Регулирование отношений в биомедицине с позиции этики здравоохранения

54

В последнее десятилетие чрезвычайное развитие получила законотворческая деятельность в области нормативного правового обеспечения организации и оказания медицинской помощи. Своеобразной оценочной "площадкой" разработки новых и совершенствования действующих правовых норм и в медицине, и в здравоохранении в целом всегда выступало пространство этического регулирования возникающих здесь отношений, этической оценки и экспертизы этой деятельности.

На наш взгляд, крайне целесообразно комплексно рассмотреть этическое пространство деятельности и отношений в сфере здравоохранения, поскольку нужно не только знать, что и как следует делать, но и отчетливо понимать, почему это следует делать именно так, а не иначе.

Поскольку на эти вопросы в полной мере не отвечают и не могут отвечать ни нормативные положения законодательства об охране здоровья граждан, ни принципы и концепции профессиональной медицинской этики, возникла необходимость в разработке особого рода концептуальной основы,

Проблема

Невозможность на законодательном уровне полноценного регулирования вопросов биомедицинской этики

Чем грозит

Ущемление прав отдельных незащищенных социальных групп на получение полноценной медицинской помощи

Как избежать

Разработка особого рода концептуальной основы, определяющей направления и приоритеты развития биомедицины и здравоохранения в целом определяющей основные направления и приоритеты развития биомедицины и здравоохранения в целом, которую условно можно было бы назвать этикой здравоохранения.

Этика здравоохранения — это вид отраслевой этики, разрабатывающей теоретическое обоснование регулирования межинституциональных отношений в системе здравоохранения. Говоря об этике здравоохранения, мы, с одной стороны, неизбежно выстраиваем некий аналог идеологии отрасли здравоохранения, что оправдано в той мере, в какой этика представляет собой систему идей и идеалов, ценностей и нормативов. С другой стороны, отраслевая этика воспроизводит основные положения политики отрасли, обладая при этом фундаментальным концептуальным обоснованием и видением парадигмы здравоохранения.

Согласно ст. 25 Декларации прав человека ООН, каждый имеет право на еду, одежду, жилище, медицинское обслуживание и необходимое социальное обслуживание. Практическая
реализация этого положения на деле затруднена. Как определить критерии "адекватности" медицинской помощи и показатели ее достижения? Если потребности людей принципиально сопоставимы, какое различие можно не учитывать при распределении средств по приоритетам? Какие критерии должны быть положены в основу распределения бюджетных средств — показатель смертности, когда основное финансирование направляется, к примеру, на лечение и профилактику атеросклероза, естественного для большинства людей старших возрастных групп, или показатели заболеваемости и временной потери трудоспособности, когда основная часть бюджета идет на лечение и профилактику гриппа и простудных заболеваний? В том случае, если увеличатся затраты, выделяемые на лечение хронических заболеваний, распределительная дискриминация коснется пациентов, страдающих редкими болезнями.

Наряду с определением критериев и приоритетов в центре внимания этики здравоохранения оказываются и вопросы ущемления прав отдельных социальных групп (пенсионеры, инвалиды и др.) на получение полноценной медицинской помощи. В какой мере здесь оправдана реализация такой формулировки принципа социальной справедливости, как “заботиться о равных одинаково, а о неравных неодинаково"? Какой из основных типов систем здравоохранения может рассматриваться оптимальным: социалистический, когда декларируются равные права всем гражданам государства, рыночный, при котором уровень оказываемой медицинской помощи зависит от страховки и дохода, или, условно говоря, смешанный тип системы здравоохранения, когда высоко качество платного медицинского обслуживания и достаточно низок уровень бесплатной муниципальной медицинской помощи. Или, может быть, оправданным является положение, когда государство гарантированно обеспечивает всем гражданам только ограниченную минимальную медицинскую помощь, включая экстренную?

В силу нерешенности этих вопросов этические проблемы и даже философские проблемы отрасли связаны с поиском приоритетов распределения ресурсов и средств здравоохранения,
с прояснением ответственности исполнительных и законодательных органов всех уровней за состояние здоровья населения.

Российское общество, начав ХХ столетие с революционной переоценки ценностей всех сфер жизнедеятельности, завершает его тем же, хотя и в принципиально иных условиях. Современное здравоохранение России, являясь сложноорганизованной социальной системой, состоящей из различных служб, созданных для медицинского обслуживания населения и научных медицинских учреждений, полностью восприняло этот пересмотр ценностей и целей.

Нравственные ценности, изначально соприродные медицине, на этапе перехода от индивидуального цели- тельства к корпоративной деятельности, потребовали формирования принципов профессиональной этики взаимоотношений врача и пациента. При переходе к организуемым и контролируемым государством службам здравоохранения они предполагают наличие ясной и четкой этической регламентации прав, обязанностей и ответственности всех сторон, участвующих в организации, оказании и получении медицинской помощи.

Однако в то время как медицинская этика, деонтология и биоэтика — дополняя, отчасти повторяясь, иногда противореча друг другу, — составили основной свод профессиональных этических норм и правил, отраслевая этика здравоохранения лишь сейчас начала осознаваться теоретиками и практиками здравоохранения как реальный социальный (этика социальной справедливости) и отраслевой (ценностно-нормативная составляющая идеологии и политики здравоохранения) заказ.

Причиной укоренения в профессиональном и общественном сознании идеи приоритетности правового регулирования отношений и деятельности стало буквальное понимание идеала "правового демократического государства". В странах давно утвердившихся демократических институтов правовое регулирование любого вида деятельности не подменяет собой этическое. Скорее наоборот — расширение пространства действия этических норм рассматривается истинным достижением демократии.

Действительно, любой правовой конфликт содержит в себе нарушение, как правило, целого ряда этических норм. В то же время эти нормы и правила, будучи восприняты не формально, становятся частью внутреннего мира человека, определяют самоидентификацию и не могут быть нарушены без ясно осознаваемого человеком его саморазрушения. И это особенно характерно для деятельности в медицине и здравоохранении, изначально направляемой моральноэтическими правилами.

Одновременно с этим особая роль этики в медицине и здравоохранении определяется тем, что в силу сложности, динамичности и деликатности явлений здоровья, болезни и страдания, жизни и смерти здесь часто становится более приемлемым не столько жесткое нормативное правовое регулирование, сколько более широкое пространство этической оценки и регулирования отношений и деятельности.

Социальная востребованность этики здравоохранения определяется как группой социальных факторов, так и изменением роли государства в современном здравоохранении России.

В настоящее время в отечественном здравоохранении наблюдается отчетливая потребность в этической концептуальной основе для анализа новых социальных и экономических условий, которые либо способствуют, либо препятствуют поддержанию здоровья отдельного человека и общества в целом. Поэтому современное здравоохранение "экспериментирует" с новыми формами собственного, в том числе этического, выхода в социальный контекст, пытается определить отраслевые ценности и цели, в которых были бы сбалансированы личностные, общественные и государственные интересы.

С одной стороны, массовое и чрезвычайно динамичное расслоение российского общества на богатых и бедных, вызванное экономическими и социальными преобразованиями, сокращением ресурсов и демографическим постарением значительно обострило социальную неоднородность, предопределив тем самым необходимость особого внимания к социально и медицински уязвимым группам населения. Расширение круга лиц, участвующих в обеспечении и контроле качества медицинской помощи (фонды медицинского страхования, общества по защите прав пациента, общества по защите прав потребителя и т. д.) или заинтересованных в получении информации медицинского ха- рактера(работодатели, представители страховых компаний и др.), привело к необходимости не только правового, но и этического прояснения их взаимных требований, прав и обязанностей.

С другой стороны, принимая во внимание происходящие в России экономические и социальные преобразования, можно сказать, что роль государства в отечественной системе здравоохранения переживает своеобразную трансформацию, переход к следующим функциям:

- государство как основной собственник системы здравоохранения (сокращение государственного сектора в здравоохранении, в т. ч. скрытая приватизация, создает здесь массу сложных организационных, правовых и этических проблем);

- государство как главный заказчик основного объема медицинской помощи (в настоящее время концептуально обосновывается и детализируется понятие программы государственных гарантий, которая с большой долей вероятности будет трансформирована в программу субсидиарной помощи категориям населения, особо нуждающимся в социальной поддержке при оказании медицинской помощи);

- государство как основной плательщик (практически переходя к софинансированию медицинской помощи, идеологически государство до настоящего времени остается в области здравоохранения патерналистским);

- государство как основной регулятор стандартов и нормативов деятельности (их изменение и сертификация в значительной степени зависят от политических решений, таких, к примеру, как вступление России в Совет Европы или ВТО);

- государство как основной контролер деятельности в здравоохранении, в том числе качества оказываемой медицинской помощи (изменение этой функции государства более всего связывается с расширением социальной базы здравоохранения, усилением роли и полномочий общественных организаций граждан, пациентов и врачей).

Формирование политики здравоохранения прямо зависит как от социальных и экономических гарантий, так и от доминирующих в обществе моральных, отчасти религиозных ориентиров, от отношения граждан и государства к здоровью. Поэтому в рамках разных систем здравоохранения так по-разному понимается социальная справедливость: как равная доступность и бесплатность медицинской помощи в социалистической системе здравоохранения, как гарантированная социальная защита в рамках ОМС в страховой системе или же как обязанность пациента оплачивать оказываемые ему медицинские услуги в частно-предпринимательской системе здравоохранения.

Социалистическая, патерналистская система здравоохранения, наряду с декларированием бесплатности медицинской помощи, предполагает неравноправную модель отношений врача и пациента; страховая система здравоохранения основывается на реализации различных вариантов принципа распределительной солидарности; рыночная система здравоохранения исходит из экономической эффективности медицинского обслуживания и т. д. Иначе говоря, каждая из систем здравоохранения оказывается отражением легитимированных государством и разделяемых в обществе ценностей и целей деятельности.

Так, выстраивание социальной политики на основе либеральных ценностей может позволить себе общество, очень развитое в экономическом и интеллектуально-образовательном плане, поскольку либеральные ценности — это свобода желаний и выбора, минимизация роли государства, поддержка рынка и конкуренции и т. д. Акиологическая система либерализма исходит из понятий ценностного многообразия и свободы выбора как самоценности.

Получившая широкое распространение в развитых странах утилитарная система ценностей предполагает выбор из различных вариантов той социальной политики, которая принесет наилучшие результаты при минимальных затратах. Эта аксиологическая система основана на такой интерпретации понятия целевой ориентации деятельности, когда особая моральная ценность приписывается
самому действию, если оно приводит к ожидаемым результатам. Утилитаризм особенно эффективен в стабильные периоды общественного развития.

А, к примеру, так называемый ком- мунитаризм представляет собой систему ценностей, исходящую из той или иной формы общественного договора, и чаще всего является основой политики по перераспределению ресурсов в пользу наименее обеспеченных слоев населения.

На протяжении последних десятилетий в ценностной ориентации политики здравоохранения большинства экономически развитых стран мира наблюдается тенденция, которую можно было бы назвать смешением различных аксиологических систем. Для здравоохранения России настоящего времени характерно следование требованиям преимущественно одной системы ценностей — коммунитаризма, что обусловлено сложностями переходного периода.

Особое внимание в настоящее время уделяется поддержке государственных федеральных и региональных программ общественного здравоохранения, направленных на борьбу с предотвратимыми причинами заболеваний и инвалидности, планирование семьи и т. д. Реализация этих программ предполагает взаимодействие органов всех уровней исполнительной и законодательной власти в области здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций, исследовательских, образовательных и иных организаций и учреждений.

Стороной, призванной в настоящее время активно участвовать, наряду с руководителями и исполнителями всех подразделений системы здравоохранения, в принятии решений в сфере здравоохранения, является общественность. Поэтому вопросы состояния здоровья населения в целом и составляющих его социальных, национальных и иных групп, качества медицинской помощи, справедливости и эффективности ее предоставления все чаще становятся предметом не только профессионального, но и широкого общественного обсуждения. Совершенствованию грамотного и эффективного участия граждан в контроле качества их медицинского обслуживания способствует деятельность общественных организаций, рассматривающих укрепление здоровья населения и защиту прав пациента в качестве своих основных задач.

Однако предпринимаемые общественными объединениями меры не смогут должным образом способствовать решению этих чрезвычайно сложных и важных задач без государственной, в том числе законодательной, поддержки.

Поскольку здравоохранение представляет собой многофункциональную систему, организующую и контролирующую общественные усилия по формированию и поддержанию деятельности медицинских служб, борьбе с инфекционными заболеваниями, обучению населения гигиене и т. д., здесь возникает система разнообразных отношений, в т.ч. иерархического порядка, предполагающих равным образом правовую и этическую регламентацию деятельности и регулирование отношений.

Рассматривая этику здравоохранения как вид отраслевой этики, необходимо учитывать, что этические ценности и нормативы внутренне встроены, изначально присущи всякой деятельности в сфере здравоохранения. Они представлены в контексте описания социальных детерминант здоровья и болезни, определения дифференциации оказания медицинской помощи разным социальным группам, развития и совершенствования законодательной системы управления здравоохранением, прояснения принципов расширения социальной базы здравоохранения, системы нормативов и социальных стандартов оказания лечебно-профилактической помощи, разработки мероприятий по сохранению и защите нравственного здоровья общества, повышения качества этического контроля за проведением научных исследований и т. д. Вот почему одним из главных направлений европейской стратегии ВОЗ "Здоровье для всех" предусматривалось, что к 2000 г. страны должны создать механизмы усиления влияния этических соображений при принятии решений, касающихся здоровья индивидов, групп и народонаселения в целом (положение 38).

Безусловно, практическая реализация этических ценностей и нормативов зависит от политической воли, наличия соответствующих социально-экономических условий и господствующих в общественном и индивидуальном сознании моральнонравственных установок.

Как известно, здравоохранение как сфера деятельности, направленной на поддержание и восстановление здоровья, представляет собой систему мер, организуемых обществом по оказанию медицинской помощи населению. Однако современное здравоохранение и биомедицина не просто вторгаются в "телесную оболочку" человека, но затрагивают экзистенциальные, сущностные основания всей его жизнедеятельности, что предполагает выход в самый широкий гуманитарный оценочный контекст.

Нам представляется, что первоочередные задачи формирующейся отечественной отраслевой этики здравоохранения в настоящий период заключаются в определении, с опорой на моральные универсалии, ценностей и целей, характерных для данного этапа развития отрасли, природы обязательности этических нормативов для каждого участника организации,
предоставления и получения медицинской помощи, а также особенностей взаимоотношения данного вида этики с другими формами социального регулирования деятельности в медицине и здравоохранении.

В сравнении с классическими и современными видами (био)медицин- ской этики этика здравоохранения более мобильна, в первую очередь в определении приоритетов здравоохранения, и в этом она близка концептуальным определениям политики здравоохранения. Закономерным здесь представляется и постепенное концептуальное и нормативное взаимопроникновение этического и правового дискурса в ходе определения основных положений этики здравоохранения, обусловленное логикой их собственного развития.

Так, происходящий в гражданском правовом государстве постепенный переход от карательных функций права к охранительным является переходом к системе предписываемых общеодобряемых правил поведения, а значит, в своем истоке и замысле — приближением к морали, нравственности, к этике. Одновременно с этим в рамках этики все более явным становится использование языка права, основным принципом любого вида деятельности признается уважение прав и достоинства человека.

В настоящее время с целью защиты граждан и общества от неэтичного поведения сторон, участвующих в предоставлении и оказании медицинской помощи, наиболее эффективными представляются следующие формы этической отраслевой деятельности:

- усиление государственного этикоправового контроля, качества и стоимости наиболее востребованных видов медицинской помощи;

- создание широкой сети этических комитетов разных уровней (национальных, региональных, локальных) и иных общественных организаций, рассматривающих этические вопросы оказания медицинской помощи и здравоохранения;

- разработка отраслевой этической Декларации; совершенствование профессиональных этических кодексов, в т. ч. регулирующих отношения, возникающие при оказании специализированных видов медицинской помощи и проведении биомедицинских исследований;

- проведение профессиональных и общественных дискуссий по вопросам этических норм поведения сторон, принимающих участие в организации, оказании и получении медицинской помощи.

Одной из наиболее действенных современных форм этической экспертизы деятельности в области биомедицины являются этические комитеты. Процесс их институционализации в экономически стабильных странах имеет достаточно давнюю историю. В Российской Федерации деятельность по формированию этических комитетов началась в 90-е годы, когда были учреждены Национальный комитет по биоэтике РАН (1993 г.), позднее этические комитеты при Президиуме РАМН и при Министерстве здравоохранения и целый ряд других комитетов разных видов и уровней.

Практическое применение принципов и норм давно сформировавшейся профессиональной биомедицинской этики и формирующейся в настоящее время отраслевой этики здравоохранения в работе этических комитетов оказывается прямо связано с тем, какого вида (общий или исследовательский, рассматривающий протоколы клинических исследований с участием человека в качестве субъекта) и какого уровня (при президенте, национальный, региональный, локальный) этот комитет.

К настоящему времени в Российской Федерации созданы организационно-правовые предпосылки формирования целостной системы этических комитетов разного профиля и уровней. Однако практически не отрегулированы вопросы координации их деятельности, имеются элементы дублирования. В значительной степени это объясняется отсутствием концепции этический экспертизы в здраоохранении.

Такого рода деятельности способствует и международная тенденция стандартизировать положения законодательств и этических кодексов, разрабатываемых в области здравоохранения. В настоящее время под основными моральными императивами в сфере здравоохранения чаще всего понимается реализация принципов равенства и справедливости. Достаточно часто они рассматриваются синонимами, в то время как современное понимание принципа социальной справедливости опирается на такие характеристики деятельности, как предпочтительные права наиболее уязвимых социальных групп, распределительная солидарность и даже конкуренция, которые неизбежно вступают в противоречие с требованием равенства. Для стран со стабильной экономикой обычным стало понимать под принципом солидарности сокращение неравенства в состоянии здоровья и в доступности медицинской помощи, а также объединение рисков. При этом, правда, до сих пор остается неясным, может ли высокий уровень социальной солидарности быть достигнут посредством конкуренции между страховщиками.

Возможно, оправданным будет следующее понимание составляющих "этичности" современной отраслевой деятельности: этичность как синоним честности и этичность как синоним рациональности (здравый смысл, прагматизм и т. д.), понимаемой как честность "по отношению к большинству". Безусловно, критерий больших чисел не безупречен, но этика социальной справедливости с неизбежностью становится этикой социальных компромиссов. Поэтому и оказываются взаимодополняющими обе интерпретации.

С этой точки зрения следует признать этически верной ту оценку, когда утверждается, что не существует идеальной системы устройства отрасли здравоохранения, что в настоящее время нет однозначных и простых решений в определении отраслевых приоритетов, что, к примеру, этичнее.

выполнять старые обязательства, чем при­думывать новые, что не этично провозгла­шать свободы без от­ветственности и права без обязанностей, что именно в здравоохране­нии особенно не этич­но декларировать за­ведомо невыполнимые обязательства, делая их своеобразными залож­никами всех субъектов современного здраво­охранения.

До сих пор не про­яснены такие сложные вопросы, как: насколько этично в ситуации огра­ниченных ресурсов предпринимать усилия по поддержанию жизни паци­ента в вегетативном состоянии любой ценой или, к примеру, какое смеще­ние в балансе финансирования более этично — в сторону малообеспечен­ных категорий населения или тех, кто создает основные доходы общества, обеспечивающие организацию ме­дицинского обслуживания населе­ния страны и т.д.? Это все вопросы непрофессиональной медицинской этики, но именно отраслевой этики здравоохранения. Их решение потребует участия теоретиков и практиков здравоохранения, специалистов в области этики и права, экономистов и политиков, философов и социологов, демографов и логистиков, профессиональными усилиями которых должна концептуально разрабатываться этика отрасли здравоохранения.

Первоочередного и всестороннего этического рассмотрения и оценки требует вопрос о приоритетах финансирования в здравоохранении. Следует признать, что в реально обозримом времени останутся группы людей, подвергающихся тому или иному виду медицинской “дискриминации", и потому существует потребность в этической оценке ожиданий, прав и обязанностей наиболее уязвимых участников современного здравоохранения. Все еще остается настоятельная потребность в отчетливой этической регламентации правил взаимоотношений медицинских работников и администраторов здравоохранения, населения, представителей исполнительной и законодательной власти, между-народных органов и организаций, а также в разработке этических правил координации деятельности внутри-отраслевых и межотраслевых служб. И, наконец, определение партнеров в вопросах здравоохранения, заключение контрактов, покупка медицинских услуг, утверждение планов исследовательских работ и издательской деятельности и т. д. также должны подвергаться своевременной и квалифицированной этической отраслевой экспертизе.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×