Здравоохранение

Скрининг как метод исследования

  • 15 июня 2012
  • 54

В последнее время у нас проводятся массовые иссле­дования населения с целью выявления заболеваний на ранних стадиях и предотвращения их нежелатель­ных исходов. Насколько обоснованно проведение скрининга, доказана ли эффективность применяемых диагностических тестов?

Главный врач, Московская обл.

“У скрининга может быть пять исходов, и четыре из них не­удовлетворительны” - эти слова принадлежат Неду Калонгу (N. Calonge), председателю Специальной группы по профилакти­ческим вмешательствам (США). К неудовлетворительным ре­зультатам отнесены:

  • ложноположительные, ведущие к многочисленным ненужным диагностическим и лечебным процедурам и их осложнениям;
  • ложноотрицательные, убеждающие пациента в том, что он здо­ров, вследствие чего он в дальнейшем может проигнорировать симптомы реального заболевания;
  • выявление медленно развивающихся болезней, которые не требуют лечения;
  • выявление быстро развивающихся болезней, которые неминуе­мо смертельны.

Пятый исход скрининга, единственный полезный, - выявле­ние тех случаев заболевания, течение которых можно изменить.

Если известно, что некоторое вмешательство может принести пользу в профилактике или лечении заболевания, к его примене­нию возможны два подхода. Первый - применять вмешательство для всех; второй - только для тех, кому это принесет заметную пользу. Если вмешательство дешевое и безопасное, то кажется допустимым применять его для всех. Между тем этот подход нельзя считать правильным. Скрининг должен быть целенаправ­ленным.

Необходимость скрининга обычно обосновывается двумя по­ложениями.

Первое - некоторые люди обращаются за помощью поздно, когда болезнь уже невозможно излечить имеющимися методами или эти методы слишком травматичны. Прежде всего, это отно­сится к онкологическим заболеваниям: опухоли малого размера лучше поддаются радикальной резекции, самостоятельно же вы­явить маленькую опухоль пациент не может.

Второе - предположение о том, что, если выявить болезнь на доклинической стадии, ее можно более эффективно лечить. Данное положение было подтверждено применительно к отдель­ным болезням. Например, при раннем выявлении рака молочной железы можно выполнять экономные, косметически приемлемые и одновременно излечивающие резекции без применения травматичных видов лечения - облучения и химиотерапии, тогда как на поздней стадии рак молочной железы трудноизлечим.

Скрининг проводится для выявления состояния (заболевания) в возрасте, в котором доказана полезность его проведения и с ча­стотой, максимизирующей пользу от него и минимизирующей вред. За исключением программ, нацеленных на младенческое, детское и реже подростковое здоровье, большинство программ скрининга реализуется в среднем и старшем возрасте.

Разновидность скрининга - программы периодических про­филактических (чаще ежегодных) обследований. Обычно они предназначены не только для выявления определенных скрытых состояний, но и для оценки течения и правильности лечения бо­лезни. Такого рода периодические обследования не имеют над­лежащего теоретического и экспериментального обоснования, но практикуются в США и некоторых странах Европы. В России они называются диспансеризацией. Эффективность данных комплексных программ трудно исследовать, и, вероятно, удов­летворительных данных об их эффективности никогда не будет получено. Анализ существующих доказательных исследований указывает на отсутствие преимуществ рекомендаций во время профосмотров, чем во время приема врача по поводу заболева­ния (в т. ч. рекомендаций прекратить курение, измерять артериальное давление, напоминаний о ревакцинации, осмотре гинеко­лога и т. д.).

Решение о необходимости проведения программы скрининга складывается на основе ее соответствия десяти критериям Виль­сона - Джаннера, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения:

  1. Состояние, на которое нацелена программа, должно быть важной проблемой здоровья.
  2. Развитие болезни (состояния) должно быть хорошо изучен­ным.
  3. У состояния должна быть выявляемая ранняя стадия.
  4. Вмешательство на ранней стадии должно быть более эффек­тивно, чем на поздних стадиях.
  5. Должен быть доступен диагностический тест для выявления ранней стадии болезни.
  6. Тест для выявления ранней стадии должен быть приемле­мым.
  7. Должны быть определены интервалы между повторными обследованиями.
  8. Должны быть обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате скрининга.
  9. Физический и психологический вред должен быть меньше, чем польза от программы.
  10. Стоимость программы в отношении к ее полезности долж­на быть не выше, чем у прочих медицинских вмешательств (про­грамм).

Несоответствие хотя бы одному критерию делает внедрение программы скрининга сомнительным предприятием.

Целью скрининга, как и любой другой диагностики, является не обнаружение болезней или предшествующих им состояний на ранней стадии, а предотвращение нежелательных исходов. Для измерения диагностической точности теста достаточно провести диагностический эксперимент. Для подтверждения эффективно­сти программы скрининга надо показать, что в результате ранне­го выявления болезней важные для отдельных людей и для обще­ства нежелательные исходы будут наблюдаться реже. Например, если речь идет о ранней диагностике рака, то надо показать, что:

  • люди, которых включают в программы ранней диагностики, имеют лучшие исходы, чем те, кто получает помощь в обычном порядке;
  • в обществе в целом не только исходы при данной болезни ста­новятся лучше, но и важные популяционные показатели улуч­шаются.

Если скрининг действительно сокращает смертность от рака, то должно иметь место и снижение общей смертности. В качестве примера можно привести нерегулируемое развитие скрининга на рак простаты с помощью анализа на простатспецифический антиген. С одной стороны, медицинские научные организации не рекомендуют проводить такой скрининг из-за отсутствия до­казательств полезности. С другой стороны, по запросу пациентов и нередко даже без их ведома такие анализы проводят, выявляя множество случаев рака простаты, которые подвергают лечению. В результате в США смертность от рака простаты неизменна мно­гие годы, но “заболеваемость” быстро растет. В 2010 г. изобрета­тель теста на простатспецифический антиген даже назвал ошиб­кой разрешение в США использования этого теста в диагностике, а последствия этой практики - катастрофой в общественном здо­ровье. Аналогичное явление мы наблюдаем в последние годы в России в связи с включением анализа на простатспецифический антиген в программу диспансеризации.

Для оценки программы скрининга важно установить, насколь­ко программа скрининга служит всему обществу, а не группам на­селения, имеющим наилучший доступ к медицинской помощи. Поскольку абсолютное большинство лиц, включившихся в про­грамму скрининга, не больны, но испытывают на себе все побоч­ные эффекты участия в программе, длительно сохранить в про­цессе исследования всех, кто в нее включился, очень трудно. Если обследование сопряжено с неприятными процедурами (как, на­пример, маммография или сигмоскопия), то в течение нескольких лет число участников может существенно сократиться. Если скрининг сопровождается большим числом ложноположительных результатов, то участники подвергаются травматичным обследованиям (например, биопсии) и испытывают стресс при до­обследовании. Побочные эффекты могут быть ответственны за то, что ожидаемого снижения общей смертности не наблюдает­ся - оно скрывается за повышением смертности от побочных эф­фектов обследования и лечения (болезнь оказывается не хуже вмешательства).

Профилактические обследования с целью раннего выявления заболеваний и факторов риска заболеваний лишь при поверх­ностном взгляде предстают “очевидно” полезными. Существуют научные доказательства полезности лишь некоторых программ скрининга, например, для рака толстой кишки, фенилкетонурии, муковисцидоза. В практику должны внедряться только такие научно обоснованные программы, и обязательно с учетом их высо­кой затратности и множества побочных эффектов.

Полностью статью В.В. Власова, проф., д-р мед. наук, вице-президента Общества специалистов доказательной медицины “Скрининг с позиций доказательной медицины: польза или вред?”,читайте в журнале “ЗГВ” № 5-2010

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.