Медицинское страхование сегодня: правовые коллизии

21

12 февраля в районную больницу № 13 в тяжелом состоянии был доставлен Павличенко В.Н., 62 лет, с диагнозом мультиформная глиобластома. Состояние пациента быстро ухудшалось, ему требовалась регулярная терапия дорогостоящими обезболивающими препаратами, входящими в список ЖНВЛС, предусмотренная Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Однако персонал больницы сообщил родственникам об отсутствии необходимых препаратов и предложил приобрести лекарства за свой счет. Родные Павличенко были вынуждены отказаться, поскольку у них не было таких средств. Поэтому паллиативная помощь пациенту оказывалась имевшимися в стационаре препаратами, недостаточно эффективными для купирования болевого синдрома. Жизненные функции пациента угасали. Через некоторое время Павличенко был переведен на аппаратную вентиляцию легких.

В сложившейся ситуации родственники, чтобы избавить пациента от страданий, попросили врачей прекратить искусственные мероприятия по поддержанию его жизни. Однако персонал больницы ответил отказом, сославшись на законодательный запрет эвтаназии...

дан в Российской Федерации" (далее — Закон о медицинском страховании);

— постановление ВС РСФСР от 28.06.1991 № 1500-1 «О порядке введения в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"»;

— Закон РФ от 02.04.1993 № 4741-1 «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"»

1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее — Закон об ОМС). Статьей 52 Закона об ОМС признаны утратившими силу:

— Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан» и др.

Чем грозит

Увеличение числа конфликтов между субъектами медицинского страхования, в частности, по вопросам признания случая страховым

Как избежать

Внести необходимые коррективы и уточнения в готовящиеся законопроекты для устранения правовых коллизий

Таким образом, с 1 января 2011 г. добровольное медицинское страхование (далее — ДМС) лишается специального законодательного регулирования.

Напомним, что Закон о медицинском страховании законодательно устанавливал важнейшие нормы ДМС:

1) вид медицинского страхования;

2) предмет и основы ДМС;

3) объект ДМС — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая;

4) форму, содержание типового договора ДМС, требования к нему;

5) права граждан в системе ДМС.

Отсутствие должного законодательного регулирования в сфере ДМС приведет к нарушению прав заинтересованных сторон и возникновению конфликтных ситуаций. Признание недействующими постановлений Правительства РФ и других нормативных актов, изданных во исполнение утратившего силу Закона о медицинском страховании, переводит ДМС в нецивилизованные рамки.

Положение усугубляется новыми законодательными инициативами Минздравсоцразвития, среди которых проект Федерального закона от 28.02.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

По идее вводимые нормы в отсутствие специального законодательного акта, устанавливающего правила ДМС, должны служить основой для регулирования отношений в сфере медицинского страхования и разрешения возможных конфликтов между его субъектами, вместо этого они расшатывают и без того неустойчивую систему баланса взаимных обязательств, прав и законных интересов субъектов медицинского страхования.

Недостатки законопроекта

Законопроект ухудшает положение дел в медицинском страховании по сравнению с действующими Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Перечислим основные спорные моменты и недостатки проекта закона.

1. В законопроекте отсутствует обязанность лечащего врача письменно предупреждать пациента при его отказе от медицинского вмешательства о возможных последствиях.

Эта норма не только умаляет право пациента, но и будет способствовать ухудшению позиции врача при разборе жалобы пациента. Без документального подтверждения врачу будет сложно объяснить в суде, о каких последствиях отказа от медицинского вмешательства он информировал пациента. Данная норма приведет к конфликтам и в системах ОМС и ДМС. В отсутствие письменного согласия пациента на медицинское вмешательство администрация медицинской организации, ссылаясь на закон, не сможет доказать факт согласия эксперту страховой компании.

Действующая в настоящее время норма обязывает врача в письменном виде информировать пациента о возможных последствиях отказа, что делает отношения врача с пациентом прозрачными. Отмена письменного документа означает отсутствие цивилизованных и уважительных отношений в системе: врач — пациент — страховая медицинская компания.

Необходимо нормативное закрепление обязательной письменной формы информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство, правила его получения и оформления в медицинской документации.

2. В проекте предусмотрена возможность выполнения медицинского вмешательства без согласия пациента, если он страдает заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Это слишком широкая норма, которая, с одной стороны, безусловно, будет поводом для злоупотреблений медработников, с другой стороны — приведет к конфликтам, претензиям и разбирательствам. Необходимо точно указать перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Только так можно осуществлять бесконфликтное страхование в системе ДМС, где, как правило, такие заболевания исключаются из страховых случаев (т. е. страховка не оплачивается). Полный или даже дополняемый перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в случае введения отсылочной нормы к компетенции Правительства РФ, Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзора или иного уполномоченного органа федеральной исполнительной власти, позволит предотвратить возможные конфликты в сфере ДМС.

3. Необходимо привести нормы законопроекта в соответствие с нормами Федерального закона от 31.05.2002 № 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" и предоставить адвокатам право запрашивать сведения, составляющие врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

Введение в законопроект нормы, содержащейся в Законе об адвокатской деятельности, будет способствовать формированию цивилизованного правового поля, в т. ч. в сфере применения страхового, уголовного и уголовно- процессуального законодательства.

4. Запрет на эвтаназию, в т. ч. прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни, необходимо сопоставить с правом пациента на прекращение медицинского вмешательства.

Принятие данных взаимоисключающих норм приведет к правовой неопределенности и конфликтам. Эти конфликты затронут и страховые медицинские организации, осуществляющие экспертизу качества медицинской помощи в рамках ОМС и ДМС. Эксперту качества медицинской помощи в отсутствие однозначного правового регулирования будет сложно принять правильное решение.

5. Необходимо исключить норму об условии предоставления пациенту копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Законопроект предлагает следующую формулировку: "Гражданин

имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны".

ЦИФРЫ

Согласно данным ООН, по средней продолжительности жизни мужчин Россия занимает 166-е место в мире. При этом разрыв между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 14 лет - это самый большой показатель для развитых стран.

По словам директора региональной программы Независимого института социальной политики Натальи Зубаревич, российские мужчины в 2009 г. жили в среднем 62, 9-63 года, а женщины - чуть более 75 лет.

Данные Института демографии ГУ-ВШЭ показывают, что мужчины, которым все-таки удается перешагнуть 60-летний рубеж, живут после этого в среднем 13, 2 года, в то время как вышедший на пенсию в 65 лет американец проживает еще 15, 7 года, швед-16, 5 года, а японец-17, 4 года.

Норма об оказании паллиативной помощи также вносит сумятицу в определение страхового случая в системах ОМС и ДМС. Законопроект содержит следующую формулировку: "Паллиативная помощь в медицинских организациях оказывается бесплатно в объеме и на условиях, установленных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также на платной основе за счет иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации".

Полагаем, что эта циничная норма станет причиной большинства конфликтов при определении источника

финансирования и решении вопроса об отнесении случая к страховому. Скорее всего, больше мы не увидим бесплатной паллиативной помощи умирающим онкологическим больным — "шлюзы" на платные услуги открыты. А значит, увеличится число жалоб родственников в системе ОМС, число экспертиз и материальных претензий со стороны страховщиков к учреждениям здравоохранения.

В этом контексте возникает вопрос: зачем же запрещать эвтаназию для тех, у кого нет возможности оплатить лечение? Ясно, что бедные пациенты никогда не получат этой помощи бесплатно, бороться за гарантии на пороге смерти у них не будет возможности.

Абсолютно неработающая конструкция представлена в ст. 44

"Донорство органов и (или) тканей человека и их трансплантация": "Гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной главным врачом медицинской организации, либо нотариально в установленном порядке, выразить свое волеизъявление о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из своего тела после смерти".

К примеру, пациент в коме после ДТП поступает в ЛПУ. Как он сообщит о наличии у нотариуса его несогласия быть донором? Как врач об этом узнает? Эксперт страховой компании также не сможет однозначно ответить на эти вопросы в отсутствие ясного процесса волеизъявления потенциального донора.

Существующая презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей после смерти оставляет граждан незащищенными перед лицом этой проблемы, поскольку не предусматривает законодательных механизмов реализации права пациента на прижизненный отказ от возможного изъятия органов после смерти. Особо незащищенным оказывается пациент, находящийся в коме. Использование беспомощного состояния пациента при бедственном положении отечественного здравоохранения позволяет считать родственникам донора, что изъятие органов сопряжено с отсутствием надлежащего лечения.

Отсутствие баланса прав и законных интересов доноров и медицин

Врачи должны посвящать своим пациентам достаточно времени, в том числе для информирования.

С точки зрения заботы о безопасности пациентов в системе ОМС и ДМС в статье, посвященной регулированию обращения медицинских изделий, необходимо указать на конкретные изделия медицинского назначения, медицинского оборудования и инструментария как на источники повышенной опасности, используемые в сфере здравоохранения, в т. ч. признать законодательно медицинскую деятельность источником повышенной опасности.

Несмотря на то, что понятие "источник повышенной опасности" используется в гражданском праве, врачи не знают, что и как они обязаны компенсировать при причинении вреда источником повышенной опасности. Об этом не знают и страховщики! Необходимо утвердить перечень источников повышенной опасности в сфере здравоохранения.

В главе VII, посвященной медицинской экспертизе, необходимо привести понятие экспертизы качества медицинской помощи, которое содержится в Законе об ОМС. Отсутствует понятие независимой экспертизы качества медицинской помощи, на которую рассчитывают как пациенты, так и проверяемые экспертами медицинские работники.

Согласно ст. 40 Закона об ОМС экспертизой качества медицинской помощи следует считать выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов.

— уполномоченный по правам пациентов России при Президенте, в задачи которого будет входить информирование пациентов об их правах, истребование копий медицинских документов, юридическое консультирование пациентов и их близких, работа с жалобами и обращениями, организация досудебных разбирательств, обращение в правоохранительные органы и суды;

— здравоохранная прокуратура — специализированная прокуратура в сфере охраны здоровья и медицинской помощи;

— общества пациентов, которые должны быть наделены правами не меньшими, чем общества по защите прав потребителей в России;

— институт независимой медицинской экспертизы;

— независимые страховые медицинские компании, обязанные осуществлять деятельность по ОМС во всех субъектах РФ, законодательно наделенные реальными полномочиями по досудебному возмещению пациенту

вреда, причиненного его жизни и здоровью при оказании ему медицинской помощи;

— единая судебная практика на основе рекомендаций Верховного Суда РФ судам по рассмотрению исков и дел по возмещению морального и материального вреда, причиненного жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи, и определению правил и сумм компенсации;

— передача патолого-анатомической службы в ведение Росздравнадзора;

— передача судебно-медицинских учреждений в ведение Минюста России;

— бесплатное для гражданина (род- ственниковумершего гражданина) выполнение судебно-медицинской экспертизы в экспертных учреждениях по заявлению, иску, жалобе или делу о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи;

— право выбора учреждения судебно-медицинской экспертизы по заявлению, иску, жалобе или делу о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи, в т. ч. в любом субъекте РФ.

В статью 81 "Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности" необходимо ввести понятие вневедомственного контроля, который осуществляется в системе ОМС страховыми медицинскими компаниями (территориальный фонд проверяет 20% таких экспертиз ежемесячно).

Парадоксально, что законодатель не упомянул в разделе, посвященном управлению качеством медицинской помощи, о страховых медицинских

организациях, которые практически единственные в настоящее время осуществляют массовую экспертизу качества медицинской помощи. Подготовленные по результатам экспертной деятельности акты являются источником для принятия управленческих решений, необходимых для повышения качества медицинской помощи.

Остается без изменений подчиненность патолого-анатомической службы главному врачу учреждения здравоохранения. О какой объективности может идти речь при таком порядке? Судебно-медицинская служба также подотчетна субъекту РФ. Отсюда вопрос: какие независимые суждения возможны под руководством главного врача — министра здравоохранения субъекта РФ? Для обычных врачей такая иерархия также опасна, поскольку любой из них может быть обвинен на основании сфабрикованной по приказу сверху так называемой судебно-медицинской экспертизы.

Выходит, авторам законопроекта не нужны независимые и объективные выводы о качестве медицинской помощи?

В обязанностях лечащего врача отсутствует самое главное:

— соблюдение прав пациента;

— оказание медицинской помощи в соответствии со стандартами, правилами и соблюдением требований безопасности;

— своевременное предоставление пациенту достоверной и полной информации о состоянии его здоровья и предполагаемых медицинских вмешательствах.

Абсолютно неприемлемы ст. 93 "Профессиональная ошибка при оказании медицинской помощи" и 94 "Возмещение вреда, причиненного здоровью граждан" как не соответствующие действующему законодательству и насущным потребностям пациентов и врачей.

Законопроектом вводится понятие профессиональной ошибки, но определение ошибки не соответствует ранее принятым определениям уже действующих законодательных актов.

Во-первых, по данному законопроекту профессиональной ошибкой при оказании медицинской помощи признается допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников.

В Гражданском кодексе РФ, Законе РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" речь идет о недостатках услуги, поэтому необходимо пользоваться этой терминологией: недостаток услуги, дефект медицинской помощи.

Законопроектом вводится понятие профессиональной ошибки, но определение ошибки не соответствует ранее принятым определениям уже действующих законодательных актов

В пояснительной записке к законопроекту указано совершенно иное определение профессиональной ошибки, чем в самом законопроекте: "В рамках совершенствования института ответственности в сфере охраны здоровья граждан проектом федерального закона вводится норма о профессиональной ошибке медицинского работника, которой признается добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента. Решение о признании профессиональной ошибки будет приниматься коллегиально комиссией по расследованию случаев причинения вреда жизни и здоровью пациентов".

Авторы законопроекта в этой части перепутали форму вины и наименование преступления, объединили умысел и неосторожность, распространяя сферу так называемой ошибки за пределы добросовестного заблуждения медицинского работника.

Во-вторых, согласно законопроекту, решение о признании профессиональной ошибки принимается коллегиально комиссией по расследованию случаев причинения вреда жизни и здоровью пациентов. В состав комиссии входят на общественных началах законные представители пациента, медицинской организации, страховых компаний, а также представители органов исполнительной власти, профессиональных общественных объединений медицинских работников, общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья.

Подобный процесс выявления "ошибок" слишком сложен, ведь такая комиссия может никогда и не собраться.

Возникает ситуация, при которой решение комиссии на общественных началах может навязываться страховщику в качестве обязательного, несмотря на то, что его мнение не совпадает с решением комиссии ("страховщик в меньшинстве"). Реализация решения повлечет юридическую (материальную, моральную) ответственность перед застрахованным пациентом. Такая модель полностью противоречит вступившему в силу Закону об ОМС.

В этой части необходим пересмотр законопроекта с опорой на уже существующие и практически отработанные в системе ОМС и ДМС понятия, определения и классификации.

Такую же правовую неграмотность авторы проекта продемонстрировали в отношении возмещения вреда, причиненного здоровью граждан: "В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации". Однако действующая норма ст. 1095 ГК РФ гласит: "Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работв1 или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет".

Таким образом, рассмотренные законопроекты, призванные устанавливать правовые, организационные и экономические принципы в области охраны здоровья граждан, содержат множество спорных моментов, создают почву для конфликтов в сфере медицинского страхования и требуют незамедлительной коррекции и совершенствования.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль