Можно ли установить группу инвалидности лицу без его согласия?

47

Медико-социальная экспер­тиза (далее — МСЭ) про­водится в соответствии с законодательством о социальной за­щите инвалидов. Согласно ч. 4 ст. 1 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ "О социальной защите ин­валидов в Российской Федерации" (далее — Закон № 181-ФЗ) обязан­ности по установлению порядка и условий признания лица инвалидом возложены на Правительство РФ.

В соответствии с п. 24 Правил при­знания лица инвалидом, утвержден­ных постановлением Правительст­ва РФ от 20.02.2006 № 95, МСЭ проводится по за­явлению гражданина (его законного предста­вителя). Из этого следу­ет, что освидетельство­вание и установление инвалидности дееспо­собному лицу возможно только на добровольной основе. Наличие на­правления на МСЭ, вы­данного организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, не обязывает лицо проходить такую экспертизу. Для проведения МСЭ по­мимо направления необходимо также личное заявление лица, в котором он формулирует просьбу о проведении МСЭ и указывает ее цели. Устное или письменное согласие лица на проведе­ние МСЭ, отраженное в медицинской документации, не заменяет подачу за­явления. За гражданина, признанного судом недееспособным, заявление в бюро МСЭ подает его законный пред­ставитель.

Большие трудности на практике возникают при установлении инва­лидности больным с выраженными нарушениями психических функ­ций, неспособным удовлетворять основные жизненные потребности, но при этом не лишенным судом дееспособности и поэтому не име­ющим законных представителей. Такие больные, как правило, не спо­собны к принятию осознанного ре­шения в отношении установления им группы инвалидности. По бо­лезненным мотивам они нередко уклоняются от прохождения МСЭ, а впоследствии отказываются от по­лучения пенсии.

Закон № 181-ФЗ не содержит спе­циальных правил касательно инвалидизации граждан данной категории. Возможность проведения МСЭ, вклю­чая освидетельствование, дееспособ­ному лицу без его согласия в случаях, когда лицо по своему состоянию не способно к волеизъявлению, не преду­сматривается также и в постановле­нии Правительства РФ от 20.02.2006

№ 95 "О порядке и условиях призна­ния лица инвалидом".

Правила психиатрического освиде­тельствования в недобровольном по­рядке, предусмотренные Законом РФ "О психиатрической помощи и гаран­тиях прав граждан при ее оказании" (далее — Закон о психиатрической помощи), касающиеся беспомощных больных, неспособных самостоятель­но удовлетворять основные жизнен­ные потребности (п. "б" ч. 4 ст. 23), либо больных, находящихся под ди­спансерным наблюдением (ч. 5 ст. 23), к данным правоотношениям не при­менимы, поскольку МСЭ не относится к сфере действия указанного закона.

До недавнего времени больных дан­ной категории нередко направляли на МСЭ по инициативе их родственни­ков, которые от имени больных под­писывали заявление, давали согласие на обработку персональных данных, получали документы с результатами их освидетельствования и оформляли пенсию, не имея при этом доверенно­сти от самого больного. В направлении

на МСЭ (форма № 088/у-Об)1 в графе № 4 (фамилия, имя, отчество законно­го представителя гражданина при его наличии) под видом законного пред­ставителя такого гражданина врачи в обход закона указывали родственни­ка больного. Больному, фактически не понимающему существа дела, было достаточно в документах вместо под­писи поставить "закорючку".

Административный регламент

Имеющийся пробел в законода­тельстве попытался устранить Минздравсоцразвития России, утвердив­ший своим приказом от 11.04.2011 № 295н Административный регла­мент по предоставлению государст­венной услуги по проведению меди­ко-социальной экспертизы (далее — Регламент).

В соответствии с абзацем двенад­цатым подп. "б" п. 24 Регламента в случаях, когда состояние здоровья по­лучателя государственной услуги не позволяет ему выразить свою волю и отсутствует законный представитель, освидетельствование получателя го­сударственной услуги проводится по заявлению, подписанному лечащим врачом и председателем врачебной комиссии (заместителем главного врача организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь гражданину).

Нововведение, на первый взгляд, вносит некоторую упорядоченность в вопрос о процедуре освидетель­ствования данной категории боль­ных в рамках МСЭ. Его концепция, по-видимому, основана на том, что для таких больных наибольшим злом служит неохваченность мерами со­циальной защиты, а не нарушение их права отказаться от таких мер. Ины­ми словами, более значимым правом таких граждан признается право на получение пенсии, индивидуальной программы реабилитации, других мер социального обеспечения, по­требность в которых они не способны осознавать. Право не давать согласие на освидетельствование для определе­ния потребности в таких мерах выну­жденно отступает на второй план ис­ходя из фактических интересов самих же правообладателей. Такая позиция в целом способствует реализации законодательства о социальной за­щите инвалидов, а также корреспон­дирует ст. 8 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Россий­ской Федерации" (далее — Закон № 323-ФЗ) об обеспечении социаль­ной защищенности граждан в случае утраты здоровья.

Предусмотренный Регламентом учет способности гражданина по со­стоянию здоровья выразить свою волю в отношении освидетельствова­ния специалистами МСЭ находится в русле изменений, внесенных в 2011 г. в законодательство о здравоохранении и социальном обслуживании. Требова­ние о выявлении и учете способности гражданина, страдающего тяжелым психическим расстройством, выра­зить свою волю в отношении оказания медицинской, в т. ч. психиатрической, помощи, а также касательно помеще­ния в психоневрологический интернат было введено в Закон о психиатриче­ской помощи и предусмотрено в новом Законе № 323-ФЗ2. Однако требование это распространяется лишь на неде­еспособных граждан, что является упущением законодателя. В отно­шении дееспособных граждан, со­стояние которых не позволяет им выразить свою волю, медицинское вмешательство возможно лишь по экстренным показаниям (для устра­нения угрозы жизни). Решение в этом случае принимается консилиу­мом врачей или непосредственно ле­чащим врачом (п. 1 ч. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Вместе с тем, несмотря на поло­жительные аспекты нововведения, предусмотренного п. 24 Регламента, эту норму можно назвать суррогат­ной. Она не соответствует закону, некорректна по изложению, не имеет развития и последовательного закре­пления в других пунктах Регламента, не обеспечена в организационно-ме­тодическом плане и, наконец, не ре­шает основной проблемы, связанной с инвалидизацией лиц с тяжелыми психическими заболеваниями. Хотя данный ведомственный нормативный акт и прошел регистрацию в Минюсте России, его заведомое несоответствие подзаконному акту (указанному выше постановлению Правительства РФ от 20.02.2006 № 95) вполне очевидно.

1. В п. 24 Регламента определены условия, при которых проведение МСЭ осуществляется в отсутствие строго обязательного документа — за­явления самого гражданина, не при­знанного недееспособным. Очевидно, что министерский приказ не может вводить правила, ограничивающие действие правительственного поста­новления.

2. Пункт 24 Регламента возложил на лечащего врача новую, не свойст­венную ему обязанность: он должен составлять от своего имени заявления с просьбой об освидетельствовании своих пациентов специалистами МСЭ. Между тем понятие "лечащий врач" и его правовой статус определяются не законодательством о социальной за­щите инвалидов, а законодательством о здравоохранении, которое согласно п. 23 Регламента не включено в число правовых оснований для проведения МСЭ. Как следует из п. 15 ст. 2 и 70 За­кона № 323-ФЗ, лечащий врач призван оказывать пациенту медицинскую помощь, но не обязан представлять инте­ресы пациента в учреждениях МСЭ. Обязанности же председателя вра­чебной комиссии организации, оказы­вающей лечебно-профилактическую помощь, исчерпываются выдачей на­правления на МСЭ по установленной форме.

3. Регламентом вводится, по суще­ству, новый вид психиатрического ос­видетельствования лица без его согла­сия. Такое нововведение, по нашему мнению, может быть внесено только законодательным актом.

Следует отметить, что правовая при­рода такого действия, как освидетель­ствование в рамках МСЭ, не вполне ясна. С одной стороны, МСЭ согласно Закону № 323-ФЗ — вид медицинской экспертизы, а ее проведение в соот­ветствии с Регламентом — госуслуга. С другой стороны, освидетельство­ванию, которое проводится в рамках такой экспертизы, присущи свойства медицинского вмешательства, но при этом ни в одном нормативном акте, включая Регламент, оно специально не регулируется. Если признать, что освидетельствование в рамках МСЭ

относится к медицинскому вмеша­тельству, то на него должно распро­страняться правило, предусмотрен­ное п. 3 ч. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ, в соответствии с которым решение о медицинском вмешательстве в отно­шении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, без их согласия принимается только су­дом. В то же время психиатрическое освидетельствование при проведении МСЭ не подпадает под категорию пси­хиатрического освидетельствования как вида медицинского освидетельст­вования, поскольку второе из них, как следует из ч. 5 ст. 65 Закона № 323-ФЗ, проводится в соответствии с Законом о психиатрической помощи. А этот за­кон, как уже отмечалось, не включен в число правовых оснований для прове­дения МСЭ.

Такая неопределенность и рассо­гласованность в нормативной базе привела к формированию порочной в правовом отношении практики осви­детельствований специалистами МСЭ граждан, находящихся в психиатри­ческом стационаре в недобровольном порядке. У некоторых из опрошенных

нами руководителей бюро МСЭ сло­жилось следующее ложное представ­ление. Если лицо помещено в психиа­трический стационар без его согласия по основаниям, предусмотренным ст. 29 Закона о психиатрической по­мощи, и имеется решение суда о пра­вомерности такой госпитализации, то это дает право специалистам бюро МСЭ по согласованию с врачами пси­хиатрического стационара освиде­тельствовать пациента без его согла­сия уже в рамках проведения МСЭ. Такой позиции придерживается, на­пример, руководитель экспертного состава, специализированного (пси­хиатрического) профиля № 17 Феде­рального бюро МСЭ О.Н. Грибанова. С ее точки зрения, в этих случаях для проведения МСЭ достаточно заяв­ления, подписанного родственником пациента либо главным врачом пси­хиатрического учреждения. В ответ на подобные утверждения следует еще раз подчеркнуть, что решение суда, позволяющее оказывать лицу психиатрическую помощь в недо­бровольном порядке, не распро­страняется на процедуру его освидетельствования для установления инвалидности.

4. В п. 24 Регламента говорится о заявлении, которое необходимо для освидетельствования лица, в то вре­мя как согласно Правилам признания лица, инвалидом и нормам самого Ре­гламента от лица требуется заявление не об освидетельствовании, а о прове­дении ему МСЭ. Отмеченное проти­воречие, т. е. фактически подмена по­нятий и действий, ведет как минимум к ошибкам при оформлении докумен­тов лечащим врачом и председателем врачебной комиссии.

5. В Регламенте не уточняется, в от­ношении каких обстоятельств (фак­та подачи заявления, необходимости прохождения освидетельствования, последствий инвалидизации и др.), в каком порядке и кому надлежит оценивать способность больного ("получателя госуслуги") выразить свою волю. Является ли это функцией ле­чащего врача или находится в ком­петенции врачебной комиссии ЛПУ? Не указывается, как соответствую­щий вывод врачей должен быть отра­жен в медицинской и другой докумен­тации (истории болезни, направлении на МСЭ, заявлении об освидетельст­вовании).

6. Наконец, правило, установлен­ное в п. 24 Регламента, не решает про­блему, связанную с инвалидизацией больных с тяжелыми психическими расстройствами, не способных выра­зить свою волю. Оно регулирует лишь начальный этап инвалидизации — оформление заявления в бюро МСЭ. Дальнейшая последовательность дей­ствий с учетом специфики данных случаев в нормативном акте не про­писана. В связи с этим возникает мно­жество вопросов. Кто должен подать в бюро МСЭ подписанное лечащим врачом заявление? Как должен вы­полняться п. 11 Регламента, предусма­тривающий направление гражданину приглашения на освидетельствование и какая процедура должна применять­ся, если гражданин откажется явиться на освидетельствование или впустить в квартиру специалистов бюро (при МСЭ на дому) или не даст согласия подвергнуться такому освидетельст­вованию, находясь на стационарном лечении? Следует ли специалистам бюро выяснять способность такого лица к принятию решения в отноше­нии проведения МСЭ или нужно ру­ководствоваться мнением на этот счет лечащего врача ЛПУ, подписавшего заявление вместо больного? Чьим мнением (своим или лечащего врача) надлежит руководствоваться специа­листам МСЭ при выполнении п. 54 Регламента, предписывающего спе­циалистам бюро в день проведения экспертизы информировать гражда­нина о порядке и условиях признания лица инвалидом? Вправе ли специа­листы бюро не исполнять п. 9 Регла­мента, обязывающий их выдать само­му гражданину по результатам МСЭ справку об установлении инвалидно­сти? Кому (родственнику граждани­на, лечащему врачу или иному лицу) такая справка может быть выдана, если сам гражданин доверенность на совершение этих действий ни на кого не оформлял?

Неудивительно, что при неуре­гулированности указанных адми­нистративных процедур практика в большинстве регионов исходит из расширительного толкования п. 24 Регламента. Это касается в первую очередь лечебно-профилактических учреждений, чья инициатива влечет нарушение законности. Так, врачеб­ные комиссии психиатрических учре­ждений одновременно с подготовкой заявления в бюро МСЭ об освиде­тельствовании своего пациента выда­ют его родственнику (другому лицу, например социальному работнику) доверенность на право получения из бюро МСЭ документов с результа­тами освидетельствования (справки об инвалидности и индивидуальной программы реабилитации инвали­да). Эти документы необходимы для оформления пенсии и получения (при необходимости) технических средств реабилитации из учреждения Фонда социального страхования.

Такой порядок действий ни Регла­ментом, ни другими нормативными правовыми актами не предусмотрен. Подобные действия, совершаемые лицами, выполняющими в лечебных

учреждениях организационно-рас­порядительные обязанности, при определенных условиях могут быть квалифицированы как превышение должностных полномочий.

Пути решения проблемы

Решить проблему инвалидизации граждан, которые по своему психи­ческому состоянию не способны вы­разить свою волю, лишь мерами ве­домственного нормотворчества, т. е. путем изменения Регламента, вряд ли удастся. Пошаговая конкретизация последовательности действий ЛПУ и учреждений МСЭ по инвалидизации таких граждан, безусловно, необходи­ма. Однако обеспечение законности министерских нововведений невоз­можно без внесения изменений в за­конодательные и подзаконные акты.

С учетом того, что статус инвалида не только предоставляет лицу целую систему мер социальной защиты, но и налагает на него ряд предусмотрен­ных законодательством ограничений (в частности, в отношении выполне­ния определенных видов деятельнос­ти), порядок освидетельствования лица, не способного к волеизъявлению, должен иметь четкое правовое регулирование.

Возможен вариант введения су­дебного порядка направления таких граждан на МСЭ по аналогии с су­дебной процедурой решения вопроса о помещении граждан пожилого воз­раста и инвалидов в стационарные уч­реждения социального обслуживания без их согласия в случаях, если они лишены ухода и поддержки со сторо­ны родственников и при этом не спо­собны самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности (утра­та способности к самообслуживанию и/или активному передвижению)3. Как в одном, так и в другом случае решается, по существу, один и тот же вопрос об оказании гражданину соци­альной поддержки.

Определенная аналогия просмат­ривается и с регулированием вопроса об оказании таким гражданам психиатрической помощи, кото­рый решается, как извест­но, в судебном порядке. Закон о психиатрической помощи в этом случае так­же выделяет критерий беспомощности лица, т. е. его неспособности само­стоятельно удовлетворять основные жизненные потребности. Кроме того, после соответствующей корректировки при регулировании вопросов инвалидизации лица в су­дебном порядке может быть исполь­зован и другой критерий для оказания психиатрической помощи без согла­сия лица — "существенный вред его здоровью вследствие ухудшения пси­хического здоровья, если лицо будет оставлено без психиатрической помо­щи". Ведь "существенный вред" для больного может повлечь оставление его не только без медицинской, но и без социальной помощи.

Аналогия эта, разумеется, неполная. Подчеркнем, что речь идет не о случаях принудительной инвалидизации, т. е. вопреки активному нежеланию гражда­нина проходить такое исследование, а о ситуациях, при которых гражданин не способен к принятию решения.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×