Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы ЛПУ

31

В ЛПУ поступил крайне тяжелый больной, который скончался, не приходя в сознание. Родственники умер­шего обратились в суд с требованием о возмещении морального вреда и в связи с некачественным оказа­нием медицинской помощи в стационаре. Однако боль­ной пребывал в учреждении кратковременно, установ­ление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести его состояния. При расследовании данного дела выяснилось, что в развернутом клинико-патоло­го-анатомическом эпикризе отсутствует заключение о категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов. На этом основании суд счел действия ЛПУ неправомерными. Правильно ли это? Ка­кие еще могут встречаться дефекты оформления пер­вичной медицинской документации патолого-анатоми­ческой службы?

Главный врач, Ростовская обл.

К дефектам оформления первичной медицинской документа­ции патологоанатомической службы, приводящим к невозможно­сти оценить динамику состояния больного, объем и характер меди­цинской помощи, могут быть отнесены нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в т. ч. следующие.

1. Отсутствие рубрификации патологоанатомического диагноза.

2. Отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формули­ровки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи по МКБ-10 (коды 19-го и 20-го классов: Т36 - Т50, Т80 - Т88, Х40 - Х49, Y40 - Y84 для случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин).

3. Отсутствие в развернутом клинико-патолого-анатомиче­ском эпикризе:

  • обоснования патологоанатомического диагноза;
  • описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;
  • описания и анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;
  • указания на совпадение или расхождение патолого-анатомиче­ского диагноза с клиническим диагнозом, в последнем случае - с указанием причины расхождения; для перинатальных вскры­тий - с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;
  • указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской доку­ментации.

4. Отсутствие дополнительной записи в протоколе патолого­анатомического исследования и медицинской карте стационарно­го больного с указанием на окончательный патолого-анатомиче­ский диагноз в случае изменения патологоанатомического диа­гноза после гистологического и других видов исследования.

5. Отсутствие заключения клинико-патолого-анатомической конференции учреждения здравоохранения о категории расхо­ждения клинического и патологоанатомического диагнозов, т.е. несовпадении любой нозологической единицы из рубрики основ­ного заболевания:

  • по ее сущности и наличию (наличие в клиническом диагнозе иной нозологической формы - гипердиагностика, или отсут­ствие данной нозологической формы - гиподиагностика);
  • локализации (в т. ч. в пределах одного органа, такого как желу­док, кишечник, легкие, головной мозг, матка, шейка матки, почки, поджелудочная железа, сердце и др.);
  • этиологии, характеру патологического процесса.

(Первая категория расхождения диагнозов - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ЛПУ установле­ние правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состоя­ния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении. Вторая категория - заболевание не было распознано в данном ле­чебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больно­го, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно ока­зала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен. Третья категория - не­правильная диагностика - повлекла за собой ошибочную врачеб­ную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.)

6. Нарушения порядка отмены патологоанатомических вскрытий:

  • при невозможности установления заключительного клиниче­ского диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) не­посредственной причины смерти, вне зависимости от продол­жительности пребываний больного в стационаре;
  • подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;
  • в случаях смерти, связанных с проведением профилактиче­ских, диагностических, инструментальных, анестезиологиче­ских, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;
  • случаях смерти от инфекционного заболевания или подозре­ний на него;
  • случаях смерти от онкологического заболевания при отсут­ствии гистологической верификации опухоли;
  • случаях смерти от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;
  • беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);
  • всех умерших в лечебных учреждениях новорожденных, а так­же мертворожденных массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более;
  • всех трупов детей, умерших в лечебных учреждениях, в возра­сте от 7 суток до 14 лет включительно.

7. Нарушения порядка вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных:

  • отсутствие сообщения о недоставленном последе главному врачу родильного дома и вышестоящим органам здравоохра­нения;
  • отсутствие гистологического исследования секционного мате­риала и последов во всех 100% вскрытий в соответствии с ин­струкцией по унификации микроскопических методов иссле­дования для патологоанатомов педиатрического профиля;
  • отсутствие при оценке патологоанатомических изменений не­обходимого указания на ятрогенную патологию, обусловлен­ную реанимацией и интенсивной терапией, диагностическими манипуляциями.

8. Нарушение срока внесения в историю болезни патолого-ана­томического диагноза (позднее 10 дней после вскрытия).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль