text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Протоколы разногласий по итогам проверки СМО: примеры

  • 7 июля 2016
  • 7737

Порядок составления протокола разногласий к актам страховых медицинских организаций (СМО) при проведении экспертизы КМП в медучреждении.

Получение и рассмотрение акта проверки СМО

В приказе ФОМС № 230 от 01.12.2010 года утвержден Порядок организации и проведения проверки качества медицинской помощи по ОМС.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В п. 56 Порядка указано, что результаты такой проверки СМО должны быть направлены в медучреждение в форме акта в течение 5 рабочих дней.

Представляющее медицинское учреждение лицо должно при получении акта:

  • поставить на нем отметку о получении документа, указав подпись получателя и текущую дату на всех экземплярах акта, если он получен нарочно или доставлен курьером;
  • поставить   отметку о получении акта с указанием подписи получателя и текущей даты на уведомлении о получении заказного письма, если акт доставлен по почте.

Также итоговый акт проверки может быть доставлен с применением электронного документооборота между СМО и медучреждением. В таком случае обязательно присутствие электронной цифровой подписи. При этом акт может направляться в электронной форме при наличии гарантий его подлинности и обеспечении защиты его от искажений и несанкционированного доступа.

Главный врач медучреждения или лицо, его замещающее, должен рассмотреть акт в течение 15 рабочих дней со дня его получения.

Если медучреждение согласно со всеми мерами, которые применены к медучреждению, то все экземпляры итогового акта проверки должны быть подписаны главным врачом, заверены печатью.

После этого один из актов направляется в СМО.


Протокол разногласий к итоговому акту СМО

Если медучреждение несогласно с доводами и мерами, приведенными в итоговом акте, подписанный акт должен быть возвращен в медучреждение с протоколом разногласий.

Оформляя протокол разногласий к акту медико-экономического контроля, медучреждение может выразить свое несогласие по следующим вопросам:

  • соответствие или несоответствие данных счета-фактуры по реестру оказанной пациентам медпомощи;
  • по соответствию или несоответствию тарифов, которые указаны в реестре оказанной медпомощи утвержденным ранее тарифам;
  • по соответствию или  несоответствию профилей и видов оказанной медпомощи имеющейся у медучреждения лицензии на осуществление медицинской деятельности;
  • по отсутствию или наличию дефектов в ходе оказания медпомощи гражданам и иных нарушений при оказании медпомощи и их стоимость;
  • по поводу обоснованности объемов медицинских услуг, которые представлены к оплате;
  • по поводу несоответствия объемов медицинских услуг, подлежащих оплате, записям в первичной, учетной и отчетной медицинской документации медучреждения;
  • по поводу обоснованности изменения оплаты или неоплаты конкретных случаев оказания медпомощи;
  • по поводу обоснованности наложения штрафных санкций СМО в отношении медучреждения;
  • по другим вопросам.

Примеры оформления протокола разногласий

В гражданском праве под протоколом разногласий понимается документ, в котором одна из сторон правоотношения выражает свое несогласие с отдельными положениями, пунктами, нормами документа (акта, договора). При этом в протоколе указывается, какие именно изменения должны быть внесены в данные пункты.

Эти изменения и ссылки на конкретные пункты могут быть отражены в виде таблицы.

В приказе ФОМС РФ № 230 от 01.12.2010 года утверждены примерные формы документов, которые используются при проведении мероприятий по контролю, исключая протоколы разногласий, что на практике у субъектов контроля нередко вызывает серьезные затруднения при составлении данного документа.

Учитывая, что форма протокола разногласий на федеральном и региональном уровне не разработана, медучреждение может составить такой протокол к итоговому акту проверки СМО в произвольной форме.

Ниже приведены три примерные формы протокола разногласий, которые могут использоваться в практической деятельности.

Примерная форма протокола разногласий к акту проверки СМО № 1

Вводная часть:

От (полное наименование медучреждения)

Протокол разногласий к Акту экспертизы качества медицинской помощи (КМП)

от "____" ________ 20____ г. N ________

Полное наименование организации, которая проводила проверку:

Полное наименование медучреждения: ________

Ф.И.О. и идентификационный норме эксперта КМП  ________

Основная (содержательная часть):

________

Описание разногласий:

N

п/п

В графе приводится перечень случаев оказания медпомощи, в отношении которых проводилась проверка КМП, и по которым у медучреждения имеются разногласия.

При этом рекомендуется указать номер полиса ОМС пациента, вид оказанной ему медпомощи, а также номер и иные реквизиты медицинской документации.

  • В этой графе отражаются выявленные и отраженные в акте экспертизы КМП нарушения и дефекты при оказании медпомощи, которые послужили фактическим основанием для неоплаты медпомощи или к уменьшению ее оплаты.
  • Указываются суммы, подлежащие согласно акту уменьшению или неоплате;
  • Согласно акту экспертизы КМП заполняются коды нарушений и дефектов.
  • Приводится   обоснование несогласия медучреждения с актом экспертизы КМП по каждому отдельно оспариваемому случаю;
  • В обосновании указываются ссылки на нормативные документы (стандарты медпомощи, порядки, стандарты и протоколы лечения, клинические рекомендации), которые подтверждают позицию медучреждения;
  • Указываются суммы, которые неправомерно исключены из оплаты, а также суммы необоснованных финансовых санкций.

Заключительная часть:

________

Дата заполнения протокола  "__" ________ 20__ г.

Подпись и должность руководителя медицинского учреждения _______/________

М.П.

Примерная форма протокола разногласий к акту проверки СМО № 2

Вводная часть:

От _(полное наименование медучреждения)_

Протокол разногласий к Акту повторной экспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы КМП

от "____" ________ 20____ г. N ________

Наименование территориального фонда ОМС

________

Ф.И.О. и должность эксперта КМП

________

Наименование СМО, первично проводившей МЭЭ/ЭКМП

________

Основная часть:

________

Описание разногласий:

Дефекты и нарушения в ходе оказания медпомощи (код дефекта/нарушения), которые были допущены медучреждением, суммы финансовых санкций.

Обоснование позиции медучреждения (аналогично форме № 1).

Перечень случаев

оказания медпомощи, признанных СМО неудовлетворительными,

вызвавших разногласия у

медучреждения с указанием номера полиса ОМС, а также номера и вида медицинской документации.

Перечень случаев оказания

медпомощи, по которым специалисты ТФОМС выявили нарушения медучреждения, но не выявленные в СМО и вызвавшие разногласия у медучреждения, с указанием номера полиса ОМС, а также номера и вида медицинской документации

Заключительная часть:

________

Дата заполнения протокола  "__" ________ 20__ г.

Подпись и должность руководителя медицинского учреждения _______/________

М.П.

Примерная форма протокола разногласий к акту проверки СМО № 3

Вводная часть:

От (полное наименование медучреждения)

Протокол разногласий к Акту медико-экономической экспертизы (МЭЭ)

от "__" ________ 20__ г. N ________

Наименование проверяющей организации ________

Наименование медучреждения ________

Ф.И.О. эксперта ________

Основная часть:

________

Описание разногласий:

N

п/п

Перечень случаев

оказания медпомощи, признанных МЭЭ неудовлетворительными,

вызвавших разногласия у

медучреждения с указанием номера полиса ОМС, а также медкарты пациента, код МКБ и стоимости лечения.

Дефекты и нарушения в ходе оказания медпомощи (код дефекта/нарушения), которые были допущены медучреждением, суммы финансовых взаиморасчетов в соответствии с актом МЭЭ.

Обоснование позиции медучреждения (аналогично форме № 1).

Заключительная часть:

________

Дата заполнения протокола  "__" ________ 20__ г.

Подпись и должность руководителя медицинского учреждения _______/________

М.П.

По такому же принципу составляются и протоколы разногласий по акту медико-экономического контроля, проводимого страховой медицинской организации.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.