text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Экстракорпоральное оплодотворение с летальным исходом

  • 15 июля 2012
  • 62

Профессиональная врачеб­ная деятельность, связанная с применением современ­ных медицинских технологий, в слу­чае пренебрежения элементарны­ми требованиями соответствующих инструкций и алгоритмов может по­влечь непреднамеренное причинение вреда жизни и здоровью пациента.

Установленная прямая причинно-следственная связь между врачебным дефектом (ошибкой) и смертельным исходом (либо причинением тяж­кого вреда здоровью па­циента) образует состав уголовного правонару­шения (преступления), предусмотренного ст. 109 и 118 Уголовного кодек­са РФ (далее — УК РФ)1. Наличие косвенной причинно-следствен­ной связи, создание ус­ловий, не позволивших избежать неблагоприятных последст­вий, могут служить основанием для удовлетворения гражданского иска пострадавшего пациента или его род­ственников.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Нами были обобщены данные 220 завершенных судебных дел по "вра­чебным ошибкам" и определена доля профессиональных дефектов акушеров-гинекологов, которая составила 24%. Этот результат поставил данную специальность на первое место по количеству осложнений среди всех медицинских профессий.

Судебное решение, предлагаемое вниманию читателей, подтверждает сложившуюся тенденцию.

Итак, в декабре 2010 г. в ФГБУ "Уральский научно-исследователь­ский институт охраны материнства и младенчества" (далее — НИИ ОММ) обратилась 31-летняя пациентка М. в связи со вторичным бесплодием (в анамнезе — единственная беремен­ность, закончившаяся медицинским абортом в возрасте 20 лет) для прове­дения процедуры экстракорпорально­го оплодотворения (ЭКО). Процедура была начата 25 января 2011 г.

По существующей методике в по­рядке медикаментозной подготовки к имплантации эмбрионов применяют­ся гормональные препараты, стимули­рующие функцию яичников — Пурегон, Менопур, Люкрин депо и Прегнил. Препараты обладают выра­женным биологическим действием и имеют хорошо известные врачам по­бочные эффекты.

Так, согласно инструкции на Пурегон данный препарат является "реком­бинантным фолликулостимулирую­щим гормоном, который получают при помощи технологии рекомбинантной ДНК, используя культуру клеток яич­ников китайского хомячка, в которые внедрены гены субъединиц человече­ского гормона". Препарат применяет­ся в целях стимуляции развития фол­ликулов и синтеза эстрогенов при нарушениях функций яичников, для индукции множественного развития фолликулов при проведении искусст­венного оплодотворения. В разделе "Передозировка" инструкции есть ин­формация о том, что Пурегон в высо­ких дозах может привести к развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), который возникает примерно у 4 из 100 женщин, получающих лече­ние данным препаратом.

В инструкции содержится инфор­мация о возможности осложнений при приеме Пурегона, однако в соот­ветствии с действующим законода­тельством ответственность врача при возникновении неблагоприятного ре­зультата наступает лишь при несо­блюдении требований по примене­нию препарата.

Вопреки ошибочному мнению вра­чей, подписанное пациентом добро­вольное информированное согласие на медицинское вмешательство с разъяснением всех возможных небла­гоприятных последствий проводимой процедуры не имеет для медицинско­го работника оправдательного значе­ния, поскольку правовой оценке под­лежат фактическая правомерность его действий и наличие причинно­-следственной связи с наступившим исходом.

Как следует из материалов дела, 25 января 2011 г. пациентке М. была проведена индукция суперовуляции с использованием гонадотропных пре­паратов Пурегон и Менопур; 9 февра­ля — пункция фолликулов, аспирация ооцитов. 11 февраля был произведен перенос эмбрионов в полость матки, после чего М. отправили по месту жи­тельства.

15 февраля лечащий врач зафикси­ровал жалобы пациентки на тянущие боли внизу живота, возникшие днем ранее, и обнаружил жидкость в Дугласовом пространстве. Женщине был установлен диагноз "Синдром гипер­стимуляции яичников", проведена профилактика венофундином, боль­ную вновь отпустили домой. Следую­щие амбулаторные осмотры датирова­ны 18-м и 21-м февраля.

22 февраля в связи с ухудшением состояния, нарастанием полостных отеков больная была госпитализиро­вана в НИИ ОММ. 26 февраля у М. возникло острое нарушение мозгово­го кровообращения (ишемический инсульт). Больная была переведена в неврологическое отделение област­ной больницы, где 5 апреля сконча­лась.

Как указано в выводах проведенной по делу судебно-медицинской экспер­тизы (СМЭ), при оказании медицин­ской помощи М. в НИИ ОММ были допущены следующие недостатки.

1. В процессе стимуляции яичников не проводилось определение эстрадиола (Е2) в крови для прогнозирования и возможного предотвращения разви­тия синдрома гиперстимуляции яич­ников.

2. Повторная инъекция Люкрина депо выполнена без достаточных оснований.

3. Доза Пурегона была не в полной мере адекватной.

4. УЗИ-исследование показывало, что пациентке не следовало вводить Прегнил.

5. При рекомендации о переносе не более двух эмбрионов (желательно одного) фактически были перенесены три.

6. С учетом повышенного риска возникновения у М. синдрома гипер­стимуляции яичников необходимо было назначить его медикаментозную профилактику со дня введения Пре- гнила.

7. Лечение М. в амбулаторных условиях было недостаточным, боль­ную необходимо было госпитализиро­вать.

8. Тяжесть развивавшегося СГЯ не­дооценена, что повлекло недостаточ­ное лечение, несвоевременность вы­полнения пункции заднего свода для эвакуации жидкости.

9. Гормональный мониторинг па­циентке не проводился.

Кроме этого, в заключении СМЭ есть вывод о том, что при своевре­менном и качественном выполнении всех доступных в условиях НИИ ОММ диагностических и лечебных мероприятий благоприятный исход не исключался. Неполноценное оказание медицинской помощи яви­лось условием, при котором происхо­дило закономерное течение СГЯ. Та­ким образом, экспертами были установлены как дефекты, допущен­ные врачами ответчика при оказа­нии медицинской помощи М., так и то, что они явились условием, при котором состояние пациентки ухуд­шилось.

На основании заключения СМЭ районный суд г. Екатеринбурга  12 декабря 2011 г. принял решение о взыскании с ответчика (НИИ ОММ) в пользу матери погибшей пациентки М. 200 тыс. руб. в качестве компенса­ции морального вреда. Определени­ем Свердловского областного суда от 07.02.2012 данное решение остав­лено без изменения (вступило в за­конную силу).

В основу своего решения суд поло­жил выводы СМЭ, а также указания приказа Минздравсоцразвития Рос­сии от 26.02.2003 № 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия", в соответст­вии с которым "гормональный мони­торинг заключается в динамическом определении концентрации эстрадиола (Е2) и прогестерона (Прг) в крови и дополняет данные ультразвукового исследования в оценке функциональ­ной зрелости фолликулов". Это указа­ние ответчиком было нарушено.

При анализе этого случая с медицин­ской точки зрения необходимо отме­тить, что наступивший у М. летальный исход явился результатом многочислен­ных негативных факторов:

— повышенный риск развития СГЯ у пациентки;

— непредсказуемая реакция на высокореактогенные гормональные пре­параты;

— многочисленные организацион­ные, диагностические и лечебные

дефекты, допущенные врачами на всех этапах оказания медицинской помощи пациентке.

Подобное сочетание "объектив­ных обстоятельств" и "субъективных дефектов", как правило, имеет место в подавляющем большинстве судеб­ных дел по неблагоприятным исходам в медицине. В зависимости от пре­обладания доли той или иной состав­ляющей в наступившем результате судом либо принимается решение о взыскании определенной суммы ком­пенсации морального вреда, либо (при наличии прямой причинно-след­ственной связи) выносится обвини­тельный приговор по уголовной ста­тье в отношении конкретного врача (в случае смертельного исхода — по ст. 109 УК РФ).

Позиция ответчика (НИИ ОММ) и лечащего врача М. в описываемом су­дебном деле заключалась в том, что смертельный исход был обусловлен наличием индивидуальной неперено­симости лекарственных препаратов, введенных пациентке по медицинским показаниям. В инструкции по приме­нению препарата указывалось на воз­можность развития тяжелой реакции в виде СГЯ и летального исхода, о чем пациентка была предупреждена, поэ­тому происшедшее должно квалифи­цироваться как казуистический слу­чай, за который врач ответственности не несет.

Вместе с тем в соответствии с тре­бованиями действующего законода­тельства и судебной практикой осво­бождение врача от юридической ответственности допускается только в случае полного отсутствия при оказа­нии медицинской помощи дефектов (ошибок, упущений, недоделок), кото­рые явились причиной (создали усло­вия, способствовали) неблагоприятно­го исхода. Поскольку, согласно заключению СМЭ, ошибки и дефекты оказания медицинской помощи имели место, суд совершенно обоснованно принял решение о ча­стичном удовлетворе­нии исковых требова­ний родственников погибшей пациентки.

Описанный случай ярко иллюстрирует нежелание врачей учиться на чужих ошибках и привычку игнорировать информацию о состоявшихся судеб­ных прецедентах по аналогичным ис­ходам. Дело в том, что в Екатеринбурге в 2009 г. произошел случай, практиче­ски идентичный описанному, — смер­тельный исход у пациентки С. в ре­зультате СГЯ, возникшего после введения тех же препаратов. Более то­го, 14 января — всего за 10 дней до вве­дения гонадотропных препаратов па­циентке М. — в Екатеринбурге состоялось решение суда по делу паци­ентки С., в пользу родственников кото­рой было взыскано в общей сложности 3, 2 млн руб. в качестве компенсации морального вреда. Судебный процесс был широко освещен региональными и ведущими центральными каналами телевидения, однако, судя по всему, никакого профилактического эффекта для НИИ ОММ он не имел.

С нашей точки зрения, для профи­лактики подобных случаев важно, чтобы медицинские работники усвои­ли необходимость предельно точно соблюдать указания инструкций и технологических требований при про­ведении любого медицинского вмеша­тельства, тем более такого небезопас­ного, как ЭКО.

Игнорирование требований ин­структивных и нормативных источ­ников, а также судебной практики повышает вероятность наступления неблагоприятных последствий при сходных обстоятельствах, что в со­временных условиях почти всегда за­вершается очередным судебным ре­шением не в пользу лечебного учреждения.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.