text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Информированное добровольное согласие на медицинскую помощь несовершеннолетним и отказ от нее: правовые аспекты

  • 15 февраля 2012
  • 51

Оказанию медицинской по­мощи несовершеннолетним гражданам российский зако­нодатель уделяет значительное вни­мание. Эффективность государствен­ной политики в данной сфере зависит не только от надлежащей организа­ции системы здравоохранения, но и от уровня правового регулирования вопросов, связанных с возможностью получения лицами, не достигшими возраста совершеннолетия, качест­венной медицинской помощи. Не­давно принятый Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Рос­сийской Федерации" (далее — Закон об охра­не здоровья) закрепляет приоритет охраны здо­ровья детей как важней­шего и необходимого условия их физическо­го и психического раз­вития.

Дети, независимо от их семейного и социального благо­получия, имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи и должны получать надлежащую право­вую защиту в сфере охраны здоровья. Органы власти разрабатывают и реа­лизуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, снижение ма­теринской и младенческой смертно­сти, формирование у детей и их роди­телей мотивации к здоровому образу жизни. Они также принимают соот­ветствующие меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированны­ми продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, создают и развивают медицинские органи­зации, оказывающие медицинскую помощь детям. Медицинские органи­зации обязаны признавать и соблю­дать права детей в сфере охраны здо­ровья.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Правам несовершеннолетних граждан в сфере охраны здоровья посвящена ст. 54 Закона об охране здоровья. Согласно статье, несовер­шеннолетние имеют право:

— на прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступле­нии в образовательные учреждения и в период обучения в них, при заняти­ях физической культурой и спортом;

— прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицин­ской реабилитации;

— оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и вос­питания в образовательных учрежде­ниях, в порядке, установленном упол­номоченным федеральным органом исполнительной власти, и на услови­ях, установленных органами государ­ственной власти субъектов РФ;

— оказание медицинской помощи в период оздоровления и организован­ного отдыха в порядке, установлен­ном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

— санитарно-гигиеническое просве­щение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологиче­ским особенностям и состоянию здо­ровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;

— медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, которые уста­новлены органами государственной власти субъектов РФ;

— получение информации о состоя­нии здоровья в доступной для них форме.

Помимо базового нормативного акта, российское законодательство предусматривает немало иных норм,

устанавливающих особенности пра­вового статуса несовершеннолетних граждан при оказании медицинской помощи. Прежде всего, речь идет о дифференциации правоотношений, связанных с медицинским обслу­живанием детей разного возраста. Общее правило предполагает, что по достижении 15-летнего возрас­та (16-летнего возраста для лица, страдающего наркоманией) гражда­нин может самостоятельно решить вопрос о медицинском вмешатель­стве — согласиться или отказаться от него. С указанным возрастом также связано право на получение инфор­мации. В соответствии со ст. 22 Зако­на об охране здоровья информация о состоянии здоровья по достиже­нии несовершеннолетними возраста, установленного ч. 2 ст. 54, предостав­ляется не законным представителям, а самому несовершеннолетнему гра­жданину.

Нововведением в законодатель­стве стало положение о том, что со­гласие родителей на медицинское вмешательство требуется в отноше­нии несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему нар­кологической помощи или при его медицинском освидетельствовании в целях установления состояния нар­котического либо иного токсического опьянения. Исключение составляют установленные законодательством РФ случаи приобретения несовер­шеннолетними полной дееспособно­сти до достижения ими восемнадца­тилетнего возраста.

Таким образом, несмотря на общее правило, позволяющее несовершен­нолетним, достигшим установленного возраста, самостоятельно решать во­прос о медицинском вмешательстве, в отдельных случаях согласие родите­лей необходимо вплоть до совершен­нолетия ребенка.

Другим примером специально­го правового регулирования служат положения Федерального закона от

30.03.1995 № 38-ФЗ "О предупрежде­нии распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемо­го вирусом иммунодефицита челове­ка (ВИЧ-инфекции)", в соответствии с которыми обязательное согласие законных представителей на меди­цинское освидетельствование для вы­явления ВИЧ-инфекции требует­ся только в отношении граждан, не достигших 14 лет. Интересно, что в Федеральном законе от 18.06.2001 № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" закреплены аналогич­ные правила. Получа­ется, что специальный закон, в отличие от об­щего, не требует согла­сия родителей для ока­зания медицинской помощи лицу в возрас­те от 14 до 15 лет.

С точки зрения теории права при по­добном противоречии предпочтение должно быть отдано специальным нормам. Однако не совсем ясно, что послужило основанием для установ­ления такого исключения из общего правила. Возможно, подобные нормы объясняются спецификой тех обще­ственных отношений, которые подле­жат правовой регламентации.

Наличие возрастных границ, свя­занных с повышенным объемом правомочий несовершеннолетнего, обусловлено обоснованным предпо­ложением о достижении ребенком в таком возрасте определенного уровня развития, степени зрелости. В связи с этим неясно, почему возраст 14 лет считается законодателем достаточ­ным для того, чтобы несовершенно­летний самостоятельно решил вопрос о медицинском освидетельствовании на ВИЧ, и в то же время недостаточ­ным для осознанного принятия реше­ния о любом другом виде медицин­ского вмешательства?

Несомненно, что нормы законов об оказании отдельных видов меди­цинской помощи дол­жны быть приведены в соответствие с положе­ниями базового нормативного акта в сфере здравоохранения.

Закрепление пра­вила о предоставле­нии гражданам, до­стигшим 15-летнего возраста, права на самоопределение от­носительно получе­ния медицинской по­мощи неоднозначно оценивается в юри­дической литературе. По мнению Е.С. Салагаевой, с учетом положе­ний гражданского законодательства об ограниченной дееспособности лиц, достигших 14-летнего возраста, следует ставить вопрос о сопрово­ждении реализации права на добро­вольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него указанных лиц только с обязательного письменного согла­сия законных представителей несовершеннолетнего1. С другой сторо­ны, установление неограниченной свободы родителей при решении вопроса о медицинской помощи де­тям может приводить к негативным последствиям. Как справедливо ука­зывает Е.С. Салагаева, принимая во внимание положения ряда между­народных актов, Конституции РФ, Семейного кодекса РФ, необходимо внести дополнения в законодатель­ство. В частности, нужно регламен­тировать способы фиксирования мнения ребенка по вопросам ока­зания ему медицинской помощи, а также конкретизировать понятие "добровольного информированно­го согласия" несовершеннолетнего "с учетом развивающихся способно­стей ребенка и мерой осознаваемости принимаемых решений"2.

В действительности, проблема уче­та мнения ребенка, не достигшего воз­раста 15 лет, при оказании ему меди­цинской помощи носит комплексный характер. Медицинские мероприятия, участником которых может стать ре­бенок, очень разнообразны. Степень их значимости для сохранения жизни и здоровья пациента также различна. Необходимо применять дифферен­цированный подход к учету мнения несовершеннолетнего. В том случае, если вмешательство объективно необ­ходимо для диагностики и лечения за­болеваний, а ребенок выражает свое несогласие, например из страха перед болью, мнение родителей должно пре­валировать, поскольку они действуют в интересах ребенка, значимость ко­торых он пока не в силах осознать.

Иначе выглядит ситуация при по­лучении согласия на медицинские ма­нипуляции не экстренного характера. Так, в соответствии с Законом РФ от 22.12.1992 № 4180-1 "О транспланта­ции органов и (или) тканей человека"

лицо, не достигшее 18 лет, может быть донором костного мозга. При этом нижний возрастной ценз для таких доноров не установлен. С учетом по­ложений Закона об охране здоровья, определяющих, что изъятие органов и тканей для трансплантации (пере­садки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия, необходимо получить указанное согласие у не­совершеннолетнего, причем в пись­менной форме. Такой вывод можно сделать в отсутствие альтернативных норм о даче согласия самим лицом или его законным представителем. Поскольку согласие на изъятие орга­на или ткани может дать только жи­вой донор, следует предположить, что субъектом таких отношений будет несовершеннолетний, имеющий воз­можность письменно выразить свою волю.

Немаловажно и то, что из некото­рых видов отношений по оказанию медицинской помощи исключены отдельные группы несовершеннолет­них. Например, в соответствии с Фе­деральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарствен­ных средств" запрещается прове­дение клинического исследования лекарственного препарата для ме­дицинского применения с участием в качестве пациентов детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Приведенная норма так­же свидетельствует о раз­ной степени значимо­сти медицинских мани­пуляций для здоровья детей.

В отношениях по оказанию меди­цинской помощи несовершеннолет­ним принципиальное значение имеет не только согласие родителей на ме­дицинские услуги, предоставляемые несовершеннолетним, но и отказ от них. В соответствии с ч. 5 ст. 20 Зако­на об охране здоровья при отказе од­ного из родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15-летнего возраста, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанного лица, больничное учреждение имеет право обратить­ся в суд для защиты его интересов. Недостатками выбранной законода­телем модели регулирования таких ситуаций являются, во-первых, от­сутствие у медицинских организаций обязанности обращаться за санкци­ей на медицинскую помощь детям, во-вторых, то, что в данной норме речь идет только о случаях, связанных с медицинской помощью, необходи­мой для спасения жизни. В то же вре­мя медицинская помощь может быть необходима для сохранения или под­держания здоровья, предотвращения развития каких-либо патологических процессов и т. д.

С правовой точки зрения интересен также вопрос об отказе от оказания медицинской помощи несовершен­нолетним гражданам, находящимся в состояниях, при которых проводятся искусственные меры по поддержа­нию жизни. В соответствии со ст. 45 Закона об охране здоровья эвтана­зия (ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни

пациента) запрещена. В специальной литературе эвтаназия подразделяет­ся на активную (например, введение смертельной инъекции) и пассивную (отключение оборудования, поддер­живающего жизнь искусственно). Во­прос о проведении эвтаназии, особен­но пассивной, тесно связан с правом пациента на отказ от медицинской помощи. Если совершеннолетний па­циент находится в персистирующем вегетативном состоянии, отказ от медицинской помощи невозможен, поскольку у совершеннолетнего дее­способного гражданина нет законных представителей, которым предостав­лено право принять такое решение. Иначе складывается ситуация с несо­вершеннолетними гражданами. Фор­мально в соответствии с ч. 3 ст. 20 Закона об охране здоровья законные представители могут отказаться от медицинской помощи несовершенно­летнему. При реализации этого права решения одного субъекта и действий

другого будет достаточно, чтобы пре­кратить жизнь третьего (несовершен­нолетнего пациента).

В мировой практике такие во­просы решаются исключительно в судебном порядке. Анализируя пер­спективы возвращения таких паци­ентов к нормальной жизни, возмож­ности медицины на современном этапе, суд принимает решение, раз­решающее медицинскому персона­лу прекратить меры, искусственно поддерживающие жизнь в челове­ке3. Действующее российское зако­нодательство не позволяет легально прекращать жизнь людей, находя­щихся в состояниях, не совместимых с нормальным образом жизни. Вме­сте с тем теоретически это возможно в отношении несовершеннолетних. Порядок решения подобных вопро­сов необходимо закрепить в норма­тивных актах.

Сегодня при отказе родителей от медицинской помощи несовершен­нолетнему, жизни которого угрожает опасность, медицинская организация вправе обратиться в суд. Многие ав­торы критикуют такой механизм. Так, Е.С. Салагаева предлагает установить обязательность действий врачей при угрозе жизни ребенка, в первую оче­редь, в интересах несовершеннолет­него, исходя из состояния его здоро­вья и необходимости оперативного медицинского вмешательства. Норма будет действовать, когда обращение в суд больничного учреждения затруд­нительно по времени4. Очевидно, что для эффективного оказания медицин­ской помощи несовершеннолетнему при отказе родителей дать согласие требуется более оперативный поря­док получения врачами санкции на это.

Возвращаясь к обсуждению об­щего и специального регулирования отношений, связанных с оказанием медицинской помощи несовершен­нолетним, обратим внимание еще на один аспект. Примечательно, что За­кон об охране здоровья, регулируя указанные вопросы, всегда говорит о мнении одного из родителей. Но как поступать медицинским работ­никам, когда родители выражают противоположные мнения? Общий закон не предусматривает механиз­ма разрешения подобных противо­речий.

В то же время Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 "О психиатрической помо­щи и гарантиях прав граждан при ее оказании" содержит следующее пра­вило. В случае возражения одного из родителей психиатрическое освиде­тельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опе­ки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. На вопрос о том, необходимо ли распространение

такого подхода на отношения по ока­занию всех видов медицинской помо­щи, трудно ответить однозначно. Ведь усложнение процедуры получения согласия обоих родителей создаст до­полнительные трудности для эффек­тивного оказания медицинской по­мощи, часто связанного с дефицитом времени.

Подводя итог, следует подчеркнуть необходимость дальнейшего совер­шенствования действующего законо­дательства в области предоставления медицинских услуг несовершенно­летним. Для этого нужно обеспечить согласованность общих и специаль­ных норм, установить механизм учета

мнения несовершеннолетних граж­дан и принять адекватный порядок оказания медицинской помощи детям при отказе родителей от медицинско­го вмешательства.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.