Информированное добровольное согласие как фактор предотвращения риска гражданско-правовой ответственности ЛПУ

141

Свиридова М.М. 24 лет обратилась в клиническую больницу по поводу гной­ного гайморита. После обследования ей объяснили неблагоприятные по­следствия данного заболевания, необходимость пунктирования гайморовой пазухи с целью удаления гноя и введения лекарственных средств. Больная согласилась на медицинское вмешательство, о чем сделана соответствую­щая запись в истории болезни. В ходе операции лечащий врач Королев Р.И. в качестве местной анестезии использовал новокаин. После введения пре­парата развился анафилактический шок и больная скончалась. Как выясни­лось впоследствии, у Свиридовой имелась аллергическая реакция на ново­каин.

Во время проведения проверки было установлено, что при получении ин­формированного согласия на медицинское вмешательство врач не упомя­нул о том, что будет использовать местную анестезию новокаином, в ме­дицинской карте больной об этом не было сделано отметки. Родственники погибшей Свиридовой настаивали на привлечении Королева Р.И. к уголов­ной ответственности.

Реализация права на информирован­ное добровольное согласие основа­на на четком выполнении требова­ний законодательства. Вступившими в действие с 22 июля 1993 г. Основами за­конодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 (далее — Основы) установлено право па­циента на информацию о состоянии здоровья, требование оформ­ления информированного добровольного согласия на медицинское вмеша­тельство. В соответствии со ст. 31 Основ каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоро­вья, включая сведения о результатах обследова­ния, наличии заболева­ния, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связан­ном с ними риске, воз­можных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведен­ного лечения.

Основания возникновения ответственности 

В ст. 32 Основ предусмотрено ин­формированное добровольное согла­сие гражданина как необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. Вместе с тем некоторые вопросы правового регулирования воз­никающих между врачом и пациентом правоотношений в процессе оказания медицинской помощи остались вне нор­мативного поля. В частности, не опреде­лен на федеральном уровне перечень медицинских вмешательств, для про­ведения которых необходимо письмен­ное информированное добровольное согласие пациента, не регламентиро­ван четкий порядок заполнения форм документов, не оговаривается способ оформления согласия — в письменной или устной форме. Законом предусмот­рено четкое требование оформления согласия в письменной форме только для применения новых методов про­филактики, диагностики, лечения, ле­карственных средств, иммунобиологи­ческих препаратов, дезинфекционных средств, проведения биомедицинских исследований (ст. 43 Основ).

Проблема

Несоблюдение пациентом устных рекомендаций лечащего врача Чем грозит

Привлечение врача к ответственности за невиновное причинение вреда

Как избежать

Оформлять информированное добровольное согласие на медицин­ское вмешательство с подробным указанием информации о медицин­ском вмешательстве и требований к поведению пациента

Другой проблемой, препятствую­щей полноценной реализации права пациента на информированное добровольное согласие, является отсут­ствие в действующем законодатель­стве установления исключительной компетенции какого-либо органа по созданию форм информированного добровольного согласия на медицин­ское вмешательство. В связи с этим органы управления здравоохранени­ем и медицинские организации само­стоятельно создают свои формы, раз­нообразные по стилю и содержанию, что вызывает значительные трудно­сти в правоприменительной практике.

Следует помнить, что недостовер­ное или недостаточное информиро­вание пациентов об особенностях медицинского вмешательства может быть сопряжено с риском возникно­вения гражданско-правовой ответ­ственности медицинских работников при предъявлении к ним как произ­водителям медицинских услуг судеб­ных исков от истцов (потребителей медицинских услуг). Анализ судебной практики свидетельствует о том, что дефекты оформления информирован­ного добровольного согласия на медицинское вмешательство являются поводом для вынесения судебных ре­шений в пользу пациентов.

По общему правилу необходимым условием наступления гражданско­правовой ответственности за причи­нение вреда является наличие вины причинителя вреда. Общее правило о вине как условии ответственности закон формулирует следующим об­разом: лицо, причинившее вред, осво­бождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 Гражданского ко­декса РФ, далее — ГК РФ).

Наряду с рассмотренным общим правилом о вине как условии ответст­венности в п. 2 ст. 1064 ГК РФ указыва­ется и на исключения из него: законом может быть предусмотрено возмеще­ние вреда и при отсутствии вины при­чинителя вреда. Это ответственность за вред, причиненный источником по­вышенной опасности в соответствии с п. 1 ст. 1079 ГК РФ; ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостовер­ной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге) согласно п. 1 ст. 1095 ГК РФ.

Таким образом, недостоверность или недостаточность информации о медицинской услуге является услови­ем объективного вменения вины ме­дицинским работникам при причине­нии вреда жизни и здоровью пациента при медицинском вмешательстве, не­зависимо от того, состоял потерпев­ший с ними в договорных отношениях или нет.

Правовому регулированию предо­ставления информации посвящены также нормы Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-I "О защите прав потребите­лей" (далее — Закон № 2300-I). Так, в соответствии со ст. 8, 9, 10 Закона № 2300-I исполнитель (медицинская организация, врач) обязан своевре­менно предоставлять пациенту как потребителю медицинской услуги необходимую и достоверную инфор­мацию об услугах, работе, исполните­ле, обеспечивающую возможность их правильного выбора. В ст. 12 Закона № 2300-I закреплено право потребите­ля требовать возмещения ущерба при причинении ему вреда жизни, здоро­вью и имуществу вследствие непредо­ставления полной и достоверной ин­формации об услуге вне зависимости от наличия вины исполнителя услуги в данном нарушении.

Для установления соответствия предоставленной информации об услуге критерию достаточности не­обходимо быть уверенным в том, что предоставленная информация могла быть адекватно воспринята и долж­ным образом понята. При этом зако­нодатель исходит из предположения об отсутствии у потребителя специ­альных познаний о свойствах и харак­теристиках услуги, тем самым уста­навливая четкие рамки доказательств при разрешении такого рода споров, и возлагает бремя доказывания на ис­полнителя услуги. Действующее зако­нодательство, к сожалению, не содер­жит критериев "полной и достоверной информации о работе, услуге". До сих пор в отечественной юридической и медицинской литературе не решена проблема выработки стандарта объ­ема и содержания информации, кото­рую медицинский работник должен предоставить пациенту для получения согласия на медицинское вмешатель­ство, основанного на принципе ин­формированности.

Нередко вред возникает в резуль­тате не только действий (или бездей­ствия) причинителя вреда, но и поведе­ния самого потерпевшего. Например, пациент, должным образом инфор­мированный о медицинском вмеша­тельстве, не выполняет рекомендации врача. В данном случае было бы не­справедливым возлагать ответствен­ность за вред в полной мере только на лицо, причинившее вред. Если вред стал результатом виновного поведе­ния не только самого причинителя вреда, но и потерпевшего, принято го­ворить о так называемой смешанной ответственности. В отличие от вины причинителя вреда, форма которой по общему правилу не влияет на размер возмещения, степени вины потерпев­шего придается важное значение. За­кон содержит правила об учете вины потерпевшего: согласно п. 1 ст. 1083 ГК РФ вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит; грубая неосторожность потерпевшего служит основанием для уменьшения объема возмещения, а иногда и для полного освобождения причинителя вреда от ответственно­
сти в соответствии с п. 2 ст. 1083 ГК РФ; простая неосторожность потер­певшего во внимание не принимается.

Следует обратить внимание ме­дицинских работников на то, что в соответствии с п. 2 ст. 1083 ГК РФ при причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возме­щении вреда не допускается. Важное значение для правильного примене­ния правил о смешанной ответствен­ности имеют положения о том, что в отличие от вины причинителя вреда вина потерпевшего не презюмиру­ется, а должна быть доказана причи­нителем вреда; учет вины потерпев­шего является обязанностью, а не правом суда; разграничение простой и грубой неосторожности в поведе­нии потерпевшего проводится с уче­том всех конкретных обстоятельств дела, а также индивидуальных осо­бенностей потерпевшего.

Нормативное обеспечение 

Основы действуют с 1993 г., но спе­циального нормативного правового документа, устанавливающего стан­дарт оформления информированного добровольного согласия на медицин­ское вмешательство и объем предо­ставления информации, в настоящее время нет. Положительным моментом можно считать принятие на федераль­ном уровне соответствующими при­казами Министерства здравоохра­нения и социального развития РФ следующих форм документов:

- информированного добровольного согласия на проведение искусствен­ного прерывания беременности при сроке до 12 недель (приказ Минздрав- соцразвития России от 17.05.2007 № 335 "О рекомендуемом образце ин­формированного добровольного со­гласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель");

- согласия пациента на операцию пе­реливания компонентов крови (при­каз Минздрава России от 25.11.2002 № 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови");

- добровольного информированного согласия на проведение профилакти­ческих прививок детям или отказа от них (приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н "О реко­мендуемом образцедобровольного ин­формированного согласия на прове­дение профилактических прививок детям или отказа от них").

Действующее законодательство не содержит ограничений, запрещаю­щих иным органам и организациям, а также органам исполнительной власти субъектов Российской Феде­рации разрабатывать и утверждать собственные формы документов. В качестве примера можно привести распоряжение Департамента здра­воохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р "О внедрении форм докумен­тов для правового обеспечения ле­чебно-диагностического процесса в подведомственных лечебно-диагно­стических учреждениях". Данным нормативным актом внедрены такие формы документов, как "Информи­рованное согласие пациента на лечеб­ную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)", "Согласие пациента на операцию переливания крови, ее ком­понентов и кровезаменителей" и т. д.

Учитывая то обстоятельство, что в Основах не дано определение ме­дицинскому вмешательству, а фе­деральным законодательством не предусмотрен перечень медицин­ских вмешательств, необходимым предварительным условием которых является информированное добро­вольное согласие гражданина, особо­го внимания заслуживает Перечень диагностических и лечебных иссле­дований (процедур, манипуляций), для проведения которых необходимо письменное информированное согла­сие пациента. Исходя из критерия по­тенциальной опасности для здоровья пациента и возможности нанесения вреда, Распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы установ­лена необходимость письменного ин­формированного согласия пациента для проведения определенных видов медицинского вмешательства, таких, как установка катетера в перифери­ческие и центральные сосуды, различ­ные виды диагностических пункций полостей и органов, лучевые методы диагностики с использованием рент- генконтрастных веществ и т. д.

С учетом требований законода­тельства необходимо обратить вни­мание на следующие особенности оформления документов. Информи­рованное добровольное согласие на медицинское вмешательство должно быть оформлено исключительно в письменной форме с подписями вра­ча и пациента. На каждое медицин­ское вмешательство, сопровождаю­щееся развитием риска причинения вреда жизни и здоровью пациента, необходимо оформлять отдельное ин­формированное добровольное сог­ласие с указанием конкретных осо­бенностей проведения данного вме­
шательства, рисков медицинского вмешательства, альтернативных ме­тодов диагностики и лечения. Ин­формированное добровольное согла­сие на медицинское вмешательство, не представляющее непосредствен­ной опасности для жизни и здоровья, может быть представлено единой формой утвержденного документа с указанием необходимой информа­ции о медицинском вмешательстве и требований к поведению пациента.

Важным условием правового обес­печения лечебно-диагностического процесса является оформление "Со­гласия с общим планом обследования и лечения" с отражением личного разъяснения лечащим врачом цели и объема планируемого обследова­ния и лечения, информативности планируемых методов обследования, альтернативных методов диагности­ки, ознакомления пациента с планом предполагаемого обследования и ме­дикаментозного лечения. Представ­ляется также актуальным письменное предупреждение пациента о возмож­ности отказа лечащего врача от на­блюдения и лечения в случаях несо­блюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреж­дения при отсутствии угрозы жизни пациента и здоровью окружающих.

Следует обратить внимание меди­цинских работников на Методические рекомендации по информированному добровольному согласию при оказа­нии медицинской помощи, утвержден­ные Министром здравоохранения Московской области 07.08.2008. В дан­ном документе по­дробно описан агоритм получения информированного добровольного со­гласия на медицин­ское вмешательство,

бланков добровольного информиро­ванного согласия, регламентирующая порядок заполнения бланков добро­вольного информированного согла­сия, приведен перечень документов, удостоверяющих личность, определен круг лиц для получения добровольно­го информированного согласия.

Несмотря на то что данные норма­тивные акты носят рекомендатель­ный характер для других медицин­ских организаций, предусмотренные ими формы информированного добровольного согласия могут лечь в основу формирования соответ­ствующих форм, адаптированных под конкретную медицинскую оргаизацию.

Таким образом, в настоящее вре­мя законодательная база не обеспе­чивает в полной мере реализацию права пациента на информирован­ное добровольное согласие. В дан­ных условиях решение проблемы возможно посредством законода­тельной инициативы субъектов Российской Федерации и разработки соответствующих нормативных ак­тов организациями здравоохранения. Внедрение форм информированных добровольных согласий на медицин­ское вмешательство в зависимости от специализации структурных подраз­делений медицинских организаций и рисков причинения вреда жизни и здоровью в результате медицинско­го вмешательства с учетом требова­ний законодательства станет важным фактором предотвращения риска возникновения гражданско-право­вой ответственности медицинских работников.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль