Диагностика эритроцитозов

891

В статье дана краткая характеристика эритропоэзов, а также механизмы развития эритремии, причины развития первичных и вторичных эритроцитозов, в том числе наследственных, возникающих на молекулярном уровне.

Также представлены основные мероприятия исследования эритроцитоза (диагностика заболевания).

Эритроидные клетки и гормон эритропоэтин

Созревание и дифференцировка эритроидных клеток происходит в костном мозге и проходит несколько сложных стадий. Основной является стволовая кроветворная клетка, как и для всех других клеточных линий гемопоэза.

Основным фактором, влияющим на регуляцию эритропоэза является гормон эритропоэтин (ЭПО). Этот гормон в ходе внутриутробного развития активно продуцируется в печени. После рождения человека основным местом секреции и синтеза ЭПО становятся почки.

В ходе проведенных экспериментов было доказано, что физиологическая регуляция ЭПО обычно связана с клеточным напряжением кислорода (рО2), и все патофизиологические состояния, стимулирующие развитие ЭПО, характеризуются снижением рО2 в тканях и почках.

Эритроцитоз и его классификации

Под эритроцитозом понимается увеличение  числа эритроцитов  свыше нормы (более 5х1012/л в периферической крови,  или же увеличение массы циркулирующих в крови эритроцитов более 125% от обычного числа для больных определенной массы тела.

Это заболевание является достаточно редким, и природа его продолжает изучаться. Но на данный момент очень редко удается установить определенную причину развития эритроцитоза в каждом случае.

Классификация эритроцитозов представляет их деление на две основные группы: абсолютные и относительные.

Относительные эритроцитозы возникают вследствие гемоконцентрации  от избыточной потери жидкости организмом, например, при диарее, многократной рвоте или передозировке диуретиков. Также существует физиологических эритроцитоз, который часто встречается у новорожденных и, как правило, связан с активным физиологическим эритропоэзом.

В этой статье мы рассмотрим абсолютные эритроцитозы, которые формируются вследствие повышенной продукции эритроцитов костным мозгом.

Первичный эритроцитоз: наследственная и приобретенная форма

В таблице ниже представлена одна из классификаций абсолютных эритроцитозов.

Варианты эритроцитозов

Первичные (уровень эритропоэтина снижен)

Вторичные (уровень эритропоэтина в норме или повышен)

Наследственные

Первичная полицитемия (мутации в гене рецептора к ЭПО и другие сходного типа)

Заболевания, связанные с дефектами механизма определения рО2 в тканях и реакции на гипоксию в почках (мутации в генах VHL-белка, HIF, РHD)

Заболевания, связанные с изменением аффинности гемоглобина к кислороду (метгемоглобинемия, гемоглобин с повышенной аффинностью к кислороду, дефицит 2,3-дифосфоглицерата)

Наследственные заболевания сердца и легких (например «синие» врожденные пороки сердца, идиопатический фиброзирующий альвеолит)

Приобретенные

Полицитемия (Jak2V617F, мутации в 12 экзоне)

Увеличение продукции ЭПО (хроническая гипоксия вследствие заболеваний сердца или легких; курение; отравление СО; пребывание на больших высотах; опухоли, секретирующие ЭПО, стеноз почечной артерии)

Применение андрогенов и рекомбинантного ЭПО

Когда говорят об абсолютном эритроцитозе, принято разделять его на первичный и вторичный.

Первичный эритроцитоз развивается вследствие опухолевой пролиферации мутантного клона или редких наследственных заболеваний, которые  связаны с мутацией гена рецептора к ЭПО, что ведет к резкому увеличению чувствительности клеток-предшественниц эритроидного ряда к действию нормальных концентраций ЭПО.

 На сегодняшний день практически изученной является молекулярная природа истинной полицитемии (так называемой болезни Ослера-Вакеза).

Всемирной организацией здравоохранения были предложены следующие диагностические критерии эритремии, которые представлены в таблице ниже.

Критерии

Основные

Малые

1. Уровень Hb более 185 г/л у мужчин или 165 г/л у женщин; или Hb или Ht более 99% референтного значения по возрасту, полу, высоте проживания; или уровень Hb более 170 г/л у мужчин или 150 г/л у женщин при одновременном повышении уровня Hb на 20 и более г/л от исходного уровня без терапевтической коррекции дефицита железа; или масса эритроцитов на 25% и более превышает среднее нормальное значение.
2. Присутствие мутации Jak2V617F или других для хронических миелопролиферативных заболеваний

Гиперклеточный костный мозг с трехлинейной гиперплазией — панмиелоз (оценивается с учетом возраста пациента). Субнормальный уровень ЭПО в сыворотке крови. Рост эндогенных эритроидных колоний in vitro

Диагностические критерии эритремии: ~ основные критерии 1 малый критерий ~ первый основной критерий 2 малых критерия

В России наследственная форма эритроцитоза часто встречается в северо-восточных районах Республики Чувашия.  Его распространенность среди населения была определена в ходе клиники-эпидемиологических исследований и составляет 1 : 4450 человек (частота мутации равна 1,84%).

Наследственный эритроцитоз выявляется в юношеском или детском возрасте (в 7-9 лет). Болезнь является аутосомно-рецессивной, генетической основой патологии является гомозиготная мутация в гене VHL-белка (VHL598C > T). Этот ген расположен в области хромосомы 3р25 и состоит из 3 экзонов.

Мутация, которая приводит к развитию эритроцитоза, возникает обычно в 4 экзоне, что проявляется заменой аргинина в 200 положении полипептидной цепи на триптофан. Подобное нарушение в строении гена приводит к нарушению процесса деградации   HIF в условиях нормоксии, что усиливает производство ЭПО., повышая, таким образом, число эритроцитов в крови человека.

Еще одним вариантом наследственного заболевания является эритроцитоз, который развивается в результате нарушения метаболизма 2,3-дифосфоглицерата.

Вторичный эритроцитоз и его основные причины

 Все заболевания, которые сопровождаются хронической гипоксии ведут к развитию вторичного эритроцитоза.

Так, хроническая обструктивная болезнь легких является частой причиной гипоксемии и вторичного  эритроцитоза. Также причиной гипоксемии является и синдром гиповентиляции при ожирении или синдром обструктивного апноэ сна.

Апноэ сна – это патология, значение которой часто недооценивается. В основе ее лежит частое и периодическое прекращение дыхания во время сна, в результате чего дыхательные пути могут распадаться на 10 секунд и более. При неполном спадании дыхательных путей отмечается гипопноэ – снижение воздушного потока, который сопровождается снижением насыщения гемоглобина кислородов на 3% и более.

При этом гипоксемия приводит к активации выработки ЭПО – вторичному эритроцитозу.

Кроме названных причин, способствует гипоксии у курение, которое приводит к заболевании спустя продолжительное время.

Еще одной причиной эритроцитоза является долгое пребывание на больших высотах. Это связано с уменьшением общего давления по мере возрастания высоты, что приводит   к снижению парциальных давлений кислорода и азота. Так, известной является болезнь Монге (хроническая горная болезнь), которая обычна для лиц, которые проживают на большой высоте – от 2,5 тысяч  метров над уровнем моря.

Эта болезнь характеризуется и повышенным содержанием эритроцитов – эритроцитозом, когда уровень гемоглобина у женщин превышает 190 г/л, а у мужчин – 210 г/л.

Это заболевание часто сопровождается чисто неврологической симптоматикой – снижением памяти, сонливостью, повышенной утомляемостью и усталостью, головной болью, звоном в ушах и т.д.

Отмечаются эмфизематозные изменения в легких, легочная гипертензия  и другие симптомы.

Однако, при спуске с больших высот, симптомы заболевания исчезают.

Также к развитию эритроцитоза ведут некоторые заболевания эндокринной системы – болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома и т.д.

Клетки некоторых опухолей способствуют развитию ЭПО – рак яичников, гепатома, гемангиобластома.

Диагностика эритроцитоза

Для обнаружения эритроцитоза и дифференциальной диагностики всех заболеваний, которые связаны с увеличением роста эритроцитов, гематологи применяют следующий алгоритм действий (рисунок 1).

Диагностика эритроцитозов

Выделим некоторые особенности диагностического процесса:

  • выявлен низкий или субнормальный уровень ЭПО.

Наиболее вероятна у больного эритремия. Чтобы установить диагноз, необходимо выявить мутацию гена Jak2V617F. Если мутация не выявлена, но клиническая картина заболевания соответствуют истинной полицитемии, то проводится дополнительное исследование для выявления мутации в 12 зоне гена янус-киназы – это также характерно для эритремии.

Если присутствует наследственный эритроцитоз, то причиной заболевания скорее всего является мутация в гене рецептора к ЭПО.

  • Выявлен нормальный или повышенный уровень ЭПО.

Причиной заболевания вероятнее всего является гипоксия, а эритроцитоз носит вторичный характер.

Полезным тестом при семейном характере эритроцитоза является определение показателя кислородного статуса организма – р50.

Низкий р50 говорит о затрудненной отдаче кислорода тканям, что свидетельствует о наличии у больного отклонений, связанных с высоким сродством гемоглобина к кислороду.

 Если уровень р50 нормальный, то причиной заболевания является мутация в генах белков, контролирующих синтез эритропоэтина.

Диагностика эритроцитозов в силу вариантов происхождения болезни - процесс сложный. Наиболее информативными исследованиями являются: тест на наличие мутации Jak2V617F, определение концентрации ЭПО в сыворотке крови, а также исследование газового состава крови.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×