Медицинская экспертиза при туберкулезе легких

430

Туберкулез легких превалирует в общей структуре заболевания и является одной из важных медико-социальных проблем, для решения которой проводится комплекс мероприятий согласно действующему законодательству РФ. Однако в последнее десятилетие зарегистрировано увеличение числа пациентов, страдающих распространенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза (далее — МБТ), отмечается снижение эффективности медикаментозного лечения туберкулеза1. Запоздалое выявление болезни и прогрессирующие процессы, вызванные лекарственно-устойчивыми МБТ, являются причиной инвалидизации этой категории больных. Почти каждый четвертый из числа впервые выявленных больных признавался инвалидом преимущественно 2-й и 3-й группы.

Терминология

Туберкулез легких — это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое МБТ и характеризующееся образованием специфических гранулем и полиморфизмом клинических признаков. Впервые выявленный пациент с туберкулезом легких (новый случай) — случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 мес. Рецидив туберкулеза легких — случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза.

В соответствии с патогенезом заболевания туберкулез легких подразделяют на первичный и вторичный. При первичном туберкулезе впервые происходит заражение вирулентными МБТ. Вторичный — развивается в результате эндогенной реактивации кальцинированных очагов, оставшихся в результате лечения или самоизлечения первичного туберкулеза.

Эндогенная реактивация происходит в результате иммунодефицита, развившегося при: алкоголизме, наркомании, голодании, ВИЧ-инфицировании, сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, вирусном гепатите, беременности, длительном лечении глюкокортикостероидами. Возможно также развитие вторичного туберкулеза в результате экзогенного суперконтакта.

Классификация

Согласноприказу Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (далее — Приказ № 109) клиническая классификация туберкулеза состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Клинические формы туберкулеза различаются по локализации, клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Туберкулез легких включает: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный туберкулез легких, милиарный туберкулез, очаговый туберкулез легких, инфильтративный туберкулез легких, казеозную пневмонию, туберкулему легких, кавернозный туберкулез легких, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких, туберкулезный плеврит ( в т. ч. эмпиему).

Характеристика туберкулезного процесса в легких дается по локализации процесса, клинико-рентгенологическим признакам, наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от больного. Локализация и распространенность: по долям, сегментам (в легких), по локализации поражения; (а в других органах); фаза течения заболевания: инфильтрации, распада, обсеменения; рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления; бактериовыделение: с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+), без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

К осложнениям туберкулеза легких относят: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи торакальные и бронхиальные.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания включают: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

В основу Российской клинической классификации туберкулеза органов дыхания положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса, его течение ( т. е. фазы), наличие бактериовыделения. Применяемая в России классификация адаптирована к МКБ-10 и представлена в приложении 3 к Приказу № 109 (табл. 1)2.

Таблица 1
Российская клиническая классификация туберкулеза органов дыхания и коды МКБ-10
Рубрики. Шифр по МКБ-10 Клинические формы туберкулеза и локализация
A15 Туберкулез МБТ+
A16 Туберкулез МБТ-
A15.7; A16.7 Первичный туберкулезный комплекс
(P37) Врожденный туберкулез
A15.7; A16.7 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов первичный
A15.4; A16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов вторичный
A15.6; A16.5 Туберкулезный плеврит ( в т. ч. эмпиема) вторичный
A15.7; A16.7 Туберкулезный плеврит первичный
J65 ( A15-A16) Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)
A19.0 (часть) Милиарный туберкулез легких
A15. 0-A15.3 Очаговый туберкулез легких
A16. 0-A16.2 Инфильтративный туберкулез легких
Диссеминированный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких

Формулировка диагноза3

Формулировка диагноза проводится в следующей последовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (БК+ или БК-), осложнения, сопутствующие заболевания. После указания наличия бактериовыделения в обязательном порядке отмечается лекарственная устойчивость к лекарственным препаратам. Лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз «Состояние после оперативного вмешательства по поводу той или иной формы туберкулеза». Если сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза.

Необходимо отметить, что диагноз туберкулеза легких является клинико-рентгенологическим. В нем отражаются локализация и фаза процесса. Например, рентгенологические характеристики: нечеткие контуры — фаза инфильтрации, наличие очагов отсева — фаза обсеменения, наличие просветления в центре — фаза распада, налисие кальцинатов — фаза обызвествления. Клинически в диагнозе должны быть отражены осложнения и функциональная недостаточность внутренних органов, поскольку туберкулез легких — общее заболевание с преимущественным поражением легких. Как правило, у этих больных имеется дыхательная недостаточность, а при хроническом туберкулезе легких — дыхательная и легочно-сердечная недостаточность. После лечения у больных развиваются хроническая почечная недостаточность, снижение слуха, гепатит (стрептомицин), снижение остроты зрения (рифампицин), периферические невриты и др. У женщин страдает функция щитовидной железы. Все осложнения, развившиеся после лечения, необходимо отражать в диагнозе.

Примеры

Инфильтративный туберкулез 1-2-го сегмента правого легкого в фазе распада. МБТ+. Лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину. Дыхательная недостаточность 1-й ст. Хроническая почечная недостаточность 1-й ст. Хронический гепатит. Хроническая обструктивная болезнь легких.

Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. Лекарственная устойчивость к рифампицину и изониазиду. Дыхательная недостаточность 2-й ст. Легочно-сердечная недостаточность 2-й ст. Гепатит С. Хроническая почечная недостаточность 1-й ст. Периферический нефрит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ-. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов. Дыхательная недостаточность 2-3-й ст. Легочно-сердечная недостаточность 2-й ст. Хронический гепатит. Хроническая почечная недостаточность 2-й ст. Периферический неврит. Хроническая обструктивная болезнь легких.

Пересмотр фазы процесса при постановке диагноза может осуществляться на любом этапе наблюдения. Пересмотр клинической формы болезни возможен после окончания курса лечения. У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы после успешного курса лечения может быть изменен при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6-9 мес. от начала химио-терапии. У больных с малыми формами туберкулеза (без распада и бактериовыделения) корректировка диагноза при стабилизации процесса может быть проведена не ранее чем через 6 мес. от начала химиотерапии.

Экспертиза временной нетрудоспособности4

Экспертизу временной нетрудоспособности больных туберкулезом проводит врачебная комиссия (далее — ВК) противотуберкулезного диспансера. Временная утрата трудоспособности и ее продолжительность у больных туберкулезом легких зависит от многих факторов: продолжительности лечения, особенностей течения специфического процесса и распространенности морфологических изменений в легких, тяжести клинического течения заболевания, наличия МБТ в мокроте, развившихся осложнений (нарушения функции дыхания и кровообращения, кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, амилоидоз внутренних органов, торакальные и бронхиальные свищи и т. д.).

На сроки временной нетрудоспособности оказывают значительное влияние эпидемиологические и социальные факторы, профессия и бытовые условия больного, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также эффективность различных методов и видов лечения и приверженность больного к нему. Сроки временной нетрудоспособности при туберкулезе легких определяются в каждом случае индивидуально в зависимости от благоприятности клинического и трудового прогноза (табл. 2).

Таблица 2
Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности при туберкулезе легких5
Код по МКБ-10 Наименование болезни по МКБ-10 Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
А15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
А15.0 Туберкулез легких очаговый Фаза инфильтрации Фаза распада 4-5 мес. 5-6 мес.
А15.0 Туберкулез легких инфильтративный Фаза инфильтрации, ограниченный процесс в пределах 1-2 сегментов Фаза распада 4-6 мес. 6-8 мес.
А15.0 Туберкулез легких инфильтративный Распространенный процесс 10-12 мес.
А15.0 Казеозная пневмония Распространенный процесс 10-12 мес.
А15.0 Туберкулома легких Фаза инфильтрации: Очаги единичные мелких и средних размеров Очаги крупные 4-6 мес. 8-10 мес.
А15.0 Туберкулома легких Фаза распада Оперативное вмешательство по поводу туберкуломы 8-10 мес. 4-10 мес.
А15.0 Туберкулез легких кавернозный Ограниченный односторонний Распространенный двусторонний 6-8 мес. 8-12 мес.
А15.0 Туберкулез легких фиброзно-кавернозный 8-12 мес.
А15.0 Туберкулез легких цирротический Ограниченный односторонний Распространенный двусторонний 4-6 мес. 8-10 мес.
А15.4 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически (исключая первичный)
А15.4 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Фаза инфильтрации Осложненный бронхонодулярными свищами 6-8 мес. 9-10 мес.
А15.6 Туберкулезный плеврит (вторичный), подтвержден бактериологически и гистологически
А15.6 Туберкулез плевры Адгезивный Экссудативный 3-4 мес. 4-6 мес.
А15.6 Туберкулезная эмпиема 10-12 мес.
А15.6 Междолевой плеврит 4-6 мес.
А15.7 Первичный туберкулез легких, подтвержденный бактериологически и гистологически
А15.7 Первичная туберкулезная интоксикация у подростков 1-3 мес.
А15.7 Первичный туберкулезный комплекс Фаза инфильтрации Фаза распада Осложненный бронхонодулярными свищами 6-8 мес. 8-10 мес. 10-12 мес.
А15.7 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Фаза инфильтрации Фаза распада Осложненный бронхонодулярными свищами 6-8 мес. 8-10 мес. 10-12 мес.

По решению ВК противотуберкулезного диспансера листок нетрудоспособности выдается на весь срок лечения больного. В противотуберкулезном диспансере листок нетрудоспособности также выдается при направлении больных в специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения в случае, когда санаторно-курортное лечение заменяет стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения. Листок продлевается ВК специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период лечения, долечивания и проезда.

Противопоказанные виды и условия труда

К противопоказанным видам и условиям труда при туберкулезе легких относят: неблагоприятные метеорологические факторы, загрязнение воздуха; наличие производственной пыли, паров кислот, щелочей, растворителей, токсических веществ (мышьяковистые соединения, окись углерода, бензол, пары ртути, марганца и др.); тяжелая физическая нагрузка или значительное нервно-психическое напряжение; факторы, нарушающие правильный режим труда и отдыха, сна и питания (ночные смены); работы в неурочное время, длительные или частые командировки.

Существует ряд профессий, в которых больным туберкулезом легких работать противопоказано, потому что они представляют эпидемиологическую опасность. К ним относятся профессии, связанные с работой с детьми и подростками, большим контингентом населения (работники коммунально-бытовых предприятий), работой на пищевых предприятиях, водозаборных установках, в фармацевтических организациях и др.

Критерии, определяющие клинический и трудовой прогноз при туберкулезе легких

Главным критерием, определяющим клинический и трудовой прогноз при туберкулезе легких, является наличие бактериовыделения у больных. Для активного туберкулезного процесса характерны фазы инфильтрации, распада и обсеменения, которые, как правило, сопровождаются бактериовыделением. Такие больные расцениваются нетрудоспособными по социальным показаниям, учитывая их высокую эпидемиологическую опасность для окружающих (заражение высоковирулентными МБТ). При этом клинический и трудовой прогноз неблагоприятные.

Помимо бактериовыделения, критериями клинического прогноза являются следующие осложнения: дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции печени, почек, периферической нервной системы, органов зрения и слуха.

Клинический прогноз может быть благоприятным при рассасывании инфильтрата, в случае если инфильтрат небольшого диаметра, функциональные способности легких практически не нарушены, показатели функции внешнего дыхания находятся в пределах нижней границы нормы, показатели воспалительного синдрома — в пределах верхней границы нормы, состояние больного удовлетворительное. Вместе с тем при наличии бактериовыделения больной признается нетрудоспособным с последующим установлением группы инвалидности вследствие потенциальной опасности для общества.

Для неактивного туберкулезного процесса характерны фазы: рассасывание, уплотнение, обызвествление и рубцевание. Они, как правило, не сопровождаются бактериовыделением — клинический прогноз благоприятный. Однако всегда учитывается потенциальная социальная опасность. Если вид деятельности пациента ранее был связан с контактом с людьми (учитель в школе, воспитатель в детском саду, продавец в магазине и т. д.), то он не может вернуться к прежней профессии — трудовой прогноз будет неблагоприятным. Это обусловлено тем, что при туберкулезе возможно клиническое излечение, но биологическое излечение невозможно. Микобактерии сохраняются в кальцинатах, и при неблагоприятных условиях может произойти реактивация процесса.

При направлении пациента на переобучение учитывают его возраст и трудовой потенциал. Лица молодого возраста направляются на переобучение по профессии, не связанной с контактами с людьми и с большой физической нагрузкой. Если клинический прогноз благоприятный, а образование не позволяет получить другую профессию или специальность, то больному устанавливается инвалидность по социальным показаниям. Лицам, переболевшим туберкулезом легких, не показаны работы, в которых условия труда связаны с низкими температурами, перепадом температур, сквозняками, физическим трудом. Если условия труда при данной профессии нельзя изменить или облегчить, то больному также устанавливается инвалидность по социальным показаниям. Лица среднего возраста, как правило, на переобучение не направляются ввиду низкого трудового потенциала, они получают инвалидность.

Особенности клинического и трудового прогноза при различных вариантах туберкулеза легких

Клинический и трудовой прогноз, сроки стационарного лечения при туберкулезе легких имеют принципиальные особенности, которые необходимо рассмотреть более подробно при каждом варианте течения болезни.

Так, при первичном туберкулезе лечение в стационарных условиях продолжается не менее 8-12 мес., клинический и трудовой прогноз чаще неблагоприятный. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе по окончании лечения с учетом профессиональных факторов рекомендуется работа в облегченных условиях по заключению ВК противотуберкулезных диспансеров.

При очаговом туберкулезе легкихлечение осуществляется в течение 4-6 мес., излечение и восстановление трудоспособности отмечается у 90% больных. При этой формеклинический и трудовой прогноз в большинстве случае благоприятный. Вместе с тем следует помнить, что определение активности процесса необходимо для оценки степени ограничения жизне- деятельности для больных, направленных на МСЭ.

При инфильтративном туберкулезе легких продолжительность стационарного лечения варьирует от 4-6 мес. (фаза инфильтрации, ограниченный процесс в пределах одного-двух сегментов) и 6-8 мес. (фаза распада) до 10-12 мес. (распространенный процесс в легких). Клинический и трудовой прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. При решении вопросов МСЭ у больных инфильтративным туберкулезом учитываются клинико-рентгенологическая характеристика заболевания, эффективность проведенного лечения, виды и тяжесть развившихся осложнений, наличие или отсутствие бактериовыделения. Для установления инвалидности важное значение имеют профессиональные и социальные факторы.

При казеозной пневмонии часто регистрируется распространенный процесс, поэтому продолжительность стационарного лечения варьирует от 10 до 12 мес., клинический и трудовой прогноз всегда неблагоприятный. При тяжелом клиническом течении болезни, наличии выраженных нарушений функций дыхания и кровообращения больные признаются инвалидами II или I группы, в связи с неспособностью к самообслуживанию и полной зависимостью от других лиц.

При туберкулеме легких продолжительность лечения варьирует от 4-6 до 10 мес. Клинический и трудовой прогноз у больных с туберкулемой чаще благоприятный. Вместе с тем распад туберкулемы является признаком прогрессирования заболевания, который определяет неблагоприятный клинический и трудовой прогноз у этой категории больных. Для оценки степени ограничения жизнедеятельности необходимо учитывать особенности клинического течения, эффективность проводимого лечения, общее состояние пациента, бактериовыделение, условия и характер труда и быта. При формировании туберкулемы больной направляется на хирургическое лечение. Если после хирургического лечения продолжается бактериовыделение, то больной направляется на МСЭ для определения группы инвалидности.

При диссеминированном, милиарном туберкулезе легких лечение в стационарных условиях занимает от 10 до 12 мес. Клинический и трудовой прогноз у больных хроническим диссеминированным туберкулезомзависит от многих факторов: 1) распространенности процесса (тотальные диссеминации отличаются менее благоприятным прогнозом, чем ограниченные); 2) размера очагов (крупные очаги имеют большую склонность к пери- фокальному воспалению, развитию инфильтратов и распаду по сравнению с мелкими очагами); 3) склонности к обострениям и их частоты; 4) наличия цирроза легких и его размеров; 5) развития эмфиземы; 6) появления вне- легочных метастазов; 8) эффективности лечения; 9) условий труда и быта. При развитии массивных фиброзных изменений в легких, приводящих к выраженным нарушениям функции дыхания и кровообращения, клинический и трудовой прогноз неблагоприятные, больные в обязательном порядке направляются на МСЭ. Вместе с тем при подострой форме диссеминированного туберкулеза легких клинический и трудовой прогноз на фоне эффективного лечения благоприятный.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких сроки лечения составляют 8-12 мес., при кавернозном — от 4-6 (при ограниченном и одностороннем процессе) до 8-10 мес. (при двустороннем и распространенном процессе). Для больных фиброзно-кавернозным туберкулезом характерно выраженное ухудшение показателей функции дыхания и кровообращения. В связи с продолжительным существованием деструкции легочной ткани, действием продуктов тканевого распада и бактериальных токсинов, длительным применением химиотерапии изменяются показатели функции печени, почек, желудка, кишечника, эндокринных желез. Развивающиеся осложнения могут быть причиной выраженных нарушений функций организма и ограничений способности к трудовой деятельности. Клинический и трудовой прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Больные в обязательном порядке направляются на МСЭ для установления группы инвалидности.

При цирротическом туберкулезе легких лечение может занимать от 4-6 (при одностороннем и ограниченном процессе) до 8-10 мес. (при распространенном и двустороннем процессе). Цирротические изменения легочной паренхимы приводят к выраженному нарушению функций дыхания и кровообращения, развитию хронического легочного сердца на фоне высокой активности специфического процесса. При этой форме заболевания клинический и трудовой прогноз неблагоприятный.

Лечение туберкулезного плеврита может занимать от 3-4 (при одностороннем и ограниченном процессе) до 6 мес. (при распространенном и двустороннем процессе). Клинический и трудовой прогноз благоприятный. По окончании курса лечения вопросы трудоустройства больных, перенесших экссудативный плеврит, решаются ВК противотуберкулезных диспансеров.

Эмпиема плевры является тяжелым гнойным заболеванием, протекающим с осложнениями, требующим длительного лечения в стационарных условиях (до 10-12 мес.). При оценке жизнедеятельности больных эмпиемой плевры следует учитывать функциональное состояние почек, печени, кишечника и других органов. При эмпиеме плевры экспертные решения должны выноситься с учетом результатов длительного, адекватного лечения. Клинический и трудовой прогноз неблагоприятный.

Показания для направления на медико-социальную экспертизу

Больных туберкулезом на МСЭ направляет ВК противотуберкулезного диспансера6. В соответствии с п. 4 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сроки направления больных на МСЭ определяются в зависимости от оценки клинического и трудового прогноза: «При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 4 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения МСЭ в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения МСЭ листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на МСЭ».

Показаниями для направления больных на МСЭ являются:

продление сроков лечения свыше 12 мес. со дня наступления нетрудо- способности при наличии у больного благоприятного трудового прогноза; наличие нарушений функций организма, вызванных специфическим процессом, которые несмотря на длительное комплексное лечение приняли необратимый или частично обратимый характер, в связи с чем больной нуждается в переводе на работу по другой, доступной по состоянию здоровья, профессии более низкой квалификации либо в уменьшении объема производственной деятельности; прогрессирующее течение специфического процесса, возникновение тяжелых осложнений, сопутствующих заболеваний, в связи с чем у больного наступает полная утрата способности к трудовой деятельности или возникает необходимость в постоянном уходе и посторонней помощи; наличие эпидемиологического фактора, препятствующего трудовому устройству больного без снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности; переосвидетельствование, изменение или определение трудовых рекомендаций, изменение причины инвалидности, определение времени наступления заболевания или инвалидности, определение степени утраты профессиональной трудоспособности.

Необходимый минимум исследований при направлении на МСЭ включает7:

исследование крови (клинический анализ; биохимические исследования — определение «острофазовых» белков, общего белка сыворотки крови и фракций, глюкозы, фибриногена, аланин- и аспартат-аминотрансферазы, билирубина, мочевины, креатинина); исследование мокроты, бронхоальвеолярного содержимого или плевральной жидкости на наличие МБТ и патогенной флоры; исследование мочи; лучевые методы исследования органов грудной клетки (рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография, бронхография); эндоскопическое исследование (торакоскопия, бронхоскопия, фибробронхоскопия); методы биопсии (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная игловая биопсия, пункционная биопсия плевры); исследование функции внешнего дыхания; исследование системы кровообращения; иммунологическая диагностика; консультация фтизиатра.

Определение группы инвалидности при туберкулезе легких

При проведении экспертизы в профильных (фтизиатрических) бюро МСЭ проводится комплексная оценка состояния организма на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально- трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, представленных в приказе Минтруда России от 29.09.2014 № 664н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

У больных туберкулезом легких необходимо учитывать особенности клинического течения, активность процесса, развивающиеся осложнения, продолжительность и эффективность лечения, клинический и трудовой прогноз при каждой клинической форме болезни, а также условия, характер труда и быта больного.

Резюме

Таким образом, медицинскую экспертизу у больных туберкулезом легких необходимо проводить в каждом случае индивидуально, с учетом наличия или отсутствия бактериовыделения, варианта течения болезни, тяжести осложнений и степени нарушения функциональных способностей внутренних органов, степени ограничения способностей к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности, эффективности лечения. Необходимо помнить, что бактериовыделение и стойкие, выраженные нарушения функций организма определяют ограничения жизнедеятельности больных туберкулезом легких и обусловливают социальную опасность для окружающих, а также нуждаемость в социальной защите и помощи.


1Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя / Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров». 2-е изд. М., 2014. 47 с. >>вернуться в текст 2http://www.zakonprost.ru/content/base/part/362920. >>вернуться в текст 3Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». >>вернуться в текст 4Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 932н «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом». >>вернуться в текст 5Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), утвержденные приказом Минздрава России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/ 10-1977П21.08.2000. >>вернуться в текст 6Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 932н «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом». >>вернуться в текст 7Клинический минимум обследования при направлении больных на МСЭ: методические рекомендации для специалистов лечебно-профилактических учреждений и МСЭ / Е. А. Бывшева, М. Б. Дормидонтова, О. Е. Василенко и др.; под общ. ред. В. П. Лунева. Орел, 2010. >>вернуться в текст

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×