Программа эффективного управления СД 2

119
Программа эффективного управления СД 2

Длительное время применительно к СД 2-го типа (СД 2) существовало ошибочное мнение, что это более «мягкая» форма диабета и его легче лечить, чем СД 1, поэтому нет необходимости формулировать более жесткие цели терапии. Однако СД 2 представляет собой важнейшую медико-социальную проблему по причине высокой распространенности, прогрессирующего хронического течения и ассоциированности с высоким риском развития его системных сосудистых осложнений: ретинопатии, хронической болезни почек, ишемической болезни сердца, инсульта, артериальной гипертензии, поражения периферических сосудов нижних конечностей.

В отношении эффективного управления СД существуют убедительные доказательства, что нормализация уровня глюкозы в крови может профилактировать или значительно уменьшить риск развития тяжелых осложнений этого заболевания.

На сегодняшний день вылечить СД 2 невозможно, но им можно хорошо управлять и жить полноценной жизнью.

Программа эффективного управления СД 2 включает следующие способы решения главных задач:
1. Изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности.
2. Медикаментозная терапия.
3. Обучение и самоконтроль.

Изменение образа жизни — основа терапии СД 2, но низкая приверженность к немедикаментозному лечению и наличие осложнений на момент постановки диагноза диктуют необходимость назначения лекарственной терапии уже в дебюте заболевания.

Медикаментозная терапия

Включает в себя применение следующих сахароснижающих ЛС.

І. Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

Основной механизм действия основан на стимуляции β-клеток поджелудочной железы с усилением выброса эндогенного инсулина.

1. Препараты сульфонилмочевины (СМ): гликлазид, глимепирид, гликвидон, глипизид ( в т. ч. таблетки ретард), глибенкламид в различных лекарственных формах (микронизированный и немикронизированный).

Преимущества этой группы: быстрое достижение эффекта, опосредованное снижение риска микрососудистых осложнений, нефро- и кардиопротекция (гликлазид), низкая цена. Недостатки: риск гипогликемии, быстрое развитие резистентности, прибавка массы тела, нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности.

2. Глиниды (меглитиниды): репаглинид, натеглинид.

Предотвращают повышение глюкозы в крови после еды, начало действия быстрое, могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания, их принимают перед основными приемами пищи. К нежелательным эффектам относятся риск гипогликемии, прибавка массы тела.

ІІ. Средства, влияющие на инсулинорезистентность

1. Бигуаниды: метформин, в т. ч. его лекарственная форма пролонгированного действия.

Снижают продукцию глюкозы печенью и инсулинорезистентность мышечной и жировой ткани, таким образом препятствуя повышению глюкозы в крови. Не вызывают гипогликемии и прибавки массы тела, обладают кардиопротективным действием, улучшают липидный профиль, снижают риск развития СД 2 у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе — предиабетом. К нежелательным эффектам относятся желудочно-кишечный дискомфорт, риск развития лактатацидоза.

2. Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД): пиоглитазон, росиглитазон.

Снижают инсулинорезистентность мышечной ткани и продукцию глюкозы печенью, обладают низким риском развития гипогликемии, улучшают липидный спектр крови, сохраняют функцию β-клеток, снижают риск макрососудистых осложнений (пиоглитазон). Несмотря на благоприятный метаболический профиль действия, применение росиглитазона прекращено или ограничено в связи с увеличением риска сердечно-сосудистых событий. К общим негативным эффектам относятся прибавка массы тела, развитие периферических отеков, увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин, медленное начало действия, высокая цена.

ІІІ. Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

1. Ингибиторы альфа-глюкозидаз: акарбоза.

Замедляют всасывание углеводов в кишечнике. В связи с низкой эффективностью, побочными эффектами со стороны ЖКТ имеют низкую приверженность к лечению у пациентов.

Под действием акарбозы значительно замедляется всасывание углеводов, что предотвращает резкое повышение глюкозы в крови после еды.

ІV. Средства с инкретиновой активностью (инкретиномиметики)

Новая группа препаратов, действие которых основано на принципиально новом механизме регуляции гомеостаза глюкозы посредством гормонов ЖКТ — инкретинами, вырабатываемыми в ответ на прием пищи и вызывающими стимуляцию секреции инсулина. Инкретиномиметики обеспечивают не только качественный и постоянный контроль уровня гликемии без увеличения массы тела, риска развития гипогликемии, без негативного влияния на сердце, почки, печень, но и самое главное — сохраняют секреторную функцию β-клеток, что дает новую возможность воздействия на причину возникновения и прогрессирования СД 2.

Общими механизмами действия являются глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и глюкозозависимое снижение секреции глюкагона, уменьшение продукции глюкозы печенью.

1. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида — 1 ( аГПП-1): эксенатид, лираглутид, ликсисенатид — препараты для подкожного введения. Дополнительно к основным механизмам замедляют опорожнение желудка, уменьшают потребление пищи и снижают массу тела.

2. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) ( иДПП-4): ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин. В отличие от аГПП-1 не вызывают замедления опорожнения желудка, нейтрально действуют на массу тела.

V. Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Новый класс сахароснижающих препаратов.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) ( иНГЛТ-2): дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин (регистрация в РФ в 2015 г.).

Концентрация глюкозы в крови снижается за счет стимуляции ее выведения с мочой, происходит снижение массы тела, эффекты не зависят от наличия инсулина в крови.

Необходимо помнить, что медикаментозное лечение может быть назначено только лечащим врачом, поскольку препараты всех групп имеют противопоказания!

VI. Инсулины

Инсулин: присущи все механизмы, свойственные эндогенному инсулину. Преимущества — высокая эффективность, снижение риска осложнений, отсутствие противопоказаний и ограничений в дозе. Недостатки — высокий риск гипогликемии, прибавка массы тела, требуется контроль гликемии, инъекционная форма, относительно высокая цена.

Также разработаны фиксированные комбинированные препараты: глибенкламид метформин, гликлазид метформин, глимепирид метформин, вилдаглиптин метформин, ситаглиптин метформин, саксаглиптин метформин пролонгировнного действия. Они обеспечивают максимальную эффективность в достижении гликемического контроля, снижают до минимума побочные действия компонентов комбинации за счет низкой дозировки, что повышает уровень приверженности пациента к лечению и улучшает качество его жизни.

Читайте также в журнале «Новая аптека»

Лечебная тактика

Ориентиром при выборе лечебной тактики является уровень гликированного гемоглобина (HbA1c — среднее содержание глюкозы в крови за последние 3 месяца), выявленного при постановке диагноза СД 2, значения гликемии в течение суток используются при невозможности получить результаты HbA1c. Мониторинг эффективности лечения осуществляется каждые 3 месяца (оценивается темп снижения HbA1c). Изменение терапии при ее неэффективности (отсутствии достижения индивидуальных целей HbA1c) выполняется не позднее чем через 6 месяцев.

Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень HbA1c, который зависит от возраста или ожидаемой продолжительности жизни, наличия сосудистых осложнений, риска гипогликемий, т. к. быстрое или агрессивное снижение гликемии ассоциировано с повышенным риском развития гипогликемий и смертности от сердечно-сосудистых причин. По мере увеличения длительности СД 2, возраста пациента и сосудистых осложнений риски интенсивной терапии могут превысить ожидаемую пользу.

Лечебная тактика в зависимости от исходного HbA1c

1. Исходный HbA1c 6, 5-7, 5%: лечение начинают с монотерапии (метформин, иДПП-4, аГПП-1); при ожирении и артериальной гипертензии предпочтительны аГПП-1; при непереносимости или противопоказаниях терапию начинают с альтернативных сахароснижающих препаратов.

2. Исходный HbA1c 7, 6-9, 0%: лечение начинают с комбинации 2 препаратов, воздействующих на разные механизмы развития СД; рациональные комбинации (метформин и иДПП-4, аГПП-1, СМ или глиниды).

3. Исходный HbA1c >9, 0%: характерен для глюкозотоксичности — необходим инсулин (или комбинация инсулина с таблетированными сахароснижающими препаратами); если отсутствуют выраженные клинические симптомы, можно начать лечение с комбинации 2 или 3 препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии.

В РФ, по данным Государственного регистра, больных СД на январь 2015 г. насчитывается 4, 04 млн человек, из них с СД 2 — 3, 7 млн, что составляет 92% от общего числа.

Важнейшими факторами успеха в лечении СД 2 являются не только нормализация гликемии, но и коррекция других факторов сердечно-сосудистого риска, таких как ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение гомеостаза, микроальбуминурия, что предусматривает междисциплинарное сотрудничество врачей различных специальностей (эндокринологов, диабетологов, кардиологов, терапевтов и др.) и четкий пациент-ориентированный подход.

Выдающийся немецкий диабетолог Майкл Бергер говорил: «Управлять диабетом — все равно, что вести машину по оживленной трассе: каждый может это освоить, но надо лишь знать правила движения». Современный подход к лечению СД 2 дает возможность эффективно управлять этим заболеванием и помогает пациентам жить полноценной жизнью, несмотря на хроническое заболевание.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль