Строгое следование стандартам медицинской помощи: как избежать штрафов от СМО

2785

В статье мы поговорим о том, насколько законными являются требования страховых медицинских организаций (СМО) о строгом выполнении стандартов оказания медпомощи.

Так, в ФЗ «Об охране здоровья» сказано, что обязательными для исполнения на территории РФ являются порядки оказания медпомощи. Далее в законе сказано, медпомощь оказывается на основе клинических рекомендаций и стандартов. Многие медики считают, что такая формулировка не предполагает точного исполнения стандарта.

Однако, в 2015 году вышел приказ Минздрава РФ № 422-ан, который установил, что выполнение лечебных и диагностических мероприятий, обозначенных с кратностью в стандартах медпомощи является обязательным.

Как избежать штрафных санкций от СМО

Не является ли это юридическим противоречием, и что делать медучреждению, чтобы избежать штрафных санкций от СМО.

В ч. 1 ст. 37 ФЗ «Об охране здоровья» действительно сказано, что стандарты  медицинской помощи являются основой для ее организации и оказания. Как сказано далее в статье, стандарты медпомощи разрабатываются и утверждаются уполномоченными федеральными органами исполнительной власти.

В ч. 3 ст. 37 указывается, что стандарты медпомощи разрабатываются на основе номенклатуры медуслуг и включают в усреднённые показатели кратности применения и частоты предоставления:

  • медицинских услуг;
  • лекарственных средств;
  • медизделий, предназначенных для имплантации в организм  человека;
  • компонентов донорской крови;
  • видов лечебного питания и продукты для специализированного питания;
  • а также иных показателей исходя из особенностей состояния и заболевания.

Также закон устанавливает, что медицинское учреждение обязано осуществлять и организовывать медицинскую деятельность на основе утвержденных стандартов оказания медицинской помощи.

Минздрав РФ в письме № 13-2/10/2-3113 от 30.04.2013 года указал, что стандарты медпомощи являются основой для:

  • установления размера страхового обеспечения территориальных программ ОМС;
  • расчета тарифов на оплату медпомощи по этим территориальным программам ОМС.

Свои разъяснения по этому поводу в свое время давал и Минздравсоцразвития. В письме № 14-3/10/2/11688 от 24.11.2011 года  говорилось, что решение о назначении того или иного диагностического исследования, оперативного вмешательства, лекарственных средств, которые указаны в конкретном стандарте медицинской помощи, должно приниматься только лечащим врачом с учетом состояния пациента, тяжести течения заболевания. Данное решение должно фиксироваться врачом в медицинской карте стационарного больного (первичной медицинской документации) и подтверждается письменным согласием больного.

Именно в стандартах медпомощи устанавливается усредненный показатель частоты предоставления для каждой медицинской услуги, что означает вероятность предоставления этой услуги.

 Этот усредненный показатель может принимать значение от 0 до 1, что означает:

  • 1 – означает, что это медицинское мероприятие проводится пациентам во всех случаях по данной модели (то есть 100% пациентов);
  • цифры менее 1 – означают, что медицинское мероприятие проводится определенному указанному в стандарте медпомощи числу пациентов, у которых имеются для этого соответствующие медицинские показатели.

В целях экспертизы качества медпомощи приказом Минздрава РФ № 422-ан от 07.07.2015 года приняты критерии оценки качества медпомощи.

К этим критериям Минздрав РФ отнес:

  • включение в план лечения и план обследования лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения, с учетом лекарств, которые включены в стандарты медпомощи с частотой применения 1;
  • установление клинического диагноза пациента на основании данных осмотра, сбора анамнеза, результатов инструментальных, лабораторных и иных исследований, результатов консультаций врачей-специалистов,  установленных стандартами медпомощи;
  • разработка коррекционного плана лечения и обследования с учетом состояния больного, его клинического диагноза, особенностей течения заболевания, а также наличия сопутствующих осложнений и заболеваний, результатов проводимого лечение на основе принятых стандартов медпомощи.

Исходя из приведенных выше доводов, стандарты медпомощи являются принятыми Минздравом РФ нормативно-правовыми актами, требования которых обязательны для исполнения медицинскими учреждениями.

Поэтому требования СМО о строгом соблюдении и исполнении этих стандартов в разделах лечения и диагностики с кратностью применения 1, являются законными и обоснованными.

Невыполнение предусмотренных стандартами обязательных вмешательств должно быть обосновано и объяснено наличием либо медицинских противопоказаний для его проведения или письменным отказом больного от проведения этих вмешательств.

Стандарты оказания медпомощи

Существуют также и региональные стандарты. При проведении экспертизы, СМО часто при отсутствии медицинских стандартов, принятых и утвержденных приказом Минздрава РФ после 2012 года, говорят о необходимости исполнения других стандартов оказания медицинской помощи. Речь идет о стандартах оказания медпомощи, принятых региональным министерством здравоохранения с 2008 года.

При этом при невыполнении региональных стандартов страховые медицинские организации проводят неполные выплаты по страховому случаю или назначают штрафные санкции.

Правомерны ли требования страховых медицинских организаций об исполнении принятых региональных стандартов оказания медицинской помощи.

Приказом Фонда ОМС РФ  № 230 от 01.12.2010 года утверждён порядок проведения и организации контроля сроков, объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по программе ОМС.

В соответствии с п. 21 этого порядка, экспертиза качества медпомощи проводится путем сверки соответствия предоставленной застрахованному пациенту медпомощи заключенному договору на оплату и оказание медпомощи по программе ОМС, а также стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, протоколам лечения и клиническим рекомендациям по оказанию медпомощи, а также сложившейся клинической практике по конкретному заболеванию.

Также в ч. 2 ст. 37 ФЗ «Об охране здоровья граждан» указано, что стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным органом государственной власти, в данном случае – это Минздрав России.

В ст. 16 и 17 ФЗ-323 перечислены полномочия муниципальных образований и субъектов Российской Федерации, среди них полномочий на принятие и утверждение стандартов оказания медицинской помощи не перечислено.

Отметим, что субъекты РФ ранее действительно могли разрабатывать и утверждать стандарты медпомощи, однако это право у них было до 2012, т.е. до принятия ФЗ «Об охране здоровья». Применяться эти стандарты на основании ч. 1 ст. 100 Закона могли до 01 января 2013 года.

Таким образом, в 2016 году региональные стандарты оказания медпомощи уже являются недействующими.

В письме Минздрава РФ № 13-2/10/2-3113 от 30.04.2013 года было сказано, что после 2012 года с учетом территориальных особенностей, в региональных нормативных актах могут быть установлены уровни (этапы) оказания медпомощи по стандарту медпомощи.

То есть на сегодняшний день региональные органы здравоохранения не наделены правом утверждения и разработки стандартов медпомощи.

На основании вышеизложенного, сделаем некоторые выводы:

  • стандарты медицинской помощи являются нормативным актом Минздрава РФ, который их самостоятельно разрабатывает и принимает;
  • региональные органы здравоохранения на сегодняшний день не наделены правом утверждения и разработки стандартов медпомощи;
  • региональные стандарты оказания медицинской помощи, принятые в субъектах РФ  ранее, противоречат действующему федеральному законодательству, поэтому применять их нельзя.

Поэтому требования страховых медицинских организаций по обязательному исполнению региональных стандартов оказания медпомощи являются неправомерными и противоречат ФЗ «Об охране здоровья».



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×