Качество оказания медицинской помощи и предмет судебно-медицинской экспертизы

120

На всем протяжении становления и развития современного отечественного и мирового здравоохранения проблема качества оказания медицинской помощи (услуги) вызывала большой интерес как у медиков, так и у юристов. А в последние годы все чаще звучат высказывания о том, что учреждения судебно-медицинской экспертизы (далее — СМЭ) должны заниматься вопросами, связанными с качеством оказания медицинской помощи. При этом совершенно не учитывается, что решение подобных вопросов не входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов.

Проблеме участия судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе, связанном с "медицинскими спорами", посвящено немало работ, в которых раскрывается суть предмета судебно-медицинской

экспертизы. Итак, предметом судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является установление степени соответствия профессионального медицинского пособия потребностям состояния здоровья пациента, которое прослеживается через все этапы диагностики и лечения и соразмеряется с исходным состоянием здоровья пациента (рис. 1).

Однако причиной неблагоприятных последствий для здоровья пациента может быть не только медицинское пособие, но и непрогнозируемая ответная реакция организма пациента на лечение, а также непредсказуемый ресурс тяжести патологии, по поводу которой предпринимается медицинская помощь ("треугольник вредоносности"). Ведь медицина — это искусство возможного, а не точная наука, имеющая ответы на все вопросы. "Треугольник вредоносности" также составляет предмет СМЭ по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг (рис. 2).

Наконец, предметом судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является констатация status quo в отношении собственно состояния здоровья пациента. Для этого производится его параметризация до и после медицинского пособия по ряду направлений: определение характера и степени тяжести телесных повреждений, степени утраты общей и профессиональной трудоспособности, установление состояния здоровья как факта, приобретающего в правовой процедуре юридическое значение.

Таким образом, предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг многомерен и неоднозначен. Он охватывает одновременно установление источников происхождения вреда, выявление обусловленности и определение меры умаления здоровья.

Необходимо подчеркнуть, что предмет СМЭ по делам данной категории в значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также рамками компетенции проводящих ее экспертов. То есть в задачу судебно-медицинской экспертизы не входит установление качества оказания медицинской помощи. Ее предназначение — в предоставлении результатов для их использования в правовой процедуре. Выводы такой экспертизы обращены к носителям юридической профессии, участвующим в правовой процедуре по разрешению конкретного спора с результатом, влекущим правовые последствия.

Из этого следует, что судебно-медицинская экспертиза призвана дать в первую очередь медицинскую характеристику фактов, имеющих юридическое значение. Это означает, что исследуемые в экспертном порядке факты сохраняют юридическое значение и в переработанном в ходе медико-экспертной оценки виде — в качестве новых знаний. Меняется лишь знание о факте: вместо бытового его понимания приходит понимание профессионально-медицинское. Это влияет на правовую оценку фактов, но их юридический характер не меняется. То есть медико-экспертная характеристика фактов, имеющих юридическое значение, сказывается на их правовой оценке. Это определяет предназначение судебно-медицинской экспертизы.

Далее, медицинская характеристика фактов должна быть изложена в доступной форме, что позволит юристам уяснить и интерпретировать эту характеристику, переложить на используемый в правовой среде профессиональный язык. Медико-экспертная оценка, таким образом, должна быть доступна переформатированию — это одно из условий выполнения судебно-медицинской экспертизой своего предназначения.

Кроме того, экспертиза дает медицинскую характеристику фактов, доступную правовой оценке. Не только форма, но и содержание экспертного заключения должно давать возможность воспользоваться им для целей разрешения правового спора. Экспертное заключение ради самого заключения, когда оно не служит целям разрешения правового спора, лишено смысла. Содержание заключения должно удовлетворять потребности разрешения конкретного правового спора, иметь все необходимое и достаточное (если это позволяют материалы дела и иные объекты экспертной оценки) для правовой оценки. Возможность правовой оценки заключения — еще одно условие выполнения судебно-медицинской экспертизой своего предназначения.

Таким образом, заключение судебно-медицинской экспертизы выполняет свое предназначение, если оно содержит необходимые и достаточные для правовой оценки сведения, влияет на правовую оценку фактов, имеющих юридическое значение, и может быть переведено из медицинского в юридический формат.

В соответствии со ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — Закон об охране здоровья) медицинской экспертизой называется проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осутцествлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

В Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз:

  1. экспертиза временной нетрудоспособности;
  2. медико-социальная экспертиза;
  3. военно-врачебная экспертиза;
  4. судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
  5. экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
  6. экспертиза качества медицинской помощи.

Согласно ст. 62 Закона об охране здоровья судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством РФ о государственной судебно-экспертной деятельности. Порядок проведения судебно-медицинской и

судебно-психиатрической экспертиз и порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с вышеуказанной статьей решение вопроса о качестве оказания медицинской помощи в компетенцию судебно-медицинской экспертизы не входит.

В 1986 г. Международная организация по стандартизации ввела терминологию, касающуюся качества и сопряженных с ним понятий. В 1994 г. Международный стандарт ISO 8402 определил качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.

Для создания качественного объекта (продукции, услуги) необходимо:

  • выявить потребности, которые собирается удовлетворить определенная продукция или услуга;
  • определить характеристики, совокупность которых и будет удовлетворять потребности.

Требования, которые предъявляют пациенты, врачи и инвесторы к медицинской помощи, представлены в таблице 1.

Согласно ст. 2 Закона об охране здоровья качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Следует отметить, что в определении качества медицинской помощи выделяют два основополагающих момента — принятие правильного решения о необходимости медицинской помощи и последующее оказание этой помощи должным образом, наиболее эффективным способом.

Медицинская помощь по правовой сути является оказываемой услугой, конечным результатом которой может быть: динамика состояния пациента после проведенного курса лечения, состояние здоровья определенных контингентов после проведения диспансерных мероприятий и выполнения комплексных профилактических программ; удовлетворенность потребителя, которым может быть пациент, медицинский работник, назначивший какое-либо исследование или лечебную процедуру; другие результаты лечебно-профилактических или оздоровительных мероприятий.

Согласно ст. 64 Закона об охране здоровья экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в т. ч. оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В теории выделяют надлежащее и ненадлежащее качество медицинской помощи. Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлении о том, какими они должны быть, с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Надлежащее качество медицинской помощи подразумевает соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа:

  • выявление врачебных ошибок;
  • обоснование врачебных ошибок;
  • обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения.

Одной из важнейших характеристик качества оказания медицинской помощи является ее объем.

Существуют три составляющие качества оказания медицинской помощи:

  • качество структуры;
  • качество процесса;
  • качество результата.

Несмотря на то что все составляющие одинаково важны и должны учитываться при оценке качества медицинской помощи, наибольшее внимание должно быть уделено изучению конечного результата предоставляемой помощи. При этом в основе большинства действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи (услуги) лежит метод экспертной оценки, позволяющий обнаружить наиболее слабые звенья диагностики, лечения и реабилитации больных, выявить резерв улучшения качества медицинской помощи. Именно этот метод дает возможность, с одной стороны, оградить медицинское учреждение и его сотрудников от необоснованных претензий, а с другой — выработать объективные критерии возмещения физического и морального ущерба, причиненного пострадавшему по вине лечебно-профилактического учреждения.

При использовании этого метода важны:

  • выбор критически важной информации и хорошее состояние медицинской карты;
  • наличие продуманной системы, на основании которой анализируются истории болезни;
  • тщательный подбор экспертов.

Экспертная оценка — это оперативный метод.

Она может быть использована учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями и т. д. для решения самых различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. В задачи, решаемые экспертным методом, входит выявление дефектов в работе ЛПУ различных уровней, недостатков в работе отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к ним. Однако основная его цель — определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи ее потребителям.

Ключевым моментом при оценке качества является выбор критериев и определение научно обоснованных стандартов, базирующихся на опыте специалистов. Стандарты должны быть выполнимыми, универсальными, поддающимися оценке, а при необходимости — изменению.

Медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности (приложение 1 к приказу Минздрава РСФСР от 16.10.1992 № 277 "О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации"). В настоящее время возрастает значимость оказания пациенту гарантированного объема медицинской помощи, что, в свою очередь, способствует как улучшению медико-социальной защиты населения, так и усилению мер по охране и укреплению здоровья в целом.

Гарантированный объем (стандарт) медицинской помощи предполагает обязательное использование методики, необходимой для диагностики заболеваний, характера и объема лекарственных средств, манипуляций, процедур, адекватных уровню развития современной науки, что, несомненно, должно повысить уровень качества оказываемой медицинской помощи. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования и является основой для оценки результатов оказания медицинской помощи. Роль медицинских стандартов заключается в определении объема и характера оказываемой медицинской помощи в каждом конкретном случае, а также документальном подтверждении правомерности ведения больного с позиции диагностики и лечения. Медицинские стандарты должны:

  • определять упорядоченную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, их объем и характер, отражающие достижения науки и практики в сочетании с оценкой эффективности медицинской деятельности;
  • позволять объективно оценить полноту и качество оказанных пациентам услуг, способствуя при этом определению правильности выбора медицинской практики в каждом отдельно взятом случае оказания медицинской помощи, недостатков того или иного ЛПУ либо факта ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей конкретным медицинским работником;
  • помогать в расчете стоимости оказания медицинских услуг при различных формах заболеваний.

Кроме того, в связи с непрерывным развитием медицинской науки процесс разработки стандартов медицинской помощи должен носить постоянный характер. Необходим регулярный, не реже одного раза в год, пересмотр стандартов с внесением в них изменений.

В завершение следует отметить, что при использовании любого метода оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинская документация. И заниматься такой оценкой должны специалисты в области общественного здоровья и здравоохранения. Оценкой же дефектов оказания медицинской помощи пусть занимаются специалисты клинического профиля. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе не должна выходить за пределы своей компетенции и обязана выполнять лишь поставленные перед ней задачи.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль