Изменения в подходах к оценке качества медицинской помощи

14

В связи с принятием новых Основ возникает вопрос об изменениях в подходах к оценке качества медицин­ской помощи. Можно ли оценить качество исключи­тельно с позиций соответствия стандартам? Как про­водится оценка качества медицинской помощи в свете нового законодательства?

Главный врач, Ленинградская обл.

Согласно ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее - Основы) обязанностью медицинских организаций явля­ется ведение медицинской деятельности в соответствии с поряд­ками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи (далее - стандарты).

В ст. 37 Основ конкретизировано, что в стандарты включены усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, ме­дицинских изделий, имплантируемых в организм человека, ком­понентов крови, видов лечебного питания и иного, исходя из особенностей заболевания. При этом “назначение и применение ле­карственных препаратов, медицинских изделий и специализиро­ванных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний...”

Таким образом, в Основах говорится лишь о случаях дополни­тельного применения лекарственных препаратов, не входящих в стандарт, но не об исключении каких-либо позиций из стандарта.

Проект Основ, принятый Государственной думой в первом чтении, содержал достаточно четкое указание: “качество меди­цинской помощи - уровень соответствия оказываемой медицин­ской помощи стандартам медицинской помощи”. Однако в окон­чательной редакции формулировка была изменена: “качество ме­дицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата”.

Рассмотрим этот вопрос с общеправовых позиций.

Правомерность или противоправность действий медработни­ков в случае причинения вреда жизни и здоровью при медицин­ском вмешательстве являются важнейшими факторами при при­нятии судебного решения. Вместе с тем термины “правомерность” и “противоправность” понятны юристам, но не совсем понятны медикам, которые привыкли оперировать другими понятиями: “некачественная медицинская помощь”, “ненадлежащее качество медицинской помощи”, “ненадлежащее оказание медицинской помощи”, “ненадлежащее исполнение профессиональных обязан­ностей”.

В процессе многолетней совместной работы медиков и юри­стов были выработаны некоторые общие подходы к терминоло­гии. Для того чтобы говорить “на одном языке”, можно использо­вать понятие “надлежащее (или ненадлежащее) исполнение про­фессиональных обязанностей”. Для юристов это соответствует понятию “правомерное (или противоправное) поведение”, а для медработников - понятию “надлежащее (или ненадлежащее) ка­чество медицинской помощи”.

Что это означает?

Совершение медработником лечебно-диагностических дей­ствий, не соответствующих нормативно-правовым актам, являет­ся признаком ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей и служит основанием для квалификации этих дея­ний как противоправных.

Известно, что нормативно-правовые акты подразделяются на законы и подзаконные акты. Законы содержат императивные предписания, обязательные для соблюдения и исполнения. При проведении экспертизы оценка действий на соответствие законо­дательно установленным требованиям является первоочередной.

В законах в сфере охраны здоровья граждан закрепляются со­ответствующие права граждан и требование соблюдения данных прав (на бесплатную медицинскую помощь и др.). В случае нару­шения закона действия медработника всегда квалифицируются как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. Однако законодательные акты не могут в полной мере осущест­влять правовое регулирование всех вопросов организации меди­цинской помощи. Кроме того, в законах далеко не всегда указаны конкретные механизмы реализации заложенных в них норм. Все это обусловливает необходимость принятия подзаконных норма­тивно-правовых актов.

Подзаконные нормативно-правовые акты, регламентирующие организационные аспекты медицинской помощи, принимаются Минздравсоцразвития России. В этих документах содержатся требования к осуществлению различных мероприятий, которые необходимо соблюдать, прежде всего, в целях безопасности меди­цинской деятельности. Например, это правила асептики и анти­септики, производства гемотрансфузий, реанимационных меро­приятий, применения медицинского оборудования, являющегося источником повышенной опасности, и т. д. Нарушение таких тре­бований следует расценивать как ненадлежащее исполнение про­фессиональных обязанностей и квалифицировать как противоправное.

Вместе с тем не все нормативно-правовые акты Минздравсоц­развития России можно однозначно расценивать как обязатель­ные для исполнения в условиях практической медицинской дея­тельности. Например, это касается приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи.

Существуют определенные ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса. Во-первых, стандарты установлены в отношении весьма небольшого числа заболеваний (по сравнению с общим числом известных нозологических форм). Во-вторых, прогресс медицинской науки идет такими темпами, что уже через несколько лет утвержденные стандарты устаревают и требуют корректировки. В-третьих, стандарты постоянно под­вергаются критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы.

Не решен вопрос о том, как трактовать действия врача, выпол­ненные в полном соответствии со стандартом, однако приведшие к негативным последствиям для больного.

Наконец, имеются патологические состояния (комбинирован­ные заболевания, атипичное течение болезни, нестандартные ре­акции организма), для которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна.

В случае наступления неблагоприятного исхода при полном соблюдении утвержденного протокола лечебно-диагностических мероприятий остаются открытыми вопросы оценки качества ме­дицинской помощи, определения наличия недостатков оказанной услуги и ответственности медперсонала.

Ни один, даже самый лучший, стандарт не может неукосни­тельно диктовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач в силу особенностей врачебной деятельности должен при­нимать самостоятельное решение, исходя из проявлений заболе­вания, особенностей больного, своего опыта.

На практике соблюдение требований стандартов (скорее, про­токолов лечения, содержащих алгоритм лечебно-диагностиче­ских мероприятий) возможно только в отношении небольшого числа неотложных состояний, поскольку любая задержка в при­нятии решений в этих случаях может быть губительна для боль­ного.

В связи с вышесказанным новеллы об обязательности испол­нения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи выглядят с правовой точки сомнительно.

Идея ввести в законодательство требование об обязательности исполнения стандартов медицинской помощи объясняется тем, что на их основе предполагается формировать Программы госу­дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди­цинской помощи (далее - ПГГ). Для медицинских организаций любой формы собственности, которые участвуют в реализации ПГГ, медицинские услуги в рамках ПГГ будут оплачиваться в со­ответствии со стандартом.

Юридическая сила стандартов медицинской помощи, утвер­ждаемых приказами отраслевого министерства, остается преж­ней - это рекомендательный нормативно-правовой акт.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль