Совмещение платежей по обязательному и добровольному медицинскому страхованию

62

Больной Мухин С.В. 50 лет поступил в клиническую больницу с диагнозом “калькулезный холецистит, механическая желтуха”. Состояние больного требовало неотложного оперативного вмешательства по удалению камня, препятствующего оттоку желчи из желчевыводящих путей. По договору с медицинским учреждением в рамках добровольного медицинского страхования удаление камня желчевыводящих путей было произведено щадящим эндоскопическим методом.

При проверке соответствующих документов для совершения оплаты по страховому случаю выяснилось, что Мухин был госпитализирован и находился в палате “люкс”. Учитывая, что за день нахождения в такой палате необходимо доплачивать 500 руб. и что больной находился в больнице в течение 7 дней, задолженность составляла 3500 руб. Страховая медицинская организация отказалась выплачивать указанную сумму на том основании, что договором не было предусмотрено пребывание в палате “люкс”. Договор об оказании медицинской помощи в рамках добровольного медицинского страхования допускал только выполнение оперативного вмешательства щадящим эндоскопическим методом.

Одна из ключевых целей Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" - предоставление государственным (муниципальным) лечебнопрофилактическим учреждениям (ЛПУ) большего контроля за своим финансированием, одним из каналов которого было и остается оказание платных медицинских услуг, в том числе в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС). В свою очередь, прошедший третье чтение в Государственной Думе законопроект "Об обязательном медицинском страховании" предусматривает широкие возможности участия в ОМС частных лечебных учреждений, для которых в настоящее время основным источником финансирования являются платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование прежде всего работников предприятий и

Проблема

Отсутствие нормативно-правовых актов, четко регламентирующих порядок работы лечебного учреждения в рамках двух систем: ОМС и ДМС

Чем грозит

Рост материальных затрат страхователей, вынужденных оплачивать двойную страховку

Как избежать

Разделение всех оказываемых ЛПУ услуг по ОМС и ДМС и соответственно - оплата каждой из них

Вместе с тем налицо рост "социальной" налоговой нагрузки на основных страхователей работающего населения — предприятий и организаций (работодателей) и их несомненная заинтересованность в максимально эффективном использовании страховых взносов по ОМС их работников.

Представляется, что в создавшихся условиях программы ОМС и ДМС могут успешно дополнять друг друга.

Так, программы ДМС содержат целый ряд ограничений по набору услуг и страховым случаям, но имеют более качественную сервисную составляющую. В рамках ДМС застрахованное лицо получает медицинскую помощь с момента обращения в клинику до завершения лечения. Кроме того, ДМС более ориентировано на клиента и удобнее для врачей, поскольку не предусматривает жестких формализованных ограничений по объемам оказания медицинской помощи, нарушение которых влечет отказ от ее оплаты. Для предоставления требуемой помощи свыше общепринятых стандартов, как правило, достаточно согласования со страховой компанией. Для ЛПУ также принципиален коммерческий характер тарифа ДМС, который позволяет не только гарантированно возмещать все издержки, связанные с оказанием медицинской помощи, но и получать прибыль.

В отличие от ДМС объем медицинской помощи в рамках ОМС существенно не ограничен ("все включено"), но последнее имеет целый ряд недостатков:

— в рамках ОМС застрахованный не получает адекватного сервиса, в том числе крайне важных услуг по организации медицинской помощи (авторы нового законопроекта предполагают, что пациент должен сам "выбирать" себе врача);

— до последнего времени тариф ОМС не покрывал полностью фактические издержки ЛПУ на оказание помощи (отсюда приписки и/или оказание малонужных лечебных и диагностических услуг, волокита при переводе пациента в необходимое ему ЛПУ, в то время как иной раз важно не упустить время в лечении). Насколько предлагаемый новым законопроектом подход к формированию тарифа будет отвечать фактическим расходам ЛПУ, покажет время;

— жесткие стандарты ОМС (порядки оказания медицинской помощи) не позволяют проводить эффективное лечение в частных случаях (не бывает двух одинаковых больных) и не учитывают реалии оснащения и кадровой обеспеченности ЛПУ, что нередко приводит к отказу от оплаты оказанной помощи под предлогом ее несоответствия стандартам.

В настоящее время не существует нормативно-правовых актов, четко регламентирующих порядок координации ЛПУ финансовых средств, поступающих по каналам ОМС и ДМС, что приводит к целому ряду проблем:

— дублирование расходов страхователей (работодателей) на охрану здоровья персонала: оплата взносов и на ОМС (которым работники не пользуются из-за его низкого качества), и на ДМС;

— соблазн для ЛПУ взять деньги за одну и ту же услугу и со страховщиков, и с государства или, наоборот, необходимость работать только с одним источником финансирования, что лишает лечебное учреждение честно заработанных денег;

— включение в счет на оплату услуг, которые не оказывались пациенту или были ему навязаны без нужды, коррупция и вымогательство со стороны медицинских работников;

— рост рисков налогового, юридического и административного характера, связанных с различным статусом ОМС и ДМС;

— вынужденное ведение "двойной бухгалтерии", усложнение процедур учета, отвлечение врачей и руководителей ЛПУ на выполнение несвойственных им функций и т. д.

В этой связи представляются интересными решения, позволяющие повысить рентабельность ЛПУ и страховщиков ДМС за счет максимально эффективного синергичного использования средств ОМС и ДМС в рамках действующего законодательства (Гражданского кодекса, Закона об организации страхового дела в РФ, Федерального закона от 08.05.2010 № 83, других нормативных актов, регламентирующих ОМС и государственные гарантии оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи).

Предлагаемый подход базируется на анализе действующих территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению (далее — Территориальная программа), что позволяет выделить востребованные виды медицинской помощи, которые не покрываются территориальными программами ОМС (т. е. должны финансироваться из средств бюджета разных уровней, средств работодателей и других источников).

Речь идет о следующих видах помощи (во всяком случае, до момента вступления в силу нового закона об ОМС).

1. Для всех типов ЛПУ (частные, государственные, муниципальные, ведомственные и прочие) в рамках договора ДМС могут быть оплачены медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС, в случаях:

а) превышения нормативов объемов помощи, установленных Террито- риалвной программой ОМС (по числу посещений, по пациенто-дням для дневнвгх стационаров, по койко-дням для стационаров круглосуточного пребывания и др.);

в) оказания помощи иностранцам и лицам без гражданства;

г) оказания помощи VIP-клиен- там — профилактика, диагностика и лечение по желанию пациента (без медицинских показаний), анонимное лечение;

б) вынужденного (по медицинским показаниям, обусловленным индивидуальными особенностями пациента, клинической ситуацией или уровнем оснащенности/уком- плектованности АПУ) оказания помощи с отклонением от стандартов (порядка оказания помощи), установленных в рамках ОМС;

д) оказания лечебно-профилактической помощи пациенту до момента заключения договора ОМС.

2. При невозможности бюджетного финансирования медицинской помощи, входящей в Территориальную программу, не оплачиваемой за счет средств ОМС (для частных и ведомственных ЛПУ), в рамках договоров ДМС и/или платных услуг могут быть оплачены:

а) первичная медико-санитарная помощь (в т. ч. неотложная) по поводу заболеваний, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ, наркозависимости, нарушения психики и поведения;

б) дополнительные диспансеризация и иммунизация, необходимые в силу состояния здоровья, характера, труда пациентов; раннее выявление заболеваний.

3. Для любых типов ЛПУ в рамках договоров ДМС и/или платных услуг могут быть оплачены все медицинские услуги, не входящие в Территориальную программу, например стоматологическая ортопедия и протезирование, косметическая стоматология, санаторно-курортное лечение, предварительные и периодические медосмотры декретированных групп, медосвидетельствование, оформление и продление медкнижек, выдача медицинских справок, предрейсовые медосмотры водительского состава.

Наиболее целесообразной представляется организация работы ЛПУ на договорной основе с заключением:

— договора на оказание медицинских услуг в рамках ОМС с выставлением счетов страховщику ОМС за каждую оказанную услугу;

— договора на оказание платных медицинских услуг (в рамках ДМС и/ или прямого договора с работодателем на медицинское обслуживание его работников) в случаях, указанных в пунктах 1, 2, 3. При этом заслуживает внимания договор абонементного медицинского обслуживания с фиксированной оплатой годового "прикрепления" к ЛПУ (без выставления счетов за каждую услугу, оказанную пациенту-абоненту).

Данный подход, с точки зрения авторов, позволит значительно повысить качество и доступность медицинской помощи пациентам, а также расширить финансовые возможности ЛПУ за счет:

— максимальной эффективности использования средств страхователей ОМС;

— простоты и гарантированной юридической прозрачности, соответствие работы ЛПУ и страховщика действующей нормативно-правовой базе;

— упрощения работы врачей и медицинского персонала;

— сведения к минимуму числа ненужных транзакций, упрощение работы бухгалтерии;

— обеспечения взаимодополняемости ОМС и ДМС как инструмента повышения доступности и качества медицинской помощи.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×