Дополнительные источники финансирования ЛПУ

40

Городская поликлиника № 1 заключила договор со страховой компанией “Процент”. Поэтому часть услуг в поликлинике (оздоровительные и массажные процедуры, лабораторные исследования и т. д.) оказывалась на платной основе по договору возмездного оказания медицинских услуг лицам, застрахованным по программам добровольного медицинского страхования. Спустя некоторое время комиссия страховой компании провела проверку соответствия оказываемых медицинских услуг условиям договора. По итогам проверки страховая компания отказала поликлинике в оплате медицинских услуг на основании того, что оказанные услуги по комплексу лечебно-диагностических процедур не соответствовали диагнозам застрахованных лиц. Правомерны ли действия страхователя?

С принятием Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" многие бюджетные учреждения здравоохранения будут вынуждены все чаще привлекать дополнительные финансовые ресурсы помимо денежных средств, выделяемых на реализацию территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и целевых комплексных и отраслевых программ.

Некоторые виды медицинских услуг, например, в стоматологии, и раньше находились вне рамок ОМС. Отдельно оплачивались медицинские услуги по дополнительному постоянному уходу за пациентами в стационарах, проведение медицинских освидетельствований на право управления автомобилем и ношения оружия, обследования иностранных граждан и лиц без гражданства, проведение независимой врачебно-медицинской экспертизы, а также сервисные услуги и дополнительные лечебно-диагностические процедуры, проводимые не по показаниям, а по желанию пациента. Перечисленные услуги предоставлялись медицинскими учреждениями на основании договоров возмездного оказания медицинских услуг, заключаемых с гражданами или юридическими лицами, а также договоров возмездного оказания медицинских услуг лицам, застрахованным по программам добровольного медицинского страхования.

Проблема

Нарушение договорных отношений при оказании платных медицинских услуг

Чем грозит

Потеря ЛПУ дополнительного источника финансирования или части дохода

Как избежать

Внимательно относиться к составлению договоров на оказание платной медицинской помощи, корректировать условия договора со страховыми компаниями на этапе его согласования

В условиях развития рынка платных медицинских услуг ЛПУ должно соответствовать требованиям, предъявляемым потребителями, и уметь отстаивать свои интересы.

В данной статье мы остановимся на некоторых моментах, которые следует учитывать бюджетным учреждениям здравоохранения при оказании платных медицинских услуг.

Договоры с гражданами или юридическими лицами

Общий порядок предоставления платных медицинских услуг определен Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (далее — Правила), утвержденными постановлением Правительства РФ

от 13.01.1996 № 27. Так, для платного обслуживания населения необходима лицензия на соответствующие виды медицинской деятельности, а также разрешение уполномоченного органа управления здравоохранением.

Предоставление медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон, и кассовым чеком, подтверждающим внесение денежных средств пациентом (потребителем услуг) в кассу медицинского учреждения. При расчетах без применения контрольно-кассовых машин медицинские учреждения должны использовать утвержденный в установленном порядке бланк, являющийся документом строгой отчетности.

СПРАВКА

Согласно ст. 5 Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ, автономные и бюджетные учреждения вправе осуществлять приносящую доходы деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям, при условии, что такая деятельность указана в их учредительных документах. Доходы, полученные от такой деятельности, и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение автономного или бюджетного учреждения.

Правовые вопросы в здравоохранении

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Пациенты как потребители медицинских услуг вправе потребовать в претензионном порядке возмещения убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, а также ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни

Пациенты вправе потребовать у АПУ дополнительные сведения, например, о наличии лицензии и расчете стоимости оказанной услуги.

При неисполнении или ненадлежащем исполнении медицинским учреждением услуг по договору потребители могут предъявлять требования:

— о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора;

— возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни;

— компенсации морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При этом следует иметь в виду, что возмещения убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, а также ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни пациенты как потребители медицинских услуг вправе потребовать в претензионном порядке (то есть без обращения в суд). Полученную претензию медицинское учреждение должно рассмотреть по существу и, в случае если она обоснована, удовлетворить требования потребителя. Если пациент, имеющий объективные основания для недовольства оказанными ему медицинскими услугами, обратится в суд, медицинской организации придется не только оплатить услуги представителя в суде, но и выплатить компенсацию морального вреда и штраф истцу. Так, согласно ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя взыскивает с исполнителя (в нашем случае — медицинского учреждения) штраф в размере 50% от суммы, присужденной в пользу потребителя. Поскольку стоимость некоторых услуг достаточно высока, а пациент в судебном порядке вправе потребовать не только компенсации морального вреда (размер которой в последние годы возрастает), но и возврата стоимости некачественно оказанной услуги, сумма штрафа может оказаться существенной.

В развитие упомянутых выше Правил органы управления здравоохранения субъектов РФ принимают нормативные акты, детализирующие требования этого документа. Так, например, приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 18.11.2010 № 2045 утверждены Правила оказания платных медицинских услуг населению государственными учреждениями Департамента здравоохранения г. Москвы (далее — приказ № 2045).

В приказе дополнительно установлено, что предоставление платных услуг гражданам осуществляется при наличии добровольного согласия пациента. Факт добровольного информированного согласия на оказание платных медицинских услуг фиксируется в медицинской карте пациента. Кроме того, определено, что государственными учреждениями здравоохранения могут быть оказаны за плату услуги медицинского сервиса: индивидуальный медицинский пост, оказание медицинских услуг на дому (за исключением случаев, когда медицинская помощь оказывается по медицинским показаниям), медико-социальная помощь и другие услуги, а также дополнительные услуги, предоставляемые в процессе оказания медицинской помощи, в том числе бытовые и сервисные — доставка лекарств, прокат изделий медицинского назначения, индивидуальное приготовление или заказ блюд по желанию больного, размещение пациента в палате повышенной комфортности и др.

При определении перечня платных медицинских услуг следует иметь в виду, что не может быть платной скорая медицинская помощь, которая предоставляется безотлагательно при состояниях, требующих медицинского вмешательства по экстренным показаниям (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях). Бесплатными должны остаться также судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы (за исключением экспертиз по гражданским и арбитражным делам, делам об административных правонарушениях), патологоанатомическое вскрытие трупов и военно-врачебная экспертиза.

В приказе № 2045 перечислена необходимая информация, которую учреждение здравоохранения обязано своевременно предоставить пациенту:

— перечень видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно в рамках Программы государственных гарантий и целевых комплексных программ;

— перечень оказываемых платных медицинских услуг, порядок и формы их предоставления;

— цены на оказываемые услуги и сведения о порядке и форме их оплаты;

— перечень категорий граждан, которым предоставляются платные медицинские услуги;

— перечень категории граждан, имеющих право на получение льгот, а также размеры льгот;

— порядок и условия предоставления платных медицинских услуг;

— режим работы учреждения, подразделений, кабинетов, специалистов по оказанию платной и бесплатной медицинской помощи;

— права, обязанности, ответственность пациента и медицинского учреждения;

— наличие лицензии на осуществляемый исполнителем вид медицинской деятельности, срок ее действия;

— адреса и телефоны Департамента здравоохранения г. Москвы, Управления здравоохранения.

Кроме того, по требованию лица, оплатившего услуги, медицинское учреждение обязано выдать справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы. Форма справки установлена приказом Минздрава России № 289, МНС России № БГ-3-04/256 от 25.07.2001 «О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 г. № 201 "Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета".

Наконец, в приказе № 2045 определено, что государственные учреждения здравоохранения, оказывающие платные медицинские услуги, обязаны вести бухгалтерский учет раздельно по основной деятельности и по оказанию платных медицинских услуг. При этом средства, полученные бюджетным государственным учреждением здравоохранения от приносящей доход деятельности, поступают в самостоятельное распоряжение данного учреждения. Департамент здравоохранения города Москвы письмом от 02.08.2005 №42-18-487 "О направлении средств от оказания платных медицинских услуг" обязал руководителей ЛПУ направлять средства от оказания платных медицинских услуг на осуществление уставной деятельности, в том числе на мероприятия, связанные с охраной труда в лечебных учреждениях. Размер средств, направляемых на данные мероприятия, установлен до 5% от средств, направляемых на развитие материально-технической базы ЛПУ, улучшение медикаментозного обеспечения больных и лечебно-диагностического процесса, а также прочие хозяйственные нужды.

Договоры со страховыми компаниями

Медицинские услуги лицам, застрахованным по программам добровольного медицинского страхования, оказываются на основании договора возмездного оказания медицинских услуг, заключаемого учреждениями здравоохранения со страховой компанией. Поступления за счет подобных услуг, как правило, служат источником дополнительных доходов. Вместе с тем учреждения здравоохранения нередко теряют часть прибыли по договорам со страховыми компаниями по результатам проведенного такими компаниями контроля качества медицинской помощи. Происходит это в основном по следующим причинам.

1. Отсутствие утвержденных стандартов оказания медицинской помощи.

Договоры часто содержат обязанность медицинского учреждения проводить обследование и лечение застрахованных граждан с соблюдением утвержденных профессиональных стандартов оказания медицинской помощи. Однако имеющиеся в настоящее время в Российской Федерации стандарты носят лишь рекомендательный характер.

2. Отсутствие четкой процедуры проведения медико-экономической экспертизы.

Договорами обычно предусмотрена процедура контроля соответствия оказываемых исполнителем медицинских услуг условиям договора,

включающая проведение медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи (по обращениям застрахованных, их родственников и т. д.). При этом нередко страховая компания отказывает в оплате медицинских услуг, “не соответствующих объему фактически оказанной медицинской помощи" и “медицинских услуг, по комплексу лечебно-диагностических процедур не соответствующих диагнозу застрахованного". Это наиболее распространенные формулировки, но их нельзя признать корректными. В связи с отсутствием официально установленных стандартов медицинской помощи нет и формализованных критериев для определения соответствия/несоответствия медицинских услуг объему фактически оказанной медицинской помощи, а равно диагнозу застрахованного. Все критерии оценочны, врач в каждом конкретном случае самостоятельно принимает решение о проведении тех или иных исследований, исходя из собственной компетентности.

КОММЕНТАРИЙ РЕДСОВЕТА

Приказ Минздравсоцразвития России от 11.08.2008 № 410н устанавливает, что стандарты медицинской помощи при конкретных заболеваниях и состояниях утверждаются соответствующим приказом министерства. Стандарт может включать в себя следующие главы:

а) указание вида медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая);

б) перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления;

в) перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления;

г) перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз;

д) перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая имплантаты, эндопротезы и т. д.);

е) перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления;

ж) перечень диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества и частоты его предоставления.

Структура стандарта в каждом случае может быть уточнена исходя из специфики оказания медицинской помощи при конкретных заболеваниях и состояниях.

3. Отсутствие порядка и условий проведения так называемых согласительных процедур.

В договорах может быть указано, что при несогласии с результатами экспертизы для разрешения споров в досудебном порядке, а также для рассмотрения случаев некачественного оказания медицинских услуг на паритетных началах создается согласительная комиссия. В состав комиссии могут входить независимые эксперты.

При этом договоры крайне редко содержат условия, необходимые для реального использования механизма согласительных процедур, как то:

— сведения о необходимом для принятия решений кворуме;

— порядок обращения сторон в согласительную комиссию;

— перечень документов, которые должны представлять стороны для рассмотрения спора согласительной комиссией;

— порядок работы согласительной комиссии (периодичность заседаний, форма заседаний "очно/заочно", срок рассмотрения спора, перечень сведений, которые должны быть указаны в решении согласительной комиссии);

— срок исполнения решения согласительной комиссии сторонами спора.

Без уточнения этих вопросов досудебное урегулирование спора с помощью согласительной процедуры практически невозможно. В такой ситуации медицинское учреждение может лишиться возможности обратиться в суд с исковым заявлением, а значит, и эффективно защитить свои законные интересы. Так, в соответствии со ст. 125 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее — АПК РФ) в исковом заявлении должны быть указаны сведения о соблюдении истцом претензионного или иного досудебного порядка, если он предусмотрен федеральным законом или договором. При отсутствии данных сведений арбитражный суд выносит определение об оставлении искового заявления без движения (ст. 128 АПК РФ).

Учитывая сказанное, медицинскому учреждению можно дать следующие практические рекомендации. На этапе согласования условий договоров со страховыми компаниями ЛПУ необходимо:

— совместно со страховой компанией (а также с привлечением независимых экспертов) разработать и утвердить стандарты медицинской помощи по заболеваниям (либо использовать документы, уже разработанные Минздравсоцразвития России, включив соответствующий перечень стандартов в приложение к договору);

— разработать и утвердить Положение о медико-экономической и целевой экспертизе;

— разработать и утвердить Положение о согласительной комиссии.

Все перечисленные документы должны стать неотъемлемой частью договора со страховой компанией. Это избавит медицинское учреждение от финансовых потерь (недополучение прибыли) и юридических рисков (необходимость обращения в суды по фактам необоснованного снижения размера оплаты, несоблюдения порядка и сроков оплаты оказанных услуг по договору).

В условиях, когда медицинским учреждениям предоставлена максимальная свобода выбора дополнительных источников финансирования, важно уделять особое внимание не только изучению и анализу нормативных требований, но и практике их применения.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×