Правовые последствия законодательного определения понятия “качество медицинской помощи”

21

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее – Закон об охране здоровья) на уровне нормативного акта высшей юридической силы, непосредственно регули­рующего отношения при оказании медицинской помощи, дал толкова­ние понятию "качество медицинской помощи", которое довольно часто употреблялось во мно­гих подзаконных норма­тивных правовых актах Минздравсоцразвития России в различном кон­тексте. Этим понятием оперировали ранее дей­ствовавшие Основы за­конодательства РФ об охране здоровья граж­дан (ст. 5.1, 62), Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании в Российской Федерации" (ст. 23), оно ис­пользуется в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Россий­ской Федерации" (ст. 4, 36, 38, гл. 9; да­лее — Закон об ОМС).

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Россий­ской Федерации" (далее — Закон об охране здоровья) на уровне норматив­ного акта высшей юридической силы,

Определение этого понятия дано в ст. 2 Закона об охране здоровья. Зако­нодатель сформулировал его как пра­вовую категорию, характеризующую и влияющую на правоотношения в сфере охраны здоровья.

Под качеством медицинской по­мощи понимают совокупность ха­рактеристик, отражающих своевре­менность оказания медицинской помощи, правильность выбора мето­дов профилактики, диагностики, ле­чения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень дости­жения запланированного результата (см. рисунок).

Понятие качества медицинской помощи имеет прямое отношение к субъектам оказания медицинской помощи — пациенту и медицинской организации в лице медицинского работника (работников), которым (которыми) она непосредственно пре­доставляется. Соответственно, дей­ствиями медицинских работников качество медицинской помощи созда­ется, а пациентом — потребляется.

Объект воздействия качества ме­дицинской помощи — здоровье па­циента. Закон об охране здоровья под здоровьем понимает состояние физического, психического и соци­ального благополучия человека, при

котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Качество меди­цинской помощи — это динамическая категория, которая может изменяться от надлежащей до ненадлежащей.

Надлежащее качество медицин­ской помощи определяется наличи­ем характеристик, подтверждающих своевременность, правильность ее оказания и достижение запланирован­ного результата. Ненадлежащее каче­ство медицинской помощи не будет обладать такими характеристиками.

Из категории "качество меди­цинской помощи" вытекает наличие субъективного права объекта ее воз­действия: пациента, обладающего не­материальным благом — здоровьем. Это право нашло законодательное закрепление в Законе об ОМС. В со­ответствии со ст. 4 Закона одним из основных принципов охраны здоро­вья является качество медицинской помощи. Право на охрану здоровья, согласно ч. 2 ст. 18, обеспечивается оказанием качественной медицин­ской помощи.

Право на надлежащее качество ме­дицинской помощи по своим харак­теристикам относится к категории личных неимущественных прав, т. к.

оно неразрывно связано с личностью, неотчуждаемо и непередаваемо иным способом и установлено законом. Формально это субъективное право не указано в перечне нематериаль­ных благ, но данный перечень нельзя считать закрытым, на что указывает законодатель в ст. 150 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ).

Ненадлежащее качество медицин­ской помощи нарушает субъектив­ное право гражданина. Согласно ч. 2 ст. 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с настоя­щим Кодексом и другими законами в случаях и порядке, ими предусмотрен­ных, а также в тех случаях и тех преде­лах, в которых использование спосо­бов защиты гражданских прав (ст. 12) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения. Юри­дическими признаками нарушения нематериального права служат:

— несвоевременное оказание меди­цинской помощи;

— неправильный выбор метода про­филактики, диагностики, лечения и реабилитации;

— не достижение запланированного результата.

Ранее мы уже обращали внима­ние на то, что качество медицинской помощи находится во взаимосвязи с другим нематериальным благом — здоровьем. Оно воздействует на здо­ровье, вызывая изменение состояния его обладателя в границах от благо­приятного до неблагоприятного.

Ненадлежащее качество медицин­ской помощи может вызвать небла­гоприятные изменения в состоянии здоровья пациента. Например, при

наличии медицинских показании для операции кесарева сечения роды про­должались естественным путем. В ре­зультате кислородное голодание вы­звало гибель клеток головного мозга плода, что привело к задержке психо­моторного развития и впоследствии к установлению инвалидности. В дан­ном случае основанием юридической ответственности может выступать как ненадлежащее качество медицинской помощи, которое привело к при­чинению вреда здоровью ребенка, так и непосредственно причинение вреда здоровью плода в виде нарушения за­прета на причинение вреда личности или имуществу гражданина (ст. 1064 ГК РФ).

Соответственно существует пря­мая связь между посягательством на нематериальное право получения медицинской помощи надлежащего качества и причиненным вредом здо­ровью, которое защищается посред­ством компенсации морального вреда (ст. 150 ГК РФ) и взыскания убытков (ст. 1082 ГК РФ) по правилам, установ­ленным § 2 гл. 59 ГК РФ.

Между тем в реальной ситуации ненадлежащее качество медицин­ской помощи не всегда приводит к причинению вреда здоровью, под ко­торым, согласно постановлению Пра­вительства РФ от 17.08.2007 № 522 "Об утверждении Правил определе­ния степени тяжести вреда, причинен­ного здоровью человека", понимается нарушение анатомической целост­ности и физиологической функции органов и тканей человека в резуль­тате воздействия физических, хими­ческих, биологических и психических факторов внешней среды. Например,

на надлежащее качество медицинской помощи как нематериального блага позволит судам более четко обосновы­вать вынесенные решения. Тем более что ч. 2 ст. 98 Закона об охране здоро­вья устанавливает ответственность ме­дицинских организаций за нарушение ru прав в сфере охраны здоровья.

Качество медицинской помощи в системе обязательного медицинско­го страхования (ОМС) — договорная категория, предоставляемая в пользу третьего лица — гражданина, являюще­гося в системе ОМС выгодоприобрета­телем, что напрямую вытекает из Феде­рального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском стра­ховании в Российской Федерации" (ч. 2 ст. 39).

Имеется и инструмент оценки ка­чества — экспертиза качества ме­дицинской помощи, под которой понимается выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности вы­бора медицинской технологии, сте­пени достижения запланированного результата и установление причин­но-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской

помощи (ч. 6 ст. 40 Закона). Резуль­таты экспертизы оформляются в виде экспертного заключения и акта (приложения 5, 6 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицин­ской помощи по обязательному меди­цинскому страхованию").

Данные документы в рамках гра­жданского процесса попадают под понятие письменное доказательство. Согласно ст. 71 Гражданского процессу­ального кодекса РФ (далее — ГПК РФ) к письменным доказательствам отно­сятся содержащие сведения об обстоя­тельствах, имеющих значение для рас­смотрения и разрешения дела, акты, договоры... иные документы и материа­лы, выполненные в форме цифровой, графической записи, в том числе по­лученные посредством факсимильной, электронной или другой связи либо иным позволяющим установить досто­верность документа способом.

Согласие медицинской организа­ции с экспертным заключением и ак­том экспертизы качества медицинской помощи, в которых содержится ин­

формация о дефектах оказания меди­цинской помощи пациенту, — прямое основание для обращения пациента в суд с иском о компенсации мораль­ного вреда в связи с ненадлежащим качеством медицинской помощи. Оп­ровергнуть обстоятельства оказания медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация сможет, только представив иные дока­зательства, например заключение су­дебно-медицинской экспертизы.

Обоснованием причиненного мо­рального вреда в виде претерпевания нравственных переживаний и физи­ческих страданий служит объяснение истца. Наш юридический центр уже долгое время коллекционирует виды физических страданий и нравственных переживаний, описываемых потерпев­шими (табл. 1). Их перечень гораздо обширнее, чем представляется. Порой достаточно трудно разграничить их между собой. Опровергнуть же факт претерпевания морального вреда нелег­ко, а порой невозможно.

В постановлении Пленума Вер­ховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 "О применении судами гражданско­го законодательства, регулирующего

отношения по обязательствам вслед­ствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, как поступать судам в этом случае. Поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вре­да предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Ввиду того что качество медицин­ской помощи неразрывно связано со здоровьем, а ненадлежащее качество медицинской помощи посягает на здо­ровье, не исключено, что суды будут применять вышеприведенные разъ­яснения по аналогии, считая, что при ненадлежащем качестве медицинской помощи пострадавший испытывает фи­зические или нравственные страдания и установлению будет подлежать лишь размер компенсации морального вреда.

Анализ вышеизложенных правовых норм позволяет предположить, что ме­дицинские организации, допустившие оказание некачественной медицин­ской помощи, становятся уязвимым объектом судебного преследования с

высокой вероятностью удовлетворе­ния исковых требований пациентов. Не исключено, что медицинской ор­ганизации будет финансово выгоднее удовлетворить требования пациента о компенсации причиненного мораль­ного вреда в досудебном порядке, т. к. судебный процесс предполагает взыс­кание с проигравшей стороны расхо­дов на оплату услуг представителя и государственную пошлину.

Ну и наконец еще одно из неблаго­приятных последствий оказания ме­дицинской помощи ненадлежащего качества, на которое нужно обратить особое внимание. В гражданском су­допроизводстве по так называемым врачебным ошибкам достаточно сло­жен процесс доказывания причин­но-следственной связи между ненад­лежащим оказанием медицинской помощи и причиненным вредом здо­ровью. Связь эта часто устанавливает­ся исходя из субъективного суждения экспертов на основании проведенного исследования данных — материалов гражданского дела и медицинской документации. Напомним, что для

удовлетворения иска о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья вследствие врачебной ошиб­ки, необходимо наличие состава граж­данского правонарушения, как-то:

— противоправные действия причи­нителя вреда;

— наличие вреда;

— причинно-следственная связь ме­жду противоправными действиями и причиненным вредом;

— вина причинителя вреда.

Согласно разъяснениям Пленума

Верховного Суда РФ в постановле­нии от 26.01.2010 № 1 потерпевший представляет доказательства, подтвер­ждающие факт увечья или иного по­вреждения здоровья, размер причи­ненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причини­телем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Установ­ленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия вины должен представить сам ответчик.

Истец может первоначально обра­титься в суд с иском о компенсации мо­рального вреда по основанию оказания медицинской помощи ненадлежаще­го качества. Суд принимает решение, установив обстоятельства некачествен­ного оказания медицинской помощи, т. е. противоправные действия меди­цинской организации, а в силу этого и наличие признаков вины, после чего у истца возникают процессуальные ос­нования для освобождения от доказы­вания наличия первого и четвертого условий состава гражданского право­нарушения. В силу ч. 2 ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные всту­пившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмо­тренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказы­ваются вновь и не подлежат оспарива­нию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица. Таким образом, в силу преюдиции ранее вы­несенного решения истцу достаточно доказать причинно-следственную связь между причиненным вредом здоровью и противоправными действиями истца.

Соответственно, при проведении судебно-медицинской экспертизы экс-

Юридическое предрешение наличия или отсутствия определенных фактов. Преюдиционными считаются те факты (и решения), которые правоприменительный орган установил, проверил и оценил в установленном порядке, после чего они признаются законом истин­ными, не подлежащими пересмотру и не требующими новой проверки.

перты будут обязаны принять юри­дические факты неправомерных дей­ствий ответчика как аксиому. В дан­ных обстоятельствах вероятность констатации наличия причинно-след­ственной связи существенно возра­стает, как и вероятность удовлетворе­ния исковых требований.

Таким образом, на основании вы­шеизложенного можно прогнозиро­вать резкое увеличение количества исков к медицинским организациям после некоторого затишья. Быть мо­жет, именно всплеск судебных раз­бирательств станет мотивирующим фактором улучшения качества меди­цинской помощи, поскольку задачами гражданского судопроизводства явля­ется укрепление законности и право­порядка, предупреждение правонару­шений, формирование уважительного отношения к закону (ст. 2 ГПК РФ).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль