Протоколы разногласий по итогам проверки СМО: примеры

6488

Порядок составления протокола разногласий к актам страховых медицинских организаций (СМО) при проведении экспертизы КМП в медучреждении.

Получение и рассмотрение акта проверки СМО

В приказе ФОМС № 230 от 01.12.2010 года утвержден Порядок организации и проведения проверки качества медицинской помощи по ОМС.

В п. 56 Порядка указано, что результаты такой проверки СМО должны быть направлены в медучреждение в форме акта в течение 5 рабочих дней.

Представляющее медицинское учреждение лицо должно при получении акта:

  • поставить на нем отметку о получении документа, указав подпись получателя и текущую дату на всех экземплярах акта, если он получен нарочно или доставлен курьером;
  • поставить   отметку о получении акта с указанием подписи получателя и текущей даты на уведомлении о получении заказного письма, если акт доставлен по почте.

Также итоговый акт проверки может быть доставлен с применением электронного документооборота между СМО и медучреждением. В таком случае обязательно присутствие электронной цифровой подписи. При этом акт может направляться в электронной форме при наличии гарантий его подлинности и обеспечении защиты его от искажений и несанкционированного доступа.

Главный врач медучреждения или лицо, его замещающее, должен рассмотреть акт в течение 15 рабочих дней со дня его получения.

Если медучреждение согласно со всеми мерами, которые применены к медучреждению, то все экземпляры итогового акта проверки должны быть подписаны главным врачом, заверены печатью.

После этого один из актов направляется в СМО.


Протокол разногласий к итоговому акту СМО

Если медучреждение несогласно с доводами и мерами, приведенными в итоговом акте, подписанный акт должен быть возвращен в медучреждение с протоколом разногласий.

Оформляя протокол разногласий к акту медико-экономического контроля, медучреждение может выразить свое несогласие по следующим вопросам:

  • соответствие или несоответствие данных счета-фактуры по реестру оказанной пациентам медпомощи;
  • по соответствию или несоответствию тарифов, которые указаны в реестре оказанной медпомощи утвержденным ранее тарифам;
  • по соответствию или  несоответствию профилей и видов оказанной медпомощи имеющейся у медучреждения лицензии на осуществление медицинской деятельности;
  • по отсутствию или наличию дефектов в ходе оказания медпомощи гражданам и иных нарушений при оказании медпомощи и их стоимость;
  • по поводу обоснованности объемов медицинских услуг, которые представлены к оплате;
  • по поводу несоответствия объемов медицинских услуг, подлежащих оплате, записям в первичной, учетной и отчетной медицинской документации медучреждения;
  • по поводу обоснованности изменения оплаты или неоплаты конкретных случаев оказания медпомощи;
  • по поводу обоснованности наложения штрафных санкций СМО в отношении медучреждения;
  • по другим вопросам.

Примеры оформления протокола разногласий

В гражданском праве под протоколом разногласий понимается документ, в котором одна из сторон правоотношения выражает свое несогласие с отдельными положениями, пунктами, нормами документа (акта, договора). При этом в протоколе указывается, какие именно изменения должны быть внесены в данные пункты.

Эти изменения и ссылки на конкретные пункты могут быть отражены в виде таблицы.

В приказе ФОМС РФ № 230 от 01.12.2010 года утверждены примерные формы документов, которые используются при проведении мероприятий по контролю, исключая протоколы разногласий, что на практике у субъектов контроля нередко вызывает серьезные затруднения при составлении данного документа.

Учитывая, что форма протокола разногласий на федеральном и региональном уровне не разработана, медучреждение может составить такой протокол к итоговому акту проверки СМО в произвольной форме.

Ниже приведены три примерные формы протокола разногласий, которые могут использоваться в практической деятельности.

Примерная форма протокола разногласий к акту проверки СМО № 1

Вводная часть:

От (полное наименование медучреждения)

Протокол разногласий к Акту экспертизы качества медицинской помощи (КМП)

от "____" ________ 20____ г. N ________

Полное наименование организации, которая проводила проверку:

Полное наименование медучреждения: ________

Ф.И.О. и идентификационный норме эксперта КМП  ________

Основная (содержательная часть):

________

Описание разногласий:

N

п/п

В графе приводится перечень случаев оказания медпомощи, в отношении которых проводилась проверка КМП, и по которым у медучреждения имеются разногласия.

При этом рекомендуется указать номер полиса ОМС пациента, вид оказанной ему медпомощи, а также номер и иные реквизиты медицинской документации.

  • В этой графе отражаются выявленные и отраженные в акте экспертизы КМП нарушения и дефекты при оказании медпомощи, которые послужили фактическим основанием для неоплаты медпомощи или к уменьшению ее оплаты.
  • Указываются суммы, подлежащие согласно акту уменьшению или неоплате;
  • Согласно акту экспертизы КМП заполняются коды нарушений и дефектов.
  • Приводится   обоснование несогласия медучреждения с актом экспертизы КМП по каждому отдельно оспариваемому случаю;
  • В обосновании указываются ссылки на нормативные документы (стандарты медпомощи, порядки, стандарты и протоколы лечения, клинические рекомендации), которые подтверждают позицию медучреждения;
  • Указываются суммы, которые неправомерно исключены из оплаты, а также суммы необоснованных финансовых санкций.

Заключительная часть:

________

Дата заполнения протокола  "__" ________ 20__ г.

Подпись и должность руководителя медицинского учреждения _______/________

М.П.

Примерная форма протокола разногласий к акту проверки СМО № 2

Вводная часть:

От _(полное наименование медучреждения)_

Протокол разногласий к Акту повторной экспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы КМП

от "____" ________ 20____ г. N ________

Наименование территориального фонда ОМС

________

Ф.И.О. и должность эксперта КМП

________

Наименование СМО, первично проводившей МЭЭ/ЭКМП

________

Основная часть:

________

Описание разногласий:

Дефекты и нарушения в ходе оказания медпомощи (код дефекта/нарушения), которые были допущены медучреждением, суммы финансовых санкций.

Обоснование позиции медучреждения (аналогично форме № 1).

Перечень случаев

оказания медпомощи, признанных СМО неудовлетворительными,

вызвавших разногласия у

медучреждения с указанием номера полиса ОМС, а также номера и вида медицинской документации.

Перечень случаев оказания

медпомощи, по которым специалисты ТФОМС выявили нарушения медучреждения, но не выявленные в СМО и вызвавшие разногласия у медучреждения, с указанием номера полиса ОМС, а также номера и вида медицинской документации

Заключительная часть:

________

Дата заполнения протокола  "__" ________ 20__ г.

Подпись и должность руководителя медицинского учреждения _______/________

М.П.

Примерная форма протокола разногласий к акту проверки СМО № 3

Вводная часть:

От (полное наименование медучреждения)

Протокол разногласий к Акту медико-экономической экспертизы (МЭЭ)

от "__" ________ 20__ г. N ________

Наименование проверяющей организации ________

Наименование медучреждения ________

Ф.И.О. эксперта ________

Основная часть:

________

Описание разногласий:

N

п/п

Перечень случаев

оказания медпомощи, признанных МЭЭ неудовлетворительными,

вызвавших разногласия у

медучреждения с указанием номера полиса ОМС, а также медкарты пациента, код МКБ и стоимости лечения.

Дефекты и нарушения в ходе оказания медпомощи (код дефекта/нарушения), которые были допущены медучреждением, суммы финансовых взаиморасчетов в соответствии с актом МЭЭ.

Обоснование позиции медучреждения (аналогично форме № 1).

Заключительная часть:

________

Дата заполнения протокола  "__" ________ 20__ г.

Подпись и должность руководителя медицинского учреждения _______/________

М.П.

По такому же принципу составляются и протоколы разногласий по акту медико-экономического контроля, проводимого страховой медицинской организации.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×