Экстракорпоральное оплодотворение с летальным исходом

59

Профессиональная врачеб­ная деятельность, связанная с применением современ­ных медицинских технологий, в слу­чае пренебрежения элементарны­ми требованиями соответствующих инструкций и алгоритмов может по­влечь непреднамеренное причинение вреда жизни и здоровью пациента.

Установленная прямая причинно-следственная связь между врачебным дефектом (ошибкой) и смертельным исходом (либо причинением тяж­кого вреда здоровью па­циента) образует состав уголовного правонару­шения (преступления), предусмотренного ст. 109 и 118 Уголовного кодек­са РФ (далее — УК РФ)1. Наличие косвенной причинно-следствен­ной связи, создание ус­ловий, не позволивших избежать неблагоприятных последст­вий, могут служить основанием для удовлетворения гражданского иска пострадавшего пациента или его род­ственников.

Нами были обобщены данные 220 завершенных судебных дел по "вра­чебным ошибкам" и определена доля профессиональных дефектов акушеров-гинекологов, которая составила 24%. Этот результат поставил данную специальность на первое место по количеству осложнений среди всех медицинских профессий.

Судебное решение, предлагаемое вниманию читателей, подтверждает сложившуюся тенденцию.

Итак, в декабре 2010 г. в ФГБУ "Уральский научно-исследователь­ский институт охраны материнства и младенчества" (далее — НИИ ОММ) обратилась 31-летняя пациентка М. в связи со вторичным бесплодием (в анамнезе — единственная беремен­ность, закончившаяся медицинским абортом в возрасте 20 лет) для прове­дения процедуры экстракорпорально­го оплодотворения (ЭКО). Процедура была начата 25 января 2011 г.

По существующей методике в по­рядке медикаментозной подготовки к имплантации эмбрионов применяют­ся гормональные препараты, стимули­рующие функцию яичников — Пурегон, Менопур, Люкрин депо и Прегнил. Препараты обладают выра­женным биологическим действием и имеют хорошо известные врачам по­бочные эффекты.

Так, согласно инструкции на Пурегон данный препарат является "реком­бинантным фолликулостимулирую­щим гормоном, который получают при помощи технологии рекомбинантной ДНК, используя культуру клеток яич­ников китайского хомячка, в которые внедрены гены субъединиц человече­ского гормона". Препарат применяет­ся в целях стимуляции развития фол­ликулов и синтеза эстрогенов при нарушениях функций яичников, для индукции множественного развития фолликулов при проведении искусст­венного оплодотворения. В разделе "Передозировка" инструкции есть ин­формация о том, что Пурегон в высо­ких дозах может привести к развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), который возникает примерно у 4 из 100 женщин, получающих лече­ние данным препаратом.

В инструкции содержится инфор­мация о возможности осложнений при приеме Пурегона, однако в соот­ветствии с действующим законода­тельством ответственность врача при возникновении неблагоприятного ре­зультата наступает лишь при несо­блюдении требований по примене­нию препарата.

Вопреки ошибочному мнению вра­чей, подписанное пациентом добро­вольное информированное согласие на медицинское вмешательство с разъяснением всех возможных небла­гоприятных последствий проводимой процедуры не имеет для медицинско­го работника оправдательного значе­ния, поскольку правовой оценке под­лежат фактическая правомерность его действий и наличие причинно­-следственной связи с наступившим исходом.

Как следует из материалов дела, 25 января 2011 г. пациентке М. была проведена индукция суперовуляции с использованием гонадотропных пре­паратов Пурегон и Менопур; 9 февра­ля — пункция фолликулов, аспирация ооцитов. 11 февраля был произведен перенос эмбрионов в полость матки, после чего М. отправили по месту жи­тельства.

15 февраля лечащий врач зафикси­ровал жалобы пациентки на тянущие боли внизу живота, возникшие днем ранее, и обнаружил жидкость в Дугласовом пространстве. Женщине был установлен диагноз "Синдром гипер­стимуляции яичников", проведена профилактика венофундином, боль­ную вновь отпустили домой. Следую­щие амбулаторные осмотры датирова­ны 18-м и 21-м февраля.

22 февраля в связи с ухудшением состояния, нарастанием полостных отеков больная была госпитализиро­вана в НИИ ОММ. 26 февраля у М. возникло острое нарушение мозгово­го кровообращения (ишемический инсульт). Больная была переведена в неврологическое отделение област­ной больницы, где 5 апреля сконча­лась.

Как указано в выводах проведенной по делу судебно-медицинской экспер­тизы (СМЭ), при оказании медицин­ской помощи М. в НИИ ОММ были допущены следующие недостатки.

1. В процессе стимуляции яичников не проводилось определение эстрадиола (Е2) в крови для прогнозирования и возможного предотвращения разви­тия синдрома гиперстимуляции яич­ников.

2. Повторная инъекция Люкрина депо выполнена без достаточных оснований.

3. Доза Пурегона была не в полной мере адекватной.

4. УЗИ-исследование показывало, что пациентке не следовало вводить Прегнил.

5. При рекомендации о переносе не более двух эмбрионов (желательно одного) фактически были перенесены три.

6. С учетом повышенного риска возникновения у М. синдрома гипер­стимуляции яичников необходимо было назначить его медикаментозную профилактику со дня введения Пре- гнила.

7. Лечение М. в амбулаторных условиях было недостаточным, боль­ную необходимо было госпитализиро­вать.

8. Тяжесть развивавшегося СГЯ не­дооценена, что повлекло недостаточ­ное лечение, несвоевременность вы­полнения пункции заднего свода для эвакуации жидкости.

9. Гормональный мониторинг па­циентке не проводился.

Кроме этого, в заключении СМЭ есть вывод о том, что при своевре­менном и качественном выполнении всех доступных в условиях НИИ ОММ диагностических и лечебных мероприятий благоприятный исход не исключался. Неполноценное оказание медицинской помощи яви­лось условием, при котором происхо­дило закономерное течение СГЯ. Та­ким образом, экспертами были установлены как дефекты, допущен­ные врачами ответчика при оказа­нии медицинской помощи М., так и то, что они явились условием, при котором состояние пациентки ухуд­шилось.

На основании заключения СМЭ районный суд г. Екатеринбурга  12 декабря 2011 г. принял решение о взыскании с ответчика (НИИ ОММ) в пользу матери погибшей пациентки М. 200 тыс. руб. в качестве компенса­ции морального вреда. Определени­ем Свердловского областного суда от 07.02.2012 данное решение остав­лено без изменения (вступило в за­конную силу).

В основу своего решения суд поло­жил выводы СМЭ, а также указания приказа Минздравсоцразвития Рос­сии от 26.02.2003 № 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия", в соответст­вии с которым "гормональный мони­торинг заключается в динамическом определении концентрации эстрадиола (Е2) и прогестерона (Прг) в крови и дополняет данные ультразвукового исследования в оценке функциональ­ной зрелости фолликулов". Это указа­ние ответчиком было нарушено.

При анализе этого случая с медицин­ской точки зрения необходимо отме­тить, что наступивший у М. летальный исход явился результатом многочислен­ных негативных факторов:

— повышенный риск развития СГЯ у пациентки;

— непредсказуемая реакция на высокореактогенные гормональные пре­параты;

— многочисленные организацион­ные, диагностические и лечебные

дефекты, допущенные врачами на всех этапах оказания медицинской помощи пациентке.

Подобное сочетание "объектив­ных обстоятельств" и "субъективных дефектов", как правило, имеет место в подавляющем большинстве судеб­ных дел по неблагоприятным исходам в медицине. В зависимости от пре­обладания доли той или иной состав­ляющей в наступившем результате судом либо принимается решение о взыскании определенной суммы ком­пенсации морального вреда, либо (при наличии прямой причинно-след­ственной связи) выносится обвини­тельный приговор по уголовной ста­тье в отношении конкретного врача (в случае смертельного исхода — по ст. 109 УК РФ).

Позиция ответчика (НИИ ОММ) и лечащего врача М. в описываемом су­дебном деле заключалась в том, что смертельный исход был обусловлен наличием индивидуальной неперено­симости лекарственных препаратов, введенных пациентке по медицинским показаниям. В инструкции по приме­нению препарата указывалось на воз­можность развития тяжелой реакции в виде СГЯ и летального исхода, о чем пациентка была предупреждена, поэ­тому происшедшее должно квалифи­цироваться как казуистический слу­чай, за который врач ответственности не несет.

Вместе с тем в соответствии с тре­бованиями действующего законода­тельства и судебной практикой осво­бождение врача от юридической ответственности допускается только в случае полного отсутствия при оказа­нии медицинской помощи дефектов (ошибок, упущений, недоделок), кото­рые явились причиной (создали усло­вия, способствовали) неблагоприятно­го исхода. Поскольку, согласно заключению СМЭ, ошибки и дефекты оказания медицинской помощи имели место, суд совершенно обоснованно принял решение о ча­стичном удовлетворе­нии исковых требова­ний родственников погибшей пациентки.

Описанный случай ярко иллюстрирует нежелание врачей учиться на чужих ошибках и привычку игнорировать информацию о состоявшихся судеб­ных прецедентах по аналогичным ис­ходам. Дело в том, что в Екатеринбурге в 2009 г. произошел случай, практиче­ски идентичный описанному, — смер­тельный исход у пациентки С. в ре­зультате СГЯ, возникшего после введения тех же препаратов. Более то­го, 14 января — всего за 10 дней до вве­дения гонадотропных препаратов па­циентке М. — в Екатеринбурге состоялось решение суда по делу паци­ентки С., в пользу родственников кото­рой было взыскано в общей сложности 3, 2 млн руб. в качестве компенсации морального вреда. Судебный процесс был широко освещен региональными и ведущими центральными каналами телевидения, однако, судя по всему, никакого профилактического эффекта для НИИ ОММ он не имел.

С нашей точки зрения, для профи­лактики подобных случаев важно, чтобы медицинские работники усвои­ли необходимость предельно точно соблюдать указания инструкций и технологических требований при про­ведении любого медицинского вмеша­тельства, тем более такого небезопас­ного, как ЭКО.

Игнорирование требований ин­структивных и нормативных источ­ников, а также судебной практики повышает вероятность наступления неблагоприятных последствий при сходных обстоятельствах, что в со­временных условиях почти всегда за­вершается очередным судебным ре­шением не в пользу лечебного учреждения.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль