Нецелевое использование средств ОМС: от подзаконных нормативных актов к закону

43

Администрация районной больницы №19 в связи с предстоящим лицензированием приняла решение об оплате расходов на повышение квалификации сотрудников за счет средств ОМС, т. к. в местном бюджете на это не было средств. При проверке расходования средств, выделенных территориальным фондом ОМС для осуществления базовой программы оказания медицинской помощи по ОМС, выяснилось, что точка зрения фонда не совпадает с точкой зрения администрации. Фонд обвинил учреждение здравоохранения в нецелевом расходовании средств ОМС и предложил больнице в добровольном порядке возместить потраченные не по назначению средства. Учреждение не исполнило требование фонда, ведь денег у него уже не было.

Фонд подал иск о возмещении средств, использованных не по целевому назначению, в арбитражный суд, который, рассмотрев обстоятельства дела, вынес решение о правомерности претензий территориального фонда и постановил выплатить фонду спорную сумму.

Нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, к сожалению, является неотъемлемой составляющей отечественного здравоохранения.

Проблема

Нецелевое использование средств ОМС

Чем грозит

Материальный ущерб медицинской организации, необходимость возмещения израсходованных не по целевому назначению средств в ФОМС

Как избежать

Расходовать выделенные средства ОМС в соответствии со статьями бюджета.

Принятый еще в 1991 г. Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее — Закон о медицинском страховании) с последующими редакциями не содержал в себе понятия "нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования".

Появление этого понятия связано с Указом Президента РФ от 25.07.1996 № 1095 "О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации". С принятием Указа средства на ОМС, израсходованные не по целевому назначению, подлежали возмещению по предписаниям соответствующих органов государственного финансового контроля в течение одного месяца после выявления указанных нарушений.

Два года спустя постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857 утвержден устав Федерального фонда ОМС (далее — ФФОМС). Согласно уставу, к задачам ФФОМС относится осуществление совместно с территориальными фондами ОМС (ТФОМС) контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в т. ч. путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок (ч. 6 п. 8 постановления).

Приказом ФФОМС от 17.12.1998 № 100 была введена в действие инструкция "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС". Инструкция позволяла территориальному фонду ОМС по результатам проверки использования средств ОМС направлять медицинскому учреждению предписание об устранении нарушений. Предписанием устанавливались сроки устранения недостатков и суммы восстановления средств ОМС.

В дальнейшем приказ ФФОМС от 09.12.1999 № 105 "Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования" утвердил "Указания по обеспечению рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования", которые в совокупности с другими нормативными актами стали активно применяться при проведении контрольных проверок медицинских учреждений территориальными фондами ОМС.

Не все медицинские учреждения исполняли добровольно предписания об устранении нарушений, выявленных в результате проверок по использованию средств ОМС. В результате стала формироваться судебная практика восстановления средств ОМС, израсходованных не по целевому назначению.

Судопроизводство осложнялось тем, что рассматриваемые правоотношения носили комплексный характер и включали:

— властные отношения — предписания ТФОМС выдаются по результатам проверки, проведенной на основании нормативных актов;

— диспозитивные отношения, основанные на заключенном договоре на оказание лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Судебная практика

В результате столкновения норм права стала формироваться двоякая судебная практика, когда одни арбитражные суды акцентировали внимание на диспозитивных отношениях, а другие — на властных.

Другой пример судебной практики демонстрирует совершенно противоположный подход арбитражного суда к взысканию средств ОМС, использованных не по целевому назначению.

ЦИТАТА

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций

Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;

2) вести <...> персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;

6) размещать на своем официальном сайте в сети “Интернет” информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи <...>

Прямое регулирование законом

Введенный в действие 1 января 2011 г. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее — Закон об ОМС) устраняет правовые коллизии, порожденные его предшественником, и переводит правовое регулирование нецелевого использования медицинскими организациями средств ОМС из сферы подзаконнв1х нормативнв1х актов в сферу прямого действия закона.

Из ст. 39 Закона об ОМС следует, что медицинская организация будет получать от страховой медицинской организации денежные средства во исполнение обязательств по ОМС согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Форма типового договора утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1184н. Однако правоотношения, связанные с использованием не по целевому назначению средств, перечисленных медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи, будут возникать не с плательщиком по договору, а с территориальным фондом ОМС. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" в функции ТФОМС входит

предъявление к медицинской организации требований о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, использованных не по целевому назначению (п. 9.15).

За использование не по целевому назначению средств, перечисленных медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация будет вынуждена уплачивать штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций от суммы нецелевого использования указанных средств. При этом возврат денежных средств, использованных не по целевому назначению, должен быть осуществлен в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Таким образом, в настоящее время законодатель устранил неопределенность правоотношений, связанных с нецелевым использованием средств ОМС медицинскими организациями. Приоритет отдан правовым нормам закона, и нет сомнений в том, что в скором времени сформируется и новая судебная практика.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×