Здравоохранение

Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

  • 15 ноября 2011
  • 114

Вступивший в юридическую силу приказ Федерально­го фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении порядка органи­зации и проведения контроля объемов, сроков, каче­ства и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию” (заре­гистрирован в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) со­держит приложение 8 “Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)”. В разделе 4 данного приложе­ния перечислены дефекты оформления первичной ме­дицинской документации в медицинской организации. Не могли бы вы рассказать подробно - какие основные нарушения имеются в виду?

Зам. главного врача, Республика Ингушетия

К дефектам оформления первичной медицинской документа­ции, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, относят наруше­ния требований нормативных документов, устанавливающих фор­мы медицинской документации и правила ее оформления, в т. ч.:

  1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диа­гнозов), тактики ведения (наблюдения) больного.
  2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по резуль­татам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-10.
  3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического диагноза на три рубрики.
  4. Отсутствие в заключительном клиническом диагнозе фор­мулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Для кодирования случаев смерти в ре­зультате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Т36 - Т50, Т80 - Т88, Х40 - Х49, Y40 - Y84.

При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хи­рургическими и диагностическими вмешательствами, важно по­лучить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, приведших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведенных в понятие ос­новных заболеваний), указываются и кодируются:

  • передозировка правильно назначенного лечебного средства;
  • прием ошибочно назначенного лекарственного вещества;
  • все непрофессионально выполненные диагностические, тера­певтические и хирургические вмешательства и лечебные мани­пуляции;
  • смертельные осложнения профилактических мероприятий, вакцинации;
  • смертельные осложнения косметологических медицинских ме­роприятий;
  • анафилактический шок;
  • смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, свя­занных с обезболиванием.

5. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.

6. Нарушения в протоколировании ведения больного (запол­нении дневниковых записей): отсутствие необходимых результа­тов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведен­ных диагностических исследований, нарушение регулярности ве­дения дневниковых записей (при плановом ведении больного - ежедневно, при динамическом наблюдении - не реже 3-4 раз в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2-4 ч).

Нормативные требования к протоколированию ведения боль­ного содержатся в следующих документах:

  • Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицин­ской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Мин­здрава СССР от 04.10.1980 № 1030, утвержденной Минздравом СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 (в ред. приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338, от 25.01.1988 № 50) - письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 со­общено, что после отмены данного документа не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учре­ждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом;
  • письме Росздравнадзора от 22.05.2006 № 01И-421/06 “О резуль­татах проверок реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспече­ния в 2005 году и I квартале 2006 года” - данным документом установлена обязательность указания в дневниковых записях гемодинамических показателей (“При этом выявлены следую­щие недостатки: назначение лекарственных средств без осмот­ра пациента, по просьбе родственников; назначение препарата без проведения необходимого обследования; в дневниковых записях не зафиксированы гемодинамические показатели”);
  • приказе Минздравсоцразвития России № 640, Минюста Рос­сии № 190 от 17.10.2005 “О порядке организации медицин­ской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лише­ния свободы и заключенным под стражу”, где установлено: “74. Обход больных в стационаре медицинской части произ­водится врачом утром ежедневно. Всех поступивших в тече­ние последних суток в стационар осматривает начальник ме­дицинской части, в последующем он осматривает этих боль­ных по необходимости, но не реже одного раза в неделю и перед выпиской. Результаты осмотра больных начальником медицинской части с диагнозом и рекомендациями заносятся в истории болезни и подписываются им. Дневник заболева­ния ведется врачом 1 раз в 2-3 дня в случаях легкого течения заболевания и ежедневно в среднетяжелых и тяжелых случа­ях. Утром и вечером измеряется и записывается в историю болезни температура тела”;
  • приказе Минздрава СССР от 09.06.1986 № 818 “О мерах по со­кращению затрат времени медицинских работников на веде­ние медицинской документации и упразднении ряда учетных форм”, где установлено: «5.4.1. При заполнении “Медицинской карты стационарного больного”:

-          жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредствен­но относящихся к заболеванию;

-          данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для уста­новления диагноза, оценки состояния больного и определе­ния плана лечения;

-          данные первичного обследования заполняются кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного;

-          протоколы записей консультантов должны вестись кратко, с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;

-          ведение врачом дневников (данные динамического наблю­дения) должно осуществляться по необходимости, в зависи­мости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3 раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом со­стоянии или в состоянии средней тяжести;

-         детям до 3 лет дневники заполняются ежедневно.

5.4.2. При заполнении “Медицинской карты амбулаторного больного” в период обследования, наблюдения и лечения пациен­та в амбулаторных условиях кратко отражать в названной карте следующие основные данные:

  • анамнестические;
  • патологию, диагноз;
  • проводимое лечение;
  • состояние трудоспособности».

Из приведенных документов следует, что дневниковые записи должны, как правило, производиться ежедневно в качестве про­токола осмотра больного, а также в обязательном порядке оформ­ляться:

  • при изменении в состоянии здоровья пациента;
  • изменении в диагностических или лечебных назначениях;
  • получении данных о результатах диагностических назначений;
  • проведении и оценке подбора адекватной терапии;
  • проведении и оценке курсового лечения;
  • получении результатов консультаций специалистов и резуль­татов экспертизы.

7. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных на­значений с отметками о выполнении. Функция лечащего врача - обоснование назначения и назначение препарата, определение дозового режима и длительности курса, мониторинг эффектив­ности применения, определение показаний и даты отмены назна­чения препарата. Назначение лекарственного препарата врачом фиксируется датой и подписью. 

Мониторинг эффективности применения, определение показа­ний и даты отмены назначения препарата невозможны без нали­чия отметок о введении препарата медицинской сестрой. В отсут­ствие отметок о введении и подписи лица, осуществившего введе­ние, отсутствуют письменные доказательства этого введения.

8. Отсутствие или небрежное заполнение температурного ли­ста.

9. Отсутствие результатов назначенного дополнительного об­следования (лабораторного, рентгенологического, функциональ­но-диагностического, инструментального и т. д.) в соответствии с листом назначений.

10. Отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов - реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сро­ков госпитализации (без обоснования необходимости задержки пациента), отсутствие результатов обходов и осмотров должност­ных лиц (заведующего отделением - 1 раз в неделю), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения па­циента, отсутствие оценки эффективности примененных методов лечения и обоснования продолжения лечения или изменения его тактики.

11. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикри­за, необходимого для соблюдения преемственности в оказании медицинской помощи, - без правильно рубрифицированной формулировки заключительного клинического диагноза, без опи­сания результатов диагностического исследования, без перечис­ления применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов, без описания дина­мики и итогового состояния больного, без оценки результата (ис­хода) лечения, без рекомендаций пациенту после выписки их уч­реждения здравоохранения.

12. Отсутствие или небрежное заполнение:

  • предоперационного эпикриза - отсутствие обоснования пока­заний и предполагаемого объема оперативного вмешательства; обоснования необходимости планового и экстренного опера­тивного вмешательства; отражения диагноза по основному и сопутствующим заболеваниям, степени выраженности функ­циональных нарушений, абсолютных или относительных про­тивопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции, степени риска оперативного вме­шательства;
  • протокола операции - отсутствие сведений о дате и продолжи­тельности операции, фамилиях членов операционной бригады; виде операции (наименование), виде обезболивания, описания операции (доступ, топография, размер, направление разреза, слои рассекаемых тканей); описания патологических измене­ний, обнаруженных при операции, операционного диагноза, подробного описания хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструмен­тов, описания завершения операции (вид швов, повязка); опи­сания удаленного макропрепарата; подписи членов бригады;
  • протокола предоперационного осмотра анестезиологом, про­токола течения анестезии, реанимационной карты;
  • протоколов переливания компонентов крови и кровезамени­телей;
  • протокола патологоанатомического исследования;
  • карты донесения о случае материнской смертности.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.