Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

53

Вступивший в юридическую силу приказ Федерально­го фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении порядка органи­зации и проведения контроля объемов, сроков, каче­ства и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию” (заре­гистрирован в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) со­держит приложение 8 “Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)”. В разделе 4 данного приложе­ния перечислены дефекты оформления первичной ме­дицинской документации в медицинской организации. Не могли бы вы рассказать подробно - какие основные нарушения имеются в виду?

Зам. главного врача, Республика Ингушетия

К дефектам оформления первичной медицинской документа­ции, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, относят наруше­ния требований нормативных документов, устанавливающих фор­мы медицинской документации и правила ее оформления, в т. ч.:

  1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диа­гнозов), тактики ведения (наблюдения) больного.
  2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по резуль­татам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-10.
  3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического диагноза на три рубрики.
  4. Отсутствие в заключительном клиническом диагнозе фор­мулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Для кодирования случаев смерти в ре­зультате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Т36 - Т50, Т80 - Т88, Х40 - Х49, Y40 - Y84.

При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хи­рургическими и диагностическими вмешательствами, важно по­лучить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, приведших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведенных в понятие ос­новных заболеваний), указываются и кодируются:

  • передозировка правильно назначенного лечебного средства;
  • прием ошибочно назначенного лекарственного вещества;
  • все непрофессионально выполненные диагностические, тера­певтические и хирургические вмешательства и лечебные мани­пуляции;
  • смертельные осложнения профилактических мероприятий, вакцинации;
  • смертельные осложнения косметологических медицинских ме­роприятий;
  • анафилактический шок;
  • смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, свя­занных с обезболиванием.

5. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.

6. Нарушения в протоколировании ведения больного (запол­нении дневниковых записей): отсутствие необходимых результа­тов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведен­ных диагностических исследований, нарушение регулярности ве­дения дневниковых записей (при плановом ведении больного - ежедневно, при динамическом наблюдении - не реже 3-4 раз в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2-4 ч).

Нормативные требования к протоколированию ведения боль­ного содержатся в следующих документах:

  • Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицин­ской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Мин­здрава СССР от 04.10.1980 № 1030, утвержденной Минздравом СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 (в ред. приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338, от 25.01.1988 № 50) - письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 со­общено, что после отмены данного документа не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учре­ждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом;
  • письме Росздравнадзора от 22.05.2006 № 01И-421/06 “О резуль­татах проверок реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспече­ния в 2005 году и I квартале 2006 года” - данным документом установлена обязательность указания в дневниковых записях гемодинамических показателей (“При этом выявлены следую­щие недостатки: назначение лекарственных средств без осмот­ра пациента, по просьбе родственников; назначение препарата без проведения необходимого обследования; в дневниковых записях не зафиксированы гемодинамические показатели”);
  • приказе Минздравсоцразвития России № 640, Минюста Рос­сии № 190 от 17.10.2005 “О порядке организации медицин­ской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лише­ния свободы и заключенным под стражу”, где установлено: “74. Обход больных в стационаре медицинской части произ­водится врачом утром ежедневно. Всех поступивших в тече­ние последних суток в стационар осматривает начальник ме­дицинской части, в последующем он осматривает этих боль­ных по необходимости, но не реже одного раза в неделю и перед выпиской. Результаты осмотра больных начальником медицинской части с диагнозом и рекомендациями заносятся в истории болезни и подписываются им. Дневник заболева­ния ведется врачом 1 раз в 2-3 дня в случаях легкого течения заболевания и ежедневно в среднетяжелых и тяжелых случа­ях. Утром и вечером измеряется и записывается в историю болезни температура тела”;
  • приказе Минздрава СССР от 09.06.1986 № 818 “О мерах по со­кращению затрат времени медицинских работников на веде­ние медицинской документации и упразднении ряда учетных форм”, где установлено: «5.4.1. При заполнении “Медицинской карты стационарного больного”:

-          жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредствен­но относящихся к заболеванию;

-          данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для уста­новления диагноза, оценки состояния больного и определе­ния плана лечения;

-          данные первичного обследования заполняются кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного;

-          протоколы записей консультантов должны вестись кратко, с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;

-          ведение врачом дневников (данные динамического наблю­дения) должно осуществляться по необходимости, в зависи­мости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3 раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом со­стоянии или в состоянии средней тяжести;

-         детям до 3 лет дневники заполняются ежедневно.

5.4.2. При заполнении “Медицинской карты амбулаторного больного” в период обследования, наблюдения и лечения пациен­та в амбулаторных условиях кратко отражать в названной карте следующие основные данные:

  • анамнестические;
  • патологию, диагноз;
  • проводимое лечение;
  • состояние трудоспособности».

Из приведенных документов следует, что дневниковые записи должны, как правило, производиться ежедневно в качестве про­токола осмотра больного, а также в обязательном порядке оформ­ляться:

  • при изменении в состоянии здоровья пациента;
  • изменении в диагностических или лечебных назначениях;
  • получении данных о результатах диагностических назначений;
  • проведении и оценке подбора адекватной терапии;
  • проведении и оценке курсового лечения;
  • получении результатов консультаций специалистов и резуль­татов экспертизы.

7. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных на­значений с отметками о выполнении. Функция лечащего врача - обоснование назначения и назначение препарата, определение дозового режима и длительности курса, мониторинг эффектив­ности применения, определение показаний и даты отмены назна­чения препарата. Назначение лекарственного препарата врачом фиксируется датой и подписью. 

Мониторинг эффективности применения, определение показа­ний и даты отмены назначения препарата невозможны без нали­чия отметок о введении препарата медицинской сестрой. В отсут­ствие отметок о введении и подписи лица, осуществившего введе­ние, отсутствуют письменные доказательства этого введения.

8. Отсутствие или небрежное заполнение температурного ли­ста.

9. Отсутствие результатов назначенного дополнительного об­следования (лабораторного, рентгенологического, функциональ­но-диагностического, инструментального и т. д.) в соответствии с листом назначений.

10. Отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов - реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сро­ков госпитализации (без обоснования необходимости задержки пациента), отсутствие результатов обходов и осмотров должност­ных лиц (заведующего отделением - 1 раз в неделю), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения па­циента, отсутствие оценки эффективности примененных методов лечения и обоснования продолжения лечения или изменения его тактики.

11. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикри­за, необходимого для соблюдения преемственности в оказании медицинской помощи, - без правильно рубрифицированной формулировки заключительного клинического диагноза, без опи­сания результатов диагностического исследования, без перечис­ления применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов, без описания дина­мики и итогового состояния больного, без оценки результата (ис­хода) лечения, без рекомендаций пациенту после выписки их уч­реждения здравоохранения.

12. Отсутствие или небрежное заполнение:

  • предоперационного эпикриза - отсутствие обоснования пока­заний и предполагаемого объема оперативного вмешательства; обоснования необходимости планового и экстренного опера­тивного вмешательства; отражения диагноза по основному и сопутствующим заболеваниям, степени выраженности функ­циональных нарушений, абсолютных или относительных про­тивопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции, степени риска оперативного вме­шательства;
  • протокола операции - отсутствие сведений о дате и продолжи­тельности операции, фамилиях членов операционной бригады; виде операции (наименование), виде обезболивания, описания операции (доступ, топография, размер, направление разреза, слои рассекаемых тканей); описания патологических измене­ний, обнаруженных при операции, операционного диагноза, подробного описания хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструмен­тов, описания завершения операции (вид швов, повязка); опи­сания удаленного макропрепарата; подписи членов бригады;
  • протокола предоперационного осмотра анестезиологом, про­токола течения анестезии, реанимационной карты;
  • протоколов переливания компонентов крови и кровезамени­телей;
  • протокола патологоанатомического исследования;
  • карты донесения о случае материнской смертности.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль