Управление медицинской организацией в условиях финансового кризиса

342

Управление медицинской организацией в условиях финансового кризисаУважаемая Елена Вячеславовна, в феврале Правительство России обсуждало антикризисные меры в сфере здравоохранения. Нужно ли предпринимать подобные меры на уровне медицинской организации и насколько для этого подходят принципы антикризисного управления, которым учат на курсах менеджмента?

«Классическое» антикризисное управление направлено на оздоровление финансово-экономической деятельности хозяйствующего субъекта и связано с поиском путей выхода из кризиса. Сейчас же речь идет о более масштабных экономических проблемах в стране. На уровне организации можно попытаться предпринять меры, которые снизят негативный эффект внешних факторов.

Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения — некоммерческие организации, работающие в условиях жесткого ограничения рынка. Поэтому для них применимы далеко не все принципы антикризисного управления.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Низкие тарифы обязательного медицинского страхования, невозможность для органов местного самоуправления финансировать учреждения здравоохранения (ст. 17 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ), передача полномочий по охране здоровья граждан с федерального уровня на региональный без финансовых обязательств федерального центра — все это приводит к тому, что учреждениям не хватает средств. В то же время эти учреждения не могут быть признаны банкротами (ст. 65 Гражданского кодекса), а основные принципы антикризисного управления как раз направлены на то, чтобы не допустить банкротства.

Управление медицинской организацией в условиях финансового кризисаВ условиях, когда управленческие решения должны приниматься быстро и эффективно, резко возрастает роль мониторинга и анализа экономических показателей. Какие из них нужно мониторировать в первую очередь?

Основными задачами экономической службы медицинской организации являются прогнозирование, планирование, анализ и контроль. При кризисе возрастает роль контроля показателей финансово-экономической деятельности учреждений: прежде всего, доходов и расходов. Общая суть антикризисных мер — повышение доходов и снижение расходов.

Показатели платежеспособности, ликвидности, финансовой устойчивости, деловой активности, финансовой результативности и тому подобные показатели неприменимы для государственных и муниципальных учреждений в силу особенностей их функционирования.

Мониторинг доходов и расходов учреждения — это расчет отклонений от плановых показателей и анализ причин этих отклонений. Необходимо определить периодичность проведения мониторинга, определить степень детализации и максимально автоматизировать процесс для снижения его трудоемкости.

Периодичность расчетов зависит от внутреннего цикла финансового управления, это может быть день или неделя для амбулаторно-поликлинических учреждений и неделя — две недели для больниц.

Автоматизация процесса в условиях ведения бухгалтерского учета на компьютерах не представляет особой сложности. Иногда требуется покупка дополнительного программного обеспечения для ведения управленческого учета, чаще — подключение дополнительных опций к существующей системе.

Отметим, что мониторинг показателей учреждения в целом, скорее всего, даст худший результат, чем анализ деятельности отдельных служб и подразделений.

Мониторинг — не самоцель, по его результатам должны приниматься управленческие решения. Например, при росте расходов на обслуживающие подразделения — возможна передача части функций на аутсорсинг. Необходимо также учитывать, что, чем больше объем закупаемых услуг, тем дешевле цена единицы услуги — возможно, целесообразно провести совместные торги. При проведении совместных торгов важно помнить, что в них могут принимать участие учреждения разного уровня (например, федеральные и региональные), разной подчиненности (в том числе, ведомственные и частные).

Что касается увеличения доходов учреждений, то здесь необходимо обратить внимание на то, что хотя орган, исполняющий функции и полномочия учредителя, не несет субсидиарную ответственность за подведомственные ему учреждения, они могут получить субсидию на исполнение каких-либо обязательств. В случае возникновения непредвиденных ситуаций — например, резкого скачка цен, необходимо письменно обращаться в органы управления здравоохранением, страховые компании, фонды обязательного медицинского страхования для решения вопросов о дополнительном финансовом обеспечении.

Отметим, что, несмотря на снижение объемов производства в стране, за 2014 г. объем платных услуг вырос более чем на 20%. То есть увеличение доходов от оказания платных услуг остается одним из путей увеличения финансового обеспечения учреждений.

Увеличение доходов от немедицинской деятельности — тоже один из путей увеличения доходов, главное, чтобы эта деятельность была отражена в уставе учреждения.

Управление медицинской организацией в условиях финансового кризисаБольшая часть доходов медицинских организаций формируется из средств ОМС, а тарифы ОМС устанавливаются при принятии территориальных программ госгарантий. Можно ли рассчитывать на корректировку тарифов в связи с инфляцией и может ли медицинская организация инициировать такие изменения?

200-й приказ Федерального фонда ОМС, которым установлены требования к структуре Тарифного соглашения, обязывает указывать в заключительном разделе порядок изменения документа и порядок индексации тарифов. То есть это должно быть предусмотрено Тарифными соглашениями во всех субъектах РФ.

Напомним, что размеры тарифов рассчитываются по методике, которая содержится в Правилах ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Формально инициировать изменение тарифов может любая из сторон, подписывающих Тарифное соглашение: орган управления здравоохранением, территориальный фонд ОМС, страховые организации, медицинские профессиональные некоммерческие организации. Для того, чтобы дать предложения по корректировке, необходимо аргументировать свое предложение. А такие аргументы могут предоставить только медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования.

Управление медицинской организацией в условиях финансового кризисаОплата стационарной помощи по КСГ направлена, в том числе, на то, чтобы в больничных условиях лечились те пациенты, которые не могут лечиться амбулаторно, и сроки госпитализации были максимально короткими. Насколько медицинской организации экономически выгодно увеличение работы на амбулаторном этапе, для которого предусмотрена оплата по подушевому нормативу, увеличение оборота койки и «утяжеление» контингента стационарных больных?

При гонорарных методах оплаты поликлинике всегда выгодно принимать больше больных и оказывать больше услуг. А при подушевом финансировании амбулаторно-поликлинического звена увеличение объема услуг не учитывается — если только это не связано с увеличением количества прикрепленного населения. То есть при одном и том же количестве прикрепленных поликлиническое учреждение не заинтересовано в увеличении объема услуг, это экономически невыгодно.

Подчеркну, что речь идет о самостоятельной поликлинике. Если она входит в состав больницы, то ситуация меняется: при оплате стационарной помощи по законченному случаю учреждению может быть выгодно увеличить оборот койки, сократив срок госпитализации и долечивания пациентов на амбулаторном этапе.

Кроме того, нужно учитывать, что при оплате стационарной помощи возможны два варианта — ретроспективная и предварительная оплата.

Ретроспективный метод — это оплата фактически оказанной медицинской помощи. Финансирующая организация проверяет объем и качество оказанной медицинской помощи (в том числе обоснованность случаев госпитализации, отсутствие приписок и т. д.). При ретроспективной оплате стационарной помощи это может быть как выгодно, так и невыгодно: это зависит от тарифов, условий оплаты повторной госпитализации и т. д.

Перспективная оплата предполагает возмещение не фактического, а заранее согласованного объема помощи (по аналогии с подушевым финансированием поликлиник). В этом случае больница может самостоятельно использовать экономию, возникающую в результате оптимизации структуры помощи, например, в результате исключения необоснованных случаев госпитализации. Таким образом, при заранее согласованном объеме стационарной медицинской помощи, при котором перевыполнение планового объема стационарной помощи или не оплачивается совсем, или оплачивается в пониженном размере, выгодно перенесение части помощи на амбулаторно-поликлиническое звено.

Управление медицинской организацией в условиях финансового кризисаПоскольку экономический кризис касается всех отраслей, доходы населения будут падать. Что можно сделать, чтобы сохранить или даже увеличить доходы от платных услуг?

Одним из первых шагов в увеличении доходов от оказания платных услуг является разработка маркетингового плана и маркетинговой политики медицинской организации. Маркетинговый план обычно состоит из восьми разделов: общая часть, анализ ситуации, цели, стратегия, тактика, бюджет и заключительные положения.

В общей части описываются цели создания документа и нормативная база, на основании которой документ создается.

В ходе анализа ситуации исследуются внешние факторы, на которые медицинская организация влиять не может (платежеспособный спрос населения, отношение к оказанию платных услуг в государственных учреждениях в регионе, наличие страховых медицинских организаций, работающих в системе ДМС, наличие работодателей, способных оплатить медицинскую помощь для своих работников сверх стандартов лечения и т. п.). Также анализируются рынки (рынок медицинских услуг, рынок поставщиков товаров, работ и услуг для медицинских организаций). В результате делаются выводы о положении организации на рынке и о бизнес-климате для оказания медицинской помощи на платной основе в регионе.

После того как в ходе анализа ситуации выявляются потенциальные возможности для оказания платных медицинских услуг, эти возможности ранжируются, формулируются конкретные показатели объема платных услуг и определяются сроки их достижения. В этом разделе «Стратегия» определяются наилучшие пути для достижения целей, а в «Тактике» они конкретизируются до мероприятий с назначением ответственных и сроков выполнения. В заключение определяются сроки действия документа, порядок его пересмотра, порядок действий в случае его неисполнения.

Поскольку одним из важнейших инструментов маркетинга является гибкая ценовая политика, проведение рекламных компаний и акций, необходимо разработать маркетинговую политику. При этом необходимо учитывать, что все наши пациенты делятся на четыре категории.

Первая — это пациенты, для которых главное — низкая цена на услуги. Эта группа пациентов следит за скидками и рекламными акциями, которые проводятся различными организациями, поэтому для привлечения таких пациентов необходима гибкая ценовая политика.

Вторая категория — это пациенты, для которых главным является соотношение цена — качество. На эту группу пациентов гибкая ценовая политика действует как стимулирующий спрос фактор.

На третью и четвертую категории пациентов гибкая ценовая политика не оказывает практически никакого влияния, а является лишь одним из факторов (причем не основным) при принятии решения о покупке медицинских услуг. Это пациенты, для которых главным критерием является или время, или сервис.

Поскольку самым эффективным видом рекламы в здравоохранении является устная реклама, самыми ценными для организации являются постоянные пациенты. Благодаря им появляются новые пациенты, увеличивается средний размер чека. Для этой постоянных пациентов целесообразно разрабатывать специальные рекламные акции.

На основании ст. 40 Налогового кодекса, для того чтобы налоговые органы не наказали за скидки и надбавки к ценам, необходимо разработать документ под названием «Маркетинговая политика», в которой обязательно необходимо записать, что скидки делаются «при продвижении на рынки новых услуг, а также при продвижении услуг на новые рынки».

Маркетинговая политики — это документ, в которой даются общие положения из плана маркетинга, и детально прорабатываются положения о ценовой политике организации. Необходимо описать, какие скидки и надбавки к прейскурантной цене будет делать медицинская организация и от чего они зависят. И обязательно надо не забыть написать в заключении, что «настоящий документ действует с момента подписания до принятия новой маркетинговой политики».

Управление медицинской организацией в условиях финансового кризисаПонятно, что важным направлением работы станет экономное расходование средств. Нужно ли учитывать это в системе мотивации персонала с учетом того, что это требует внесения новых критериев оценки деятельности в коллективный договор и трудовые договоры?

Известно, что лучший способ стимулирования доходов учреждений — это введение системы оплаты труда, при которой заработная плата определяется как доля от стоимости оказанных услуг. При невозможности по тем или иным причинам увеличивать доходы приходится сокращать расходы учреждения. В этом случае, на заработную плату направляется все, что осталось после осуществления прочих расходов. Так персонал получает стимул для экономии ресурсов. Это сдельная оплата труда.

Однако в настоящее время в государственных учреждениях действует повременная система оплаты труда, и введение «эффективного контракта» тоже не подразумевает введение сдельной системы оплаты труда.

В Трудовом кодексе нет прямого запрещения на сдельную систему оплаты труда в государственных учреждениях. Но в соответствии со ст. 135 Трудового кодекса заработная плата в государственных и муниципальных учреждениях устанавливается в соответствии с Едиными рекомендациями Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений.

Условия оплаты труда работника, определенные его трудовым договором, не могут быть ухудшены по сравнению с установленными трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами. А условия оплаты труда, определенные коллективным договором (соглашениями, локальными нормативными актами), не могут быть ухудшены по сравнению с установленными трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права.

Таким образом, при установлении сдельной оплаты труда, направленной на экономию материальных ресурсов учреждения, заработная плата не может быть ниже выплачиваемой по повременной системе.

На практике это означает, что такая система оплаты труда может быть введена для работников, прямо или косвенно участвующих в оказании платных медицинских услуг, — при условии, что средств обязательного медицинского страхования и бюджета хватает на выплату заработной платы с учетом ее запланированного повышения.

Поскольку введение сдельной системы оплаты труда в учреждениях не всегда возможно, можно рекомендовать использовать другие методы снижения расходов учреждения. Например, совместные закупки, передача части немедицинской деятельности на аутсорсинг, улучшение системы управления, введение системы экономии ресурсов, нормирование расходов и т. п.

Управление медицинской организацией в условиях финансового кризисаКакие варианты решений для увеличения доходов медицинских организаций можно предложить в современных условиях?

Учреждения здравоохранения могут получать доходы от медицинской и немедицинской деятельности, а также использовать заемные средства. Начнем с заемных средств.

Учреждения могут использовать в своей деятельности следующие виды заемных средств: кредиты, займы, лизинг, прочие заемные средства.

Кредит отличается от займа тем, что кредиты выдают только организации, имеющие лицензию Центробанка России, а заем можно получить от любого юридического или физического лица. Если получение кредита для государственных учреждений весьма проблематично (хотя и разрешено законодательством), то заем бюджетное или автономное учреждение здравоохранения вполне может получить от любого юридического или физического лица.

По договору лизинга лизингодатель (лизинговая компания) обязуется приобрести в собственность указанное лизингополучателем имущество у определенного им продавца и предоставить лизингополучателю это имущество за плату во временное владение и пользование. Отметим, что в соответствии со ст. 665 Гражданского кодекса, бюджетные учреждения не вправе указывать продавца имущества.

К прочим заемным средствам можно отнести ссуды (в отличие от займов — беспроцентные, в соответствии со ст. 689 Гражданского кодекса), факторинг (частный случай товарного кредита).

Доходы от медицинской деятельности учреждений здравоохранения складываются из субсидий бюджетов различных уровней, средств государственных внебюджетных фондов, (прежде всего, фонда ОМС), доходов от платных услуг (в том числе, по добровольному медицинскому страхованию), грантов, пожертвований и прочих средств.

Учреждения здравоохранения могут заниматься любыми немедицинскими видами деятельности, если они указаны в их уставе. Например, это может быть научная и общеобразовательная деятельность, организация и проведение конференций и научных мероприятий, фармацевтическая деятельность, экспертная деятельность, оказание услуг по медицинской эвакуации, консультационных, информационных и маркетинговых услуг, ритуальных услуг; редакторско-издательская деятельность, реализация продукции общественного питания, выполнение копировальных и множительных работ, предоставление услуг проживания и т. д.

Кроме того, можно получать внереализационные доходы (например, от сдачи имущества в аренду). Доходы от продажи франшиз также могут существенно пополнить расчетный счет учреждения.

Управление медицинской организацией в условиях финансового кризисаКаким образом можно сократить расходы учреждения в условиях инфляции?

Прежде всего, можно порекомендовать стать из мелкооптового покупателя крупнооптовым, что позволит снизить расходы на 25 — 30%. Это можно сделать разными способами. Во-первых, можно осуществлять закупки не на квартал, а на год, предложив график поставки товаров (выполнения работ, оказания услуг) с оплатой по факту поставки. Во-вторых, можно осуществлять совместные закупки с заключением договоров с каждым из участников торгов. В-третьих, можно при осуществлении закупок лекарственных средств поставить в условиях поставки не розничную фасовку, а «госпитальную», что также позволит снизить стоимость.

С целью экономии на оплате коммунальных услуг можно порекомендовать заменить обычные лампы на энергосберегающие, утеплить окна. Везде, где это возможно, целесообразно установить выключатели с датчиками движения.

Очень действенным методом является установление норм и нормативов, это касается как расходов на основную деятельность, так и прочих расходов.

Очень действенным методом является определение центров затрат учреждения. Например, в хирургическом стационаре это чаще всего операционный блок, а в поликлинике — клинико-диагностическая лаборатория. Наибольшую экономию дает даже незначительное сокращение цены единицы закупки того, что закупается сотнями и тысячами: например, хирургические перчатки, браунюли, пробирки или вакутайнеры.

Очень хорошие результаты дает и внедрение информационных технологий. В современных условиях можно получить консультацию врача любой специальности, например, по скайпу. Напомним, что в настоящее время единственно законодательно разрешенным использованием IT в процессе профилактики, диагностики и лечения является удаленный консилиум.

Позволяет сэкономить и использование мобильных технологий, например, применение тонометра, передающего информацию через мобильный телефон на телефон или в компьютер врача, приводит к тому, что врач вовремя может принять необходимые меры, послав пациенту СМС с рекомендациями.

Поскольку заработная плата составляет существенную часть расходов учреждения, можно порекомендовать оптимизировать расходы на заработную плату.

Однако прежде, чем сокращать персонал или размер заработной платы, необходимо конкретизировать обязанности каждого сотрудника и разобраться, можно ли сократить кого-либо из сотрудников без угрозы сокращения доходов учреждения или потери управляемости.

Можно предложить некоторым сотрудникам дополнительные выходные дни или часы с пропорциональным или непропорциональным снижением затраты. Если же это невозможно, то необходимо таким образом перестроить работу, чтобы отдача от каждого сотрудника была выше. То есть можно увеличить производительность труда при непропорциональном росте зарплаты, что на практике будет являться сокращением расходов на персонал.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль