Информированное добровольное согласие на медицинскую помощь несовершеннолетним и отказ от нее: правовые аспекты

52

Оказанию медицинской по­мощи несовершеннолетним гражданам российский зако­нодатель уделяет значительное вни­мание. Эффективность государствен­ной политики в данной сфере зависит не только от надлежащей организа­ции системы здравоохранения, но и от уровня правового регулирования вопросов, связанных с возможностью получения лицами, не достигшими возраста совершеннолетия, качест­венной медицинской помощи. Не­давно принятый Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Рос­сийской Федерации" (далее — Закон об охра­не здоровья) закрепляет приоритет охраны здо­ровья детей как важней­шего и необходимого условия их физическо­го и психического раз­вития.

Дети, независимо от их семейного и социального благо­получия, имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи и должны получать надлежащую право­вую защиту в сфере охраны здоровья. Органы власти разрабатывают и реа­лизуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение ма­теринской и младенческой смертно­сти, формирование у детей и их роди­телей мотивации к здоровому образу жизни. Они также принимают соот­ветствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированны­ми продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, создают и развивают медицинские органи­зации, оказывающие медицинскую помощь детям. Медицинские органи­зации обязаны признавать и соблю­дать права детей в сфере охраны здо­ровья.

Правам несовершеннолетних граждан в сфере охраны здоровья посвящена ст. 54 Закона об охране здоровья. Согласно статье, несовер­шеннолетние имеют право:

— на прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступле­нии в образовательные учреждения и в период обучения в них, при заняти­ях физической культурой и спортом;

— прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицин­ской реабилитации;

— оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и вос­питания в образовательных учрежде­ниях, в порядке, установленном упол­номоченным федеральным органом исполнительной власти, и на услови­ях, установленных органами государ­ственной власти субъектов РФ;

— оказание медицинской помощи в период оздоровления и организован­ного отдыха в порядке, установлен­ном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

— санитарно-гигиеническое просве­щение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологиче­ским особенностям и состоянию здо­ровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;

— медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, которые уста­новлены органами государственной власти субъектов РФ;

— получение информации о состоя­нии здоровья в доступной для них форме.

Помимо базового нормативного акта, российское законодательство предусматривает немало иных норм,

устанавливающих особенности пра­вового статуса несовершеннолетних граждан при оказании медицинской помощи. Прежде всего, речь идет о дифференциации правоотношений, связанных с медицинским обслу­живанием детей разного возраста. Общее правило предполагает, что по достижении 15-летнего возрас­та (16-летнего возраста для лица, страдающего наркоманией) гражда­нин может самостоятельно решить вопрос о медицинском вмешатель­стве — согласиться или отказаться от него. С указанным возрастом также связано право на получение инфор­мации. В соответствии со ст. 22 Зако­на об охране здоровья информация о состоянии здоровья по достиже­нии несовершеннолетними возраста, установленного ч. 2 ст. 54, предостав­ляется не законным представителям, а самому несовершеннолетнему гра­жданину.

Нововведением в законодатель­стве стало положение о том, что со­гласие родителей на медицинское вмешательство требуется в отноше­нии несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему нар­кологической помощи или при его медицинском освидетельствовании в целях установления состояния нар­котического либо иного токсического опьянения. Исключение составляют установленные законодательством РФ случаи приобретения несовер­шеннолетними полной дееспособно­сти до достижения ими восемнадца­тилетнего возраста.

Таким образом, несмотря на общее правило, позволяющее несовершен­нолетним, достигшим установленного возраста, самостоятельно решать во­прос о медицинском вмешательстве, в отдельных случаях согласие родите­лей необходимо вплоть до совершен­нолетия ребенка.

Другим примером специально­го правового регулирования служат положения Федерального закона от

30.03.1995 № 38-ФЗ "О предупрежде­нии распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемо­го вирусом иммунодефицита челове­ка (ВИЧ-инфекции)", в соответствии с которыми обязательное согласие законных представителей на меди­цинское освидетельствование для вы­явления ВИЧ-инфекции требует­ся только в отношении граждан, не достигших 14 лет. Интересно, что в Федеральном законе от 18.06.2001 № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" закреплены аналогич­ные правила. Получа­ется, что специальный закон, в отличие от об­щего, не требует согла­сия родителей для ока­зания медицинской помощи лицу в возрас­те от 14 до 15 лет.

С точки зрения теории права при по­добном противоречии предпочтение должно быть отдано специальным нормам. Однако не совсем ясно, что послужило основанием для установ­ления такого исключения из общего правила. Возможно, подобные нормы объясняются спецификой тех обще­ственных отношений, которые подле­жат правовой регламентации.

Наличие возрастных границ, свя­занных с повышенным объемом правомочий несовершеннолетнего, обусловлено обоснованным предпо­ложением о достижении ребенком в таком возрасте определенного уровня развития, степени зрелости. В связи с этим неясно, почему возраст 14 лет считается законодателем достаточ­ным для того, чтобы несовершенно­летний самостоятельно решил вопрос о медицинском освидетельствовании на ВИЧ, и в то же время недостаточ­ным для осознанного принятия реше­ния о любом другом виде медицин­ского вмешательства?

Несомненно, что нормы законов об оказании отдельных видов меди­цинской помощи дол­жны быть приведены в соответствие с положе­ниями базового нормативного акта в сфере здравоохранения.

Закрепление пра­вила о предоставле­нии гражданам, до­стигшим 15-летнего возраста, права на самоопределение от­носительно получе­ния медицинской по­мощи неоднозначно оценивается в юри­дической литературе. По мнению Е.С. Салагаевой, с учетом положе­ний гражданского законодательства об ограниченной дееспособности лиц, достигших 14-летнего возраста, следует ставить вопрос о сопрово­ждении реализации права на добро­вольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него указанных лиц только с обязательного письменного согла­сия законных представителей несовершеннолетнего1. С другой сторо­ны, установление неограниченной свободы родителей при решении вопроса о медицинской помощи де­тям может приводить к негативным последствиям. Как справедливо ука­зывает Е.С. Салагаева, принимая во внимание положения ряда между­народных актов, Конституции РФ, Семейного кодекса РФ, необходимо внести дополнения в законодатель­ство. В частности, нужно регламен­тировать способы фиксирования мнения ребенка по вопросам ока­зания ему медицинской помощи, а также конкретизировать понятие "добровольного информированно­го согласия" несовершеннолетнего "с учетом развивающихся способно­стей ребенка и мерой осознаваемости принимаемых решений"2.

В действительности, проблема уче­та мнения ребенка, не достигшего воз­раста 15 лет, при оказании ему меди­цинской помощи носит комплексный характер. Медицинские мероприятия, участником которых может стать ре­бенок, очень разнообразны. Степень их значимости для сохранения жизни и здоровья пациента также различна. Необходимо применять дифферен­цированный подход к учету мнения несовершеннолетнего. В том случае, если вмешательство объективно необ­ходимо для диагностики и лечения за­болеваний, а ребенок выражает свое несогласие, например из страха перед болью, мнение родителей должно пре­валировать, поскольку они действуют в интересах ребенка, значимость ко­торых он пока не в силах осознать.

Иначе выглядит ситуация при по­лучении согласия на медицинские ма­нипуляции не экстренного характера. Так, в соответствии с Законом РФ от 22.12.1992 № 4180-1 "О транспланта­ции органов и (или) тканей человека"

лицо, не достигшее 18 лет, может быть донором костного мозга. При этом нижний возрастной ценз для таких доноров не установлен. С учетом по­ложений Закона об охране здоровья, определяющих, что изъятие органов и тканей для трансплантации (пере­садки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия, необходимо получить указанное согласие у не­совершеннолетнего, причем в пись­менной форме. Такой вывод можно сделать в отсутствие альтернативных норм о даче согласия самим лицом или его законным представителем. Поскольку согласие на изъятие орга­на или ткани может дать только жи­вой донор, следует предположить, что субъектом таких отношений будет несовершеннолетний, имеющий воз­можность письменно выразить свою волю.

Немаловажно и то, что из некото­рых видов отношений по оказанию медицинской помощи исключены отдельные группы несовершеннолет­них. Например, в соответствии с Фе­деральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарствен­ных средств" запрещается прове­дение клинического исследования лекарственного препарата для ме­дицинского применения с участием в качестве пациентов детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Приведенная норма так­же свидетельствует о раз­ной степени значимо­сти медицинских мани­пуляций для здоровья детей.

В отношениях по оказанию меди­цинской помощи несовершеннолет­ним принципиальное значение имеет не только согласие родителей на ме­дицинские услуги, предоставляемые несовершеннолетним, но и отказ от них. В соответствии с ч. 5 ст. 20 Зако­на об охране здоровья при отказе од­ного из родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15-летнего возраста, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанного лица, больничное учреждение имеет право обратить­ся в суд для защиты его интересов. Недостатками выбранной законода­телем модели регулирования таких ситуаций являются, во-первых, от­сутствие у медицинских организаций обязанности обращаться за санкци­ей на медицинскую помощь детям, во-вторых, то, что в данной норме речь идет только о случаях, связанных с медицинской помощью, необходи­мой для спасения жизни. В то же вре­мя медицинская помощь может быть необходима для сохранения или под­держания здоровья, предотвращения развития каких-либо патологических процессов и т. д.

С правовой точки зрения интересен также вопрос об отказе от оказания медицинской помощи несовершен­нолетним гражданам, находящимся в состояниях, при которых проводятся искусственные меры по поддержа­нию жизни. В соответствии со ст. 45 Закона об охране здоровья эвтана­зия (ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни

пациента) запрещена. В специальной литературе эвтаназия подразделяет­ся на активную (например, введение смертельной инъекции) и пассивную (отключение оборудования, поддер­живающего жизнь искусственно). Во­прос о проведении эвтаназии, особен­но пассивной, тесно связан с правом пациента на отказ от медицинской помощи. Если совершеннолетний па­циент находится в персистирующем вегетативном состоянии, отказ от медицинской помощи невозможен, поскольку у совершеннолетнего дее­способного гражданина нет законных представителей, которым предостав­лено право принять такое решение. Иначе складывается ситуация с несо­вершеннолетними гражданами. Фор­мально в соответствии с ч. 3 ст. 20 Закона об охране здоровья законные представители могут отказаться от медицинской помощи несовершенно­летнему. При реализации этого права решения одного субъекта и действий

другого будет достаточно, чтобы пре­кратить жизнь третьего (несовершен­нолетнего пациента).

В мировой практике такие во­просы решаются исключительно в судебном порядке. Анализируя пер­спективы возвращения таких паци­ентов к нормальной жизни, возмож­ности медицины на современном этапе, суд принимает решение, раз­решающее медицинскому персона­лу прекратить меры, искусственно поддерживающие жизнь в челове­ке3. Действующее российское зако­нодательство не позволяет легально прекращать жизнь людей, находя­щихся в состояниях, не совместимых с нормальным образом жизни. Вме­сте с тем теоретически это возможно в отношении несовершеннолетних. Порядок решения подобных вопро­сов необходимо закрепить в норма­тивных актах.

Сегодня при отказе родителей от медицинской помощи несовершен­нолетнему, жизни которого угрожает опасность, медицинская организация вправе обратиться в суд. Многие ав­торы критикуют такой механизм. Так, Е.С. Салагаева предлагает установить обязательность действий врачей при угрозе жизни ребенка, в первую оче­редь, в интересах несовершеннолет­него, исходя из состояния его здоро­вья и необходимости оперативного медицинского вмешательства. Норма будет действовать, когда обращение в суд больничного учреждения затруд­нительно по времени4. Очевидно, что для эффективного оказания медицин­ской помощи несовершеннолетнему при отказе родителей дать согласие требуется более оперативный поря­док получения врачами санкции на это.

Возвращаясь к обсуждению об­щего и специального регулирования отношений, связанных с оказанием медицинской помощи несовершен­нолетним, обратим внимание еще на один аспект. Примечательно, что За­кон об охране здоровья, регулируя указанные вопросы, всегда говорит о мнении одного из родителей. Но как поступать медицинским работ­никам, когда родители выражают противоположные мнения? Общий закон не предусматривает механиз­ма разрешения подобных противо­речий.

В то же время Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 "О психиатрической помо­щи и гарантиях прав граждан при ее оказании" содержит следующее пра­вило. В случае возражения одного из родителей психиатрическое освиде­тельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опе­ки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. На вопрос о том, необходимо ли распространение

такого подхода на отношения по ока­занию всех видов медицинской помо­щи, трудно ответить однозначно. Ведь усложнение процедуры получения согласия обоих родителей создаст до­полнительные трудности для эффек­тивного оказания медицинской по­мощи, часто связанного с дефицитом времени.

Подводя итог, следует подчеркнуть необходимость дальнейшего совер­шенствования действующего законо­дательства в области предоставления медицинских услуг несовершенно­летним. Для этого нужно обеспечить согласованность общих и специаль­ных норм, установить механизм учета

мнения несовершеннолетних граж­дан и принять адекватный порядок оказания медицинской помощи детям при отказе родителей от медицинско­го вмешательства.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×