно во всем мире проводится около 234 млн обширных хирургических вмешательств, что соответствует примерно одной операции на каждые 25 чел.3 Ежегодно 63 млн чел. подвергаются операциям в связи с полученными травмами, 10 млн чел. — из-за осложнений, связанных с беременностью, и 31 млн чел. — по поводу лечения раковых заболеваний.

Исследования показывают, что у 3, 0-25, 0% госпитализированных пациентов послеоперационные осложнения приводят к инвалидности или длительному пребыванию в больнице, в зависимости от сложности операции и условий медицинской организации. Это свидетельствует о том, что ежегодно по меньшей мере у 7 млн пациентов развиваются послеоперационные осложнения.

Показатели смертности после обширных хирургических вмешательств составляют от 0, 4 до 10, 0%, в зависимости от условий в медицинском учреждении. Это означает, что ежегодно во время или после операций умирает по меньшей мере 1 млн пациентов.

В развитых странах почти половина неблагоприятных событий (таких как неправильно назначенная лекарственная терапия и технические ошибки) имеют отношение к хирургической помощи.

Доказано, что при соблюдении стандартов хирургической помощи и использовании такой методики обеспечения безопасности, как контрольный перечень мер, по меньшей мере половину этих событий можно предотвратить. Эксперты ВОЗ предлагают простой метод — предоперационный опросник, который заполняется хирургом, операционной медицинской сестрой, анестезиологом, представляющий собой перечень простых вопросов о наличии информированного добровольного согласия, исправности пульсоксиметра, наличии комплекта средств для анестезиологического пособия, информации о рисках аллергии и повышенной кровопотери, уточнения целей и задач каждого находящегося в операционной (см. приложение). Этот простой опросник доступен на русском языке на сайте ВОЗ4.

Правильный выбор антибиотиков и определение надлежащего времени их введения до совершения кожного разреза могут снизить частоту хирургических раневых инфекций на 50%

К большому сожалению, меры по обеспечению безопасности в хирургии применяются непоследовательно даже в медицинских организациях, использующих современные технологии и оборудование. Между тем простые меры могут способствовать снижению частоты развития осложнений. Например, правильный выбор антибиотиков и определение надлежащего времени их введения до совершения кожного разреза могут снизить частоту хирургических раневых инфекций на 50%.

ВОЗ разработала руководящие принципы по проведению безопасных хирургических операций и контрольный перечень стандартов безопасности хирургических вмешательств, которые применимы во всех странах, в любых медицинских организациях. Предварительные результаты использования контрольного перечня на востьми экспериментальных участках во всем мире свидетельствуют о почти двукратном возрастании вероятности того, что пациенты получат хирургическую помощь в соответствии со стандартами, т. е. антибиотик будет введен до кожного разреза, а хирургическая бригада удостоверится в том, что имеет надлежащего пациента для надлежащей операции.

К методам, позволяющим обеспечить безопасность хирургических вмешательств, относятся:

предоперационная пауза (еще раз проговорить, кто и с какой целью находится в операционной);проверка документации (в т. ч. на наличие информированного добровольного согласия пациента);проверка готовности операционной (аппаратуры), обеспеченности ресурсами, готовности учреждения к подобной ситуации с другим пациентом;антибактериальная терапия (введение антибиотика);выработка мануальных хирургических навыков, особенно при обеспечении гемостаза;тишина в операционной.

В условиях Областного перинатального центра была сделана попытка внедрить эти принципы при родоразрешающих операциях по поводу аномалий плацентации.

К операции хирург приступает при нахождении в операционном блоке трансфузиолога, готового к использованию аппарата для аутогемотрансфузии и методики интраоперационного контроля гемостаза (тромбоэластография), сосудистого хирурга (готового для облачения в стерильный халат, т. е. произведшего хирургическую обработку рук). К выполнению анестезиологического пособия приступают только при наличии резервного (второго) анестезиолога. По разрешению координатора операционной (специально выделенный специалист из числа руководителей, наделенных управленческими полномочиями) начинается анестезиологическое пособие, операция. При отклонении от обычного течения родоразрешения только координатор имеет право отдавать распоряжение о привлечении смежных специалистов, другие команды сотрудникам.

Плановая операция начинается только при условии, что в учреждении имеется дублирующая бригада, операционная для оказания хирургической помощи другой пациентке подобного профиля

Важно обратить внимание, что плановая операция начинается только при условии, что в учреждении имеется дублирующая бригада, операционная для оказания хирургической помощи другой пациентке подобного профиля. Последнее оказалось оправданным, учитывая наличие в одном учреждении разных категорий пациенток: наряду с пациентками со сроками, близкими к родоразрешению, в перинатальном центре могут находиться до 8-10 пациенток с аномалиями прикрепления плаценты.

Еще один существенный фактор, повышающий вероятность ятрогенного неблагоприятного воздействия на пациента, — гемотрансфузия.

Еще в 1999 г. были классифицированы и определены риски переливания компонентов крови (D. Vignon):

иммунологическая несовместимость (риск 1: 6000 — 1: 12 000);пирогенная реакция (1 пациент из 100);анафилактоидная или анафилактическая реакция (1 пациент из 100 тыс.);инфекционная опасность:бактерии (риск 1: 25 000);бактериемия донора (0, 6-3%);бактериальное заражение в процессе забора крови;бактериальное заражение в процессе приготовления, хранения, подготовки к трансфузии;вирусы (вирусы гепатитов В, С, D, G, TTV, иммунодефицита, герпес-вирусы, парвовирус В19);небактериальные инфекции (малярия, сифилис);прионы (болезнь Крейтцфельда — Якоба, энцефалит крупного рогатого скота);опасность, связанная с погрешностями определения объема инфузии, стратегии лечения и технического выполнения:недостаточный объем;избыточный объем;риск воздушной эмболии;образование в препаратах крови микроагрегатов;интоксикация антикоагулянтами, комплексные соединения кальция, гиперкалиемия;человеческий фактор — самое непредсказуемое, самое разрушительное обстоятельство.

Если еще в начале прошлого века утверждение, что без препаратов крови не обойтись, являлось основополагающим, и возмещение «капля за каплю» было самой распространенной технологией, то сегодня ситуация изменилась. Применение рекомбинантных факторов свертывания, интра-операционный контроль гемостаза позволили проводить не только пред-операционную подготовку, но и коррекцию коагулопатий при повышенной кровопотере.

Создание и внедрение в медицинскую практику протоколов и стандартов медицинской помощи способствует единообразию лечения, не позволяет реализовать сугубо личные, основанные на индивидуальном опыте представления врача о болезни, методах ее лечения, способах реабилитации. В то же время опыт международного медицинского сообщества, национальных профессиональных медицинских организаций показывает, что при современном уровне технологий «протокольное» мышление врача и стандартизованная тактика курации пациента позволяют минимизировать не только время и ресурсы, но и риски серьезных осложнений, связанных с нерациональным использованием методов обследования и лечения.

Важная проблема, которую необходимо решать в свете обеспечения безопасности пациента, — постоянное поддержание мануальных навыков, особенно у медицинских работников, профиль которых связан с применением различных пособий. Это становится все более очевидным в условиях узкой специализации в рамках даже одной специальности. Например, в Свердловской области число акушеров-гинекологов составляет около 1 тыс. На 1 тыс. родов приходится 276 операций кесарева сечения, наложения акушерских щипцов — менее 3, вакуум-экстракций — до 8, а гистер- эктомий — менее одной. То есть в течение нескольких лет врач может не столкнуться с необходимостью проведения той или иной манипуляции или операции, а когда такая необходимость возникнет, то шансы на правильное проведение равны практически нулю.

Помогают поддерживать мануальные навыки симуляционные центры, но их пока недостаточно в нашей стране.

Перед сегодняшним поколением медицинских работников, организаторов здравоохранения стоит большая и ответственная задача — не только обеспечить переход отрасли на международные принципы, основанные на доказательной медицине, но и привить культуру безопасного оказания медицинской помощи, внедрить простые, но надежные технологии обеспечения безопасности пациента. Этого требует не только ответственность перед пациентами, но и чувство самосохранения, ведь в любой момент медицинский работник может стать пациентом.

Приложение

Контрольный перечень мер по обеспечению хирургической безопасности

Обеспечение безопасности пациентов при оказании медицинской помощи

>> вернуться в текст


1Сайт Всемирной организации здравоохранения: http://www.who.int. >>вернуться в текст2Сайт Всемирной организации здравоохранения: http://www.who.int. >>вернуться в текст3Сайт Всемирной организации здравоохранения: http://www.who.int. >>вернуться в текст4Безопасная хирургия спасает жизни // Всемирная организация здравоохранения: сайт. URL: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ru (дата обращения: 27.03.2015). >>вернуться в текст

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×