Пассивная эвтаназия и смерть мозга: этические и юридические аспекты

82

По смыслу ст. 45 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — Закон об охране здоровья) любая эвтаназия в нашей стране запрещена. Однако в ст. 20 данного Закона сказано, что "необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство", а ст. 19 Закона среди прав пациента декларирует его право на "отказ от медицинского вмешательства". Закрепленная в Законе возможность пациента отказаться от лечения является правовой основой для осуществления пассивной эвтаназии в отношении лиц, находящихся в сознании1. Более того, некоторые юристы считают, что разрешение на проведение эвтаназии относится к конституционным правам человека. Если неизлечимый больной, страдающий физически и нравственно, просит не использовать жизнеподдерживающие методы лечения, отказ в удовлетворении его просьбы может рассматриваться как применение к человеку насилия и жестокости, унижающих человеческое достоинство2. Ведь здоровье — собственность человека, и он вправе просить и даже требовать милосердия, в том числе в форме эвтаназии.

При решении вопроса о пассивной эвтаназии необходимо руководствоваться только волеизъявлением пациента, правовыми и этическими соображениями. Юристы многих стран предостерегают от опасности прислушиваться к просьбам родственников "безнадежного" пациента, которые в ряде случаев готовы отправить "любимого человека" на тот свет, чтобы поскорее завладеть его имуществом. Поэтому в ряде государств, например в Швеции и Финляндии, просьбы ближайших родственников о прекращении жизнеподдерживающего лечения юридически недействительны.

Прекращение поддерживающего жизнь лечения, по данным отечественных и зарубежных авторов, возможно лишь при соблюдении следующих условий:

1) пациент должен быть совершеннолетним и дееспособным, без психических нарушений (необходима консультация психиатра);

2) диагноз и безнадежность состояния должны быть установлены консилиумом независимых специалистов;

3) у больного должны быть зарегистрированы тяжелые физические страдания, не устраняемые лечением;

4) пожелание о прекращении лечения должно быть неоднократно высказано пациентом и подтверждено письменным заявлением, которое обычно пишется под диктовку пациента, подписывается им и лечащим врачом в присутствии юриста5.

Пассивная эвтаназия в отношении пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, которые не могут высказать своей воли, в нашей стране невозможна. Вопрос о прекращении реанимационных мероприятий может быть решен положительно лишь приконстатации у больного смерти мозга, которая наряду с биологической смертью является критерием смерти человека (ст. 66 Закона об охране здоровья). Но прекращение реанимационных мероприятий после наступления смерти мозга пассивной эвтаназией считать нельзя. Ведь они прекращаются после констатации смерти человека на основании смерти мозга, то есть при необратимом прекращении всех функций полушарий и ствола мозга. Смерть мозга, как правило, должна быть подтверждена отсутствием его электрической активности (прямые линии на электроэнцефалограмме) и прекращением мозгового кровообращения (определяется с помощью ангиографии).

У пациентов со смертью мозга сохраняется работа сердца, но утрачивается функция дыхательного центра. Дыхание поддерживается с помощью искусственной вентиляции легких (ИВА). Прекращение лечебных мероприятий пациентам при работающем сердце создает определенные моральные проблемы. У населения и некоторых врачей до сих пор жив страх ошибочного прекращения лечения в подобной ситуации. Действительно, такие случаи описаны в зарубежной медицинской литературе в отношении пациентов, которые были намечены в качестве доноров органов. Об одном из них сообщает известный специалист в области трансплантологии, лауреат Нобелевской премии профессор Ф. Фореман.

Больные со смертью мозга пребывают в персистирующем (устойчивом) вегетативном состоянии (далее — ПВС), они способны лишь усваивать пищу и выделять ее отходы. Несмотря на проведение непрерывной ИВА и других лечебных мероприятий, у пациентов со смертью мозга, находящихся в ПВС, в ближайшее время наступает биологическая смерть. Возникает вопрос: можно ли считать поддержание такого вегетативного состояния продлением жизни? Многие зарубежные авторы отвечают на этот вопрос отрицательно. Такой взгляд обусловлен в том числе неблагоприятным прогнозом при данном состоянии. Если диагноз ПВС поставлен правильно (после констатации смерти мозга), то выздоровление невозможно. Поэтому в западноевропейских странах общепринята следующая правовая позиция: прекращение использования у этих пациентов искусственных средств поддержания жизни (ИВА, назогастральный зонд, сердечно-легочная реанимация, гемодиализ и др.) не будет противозаконным8. Вместе с тем, таким больным традиционно обеспечиваются обычные методы лечения (уход, борьба с инфекцией и т. д.), что снижает вероятность летального исхода от рутинных причин.

ПВС может наблюдаться и у пациентов без смерти мозга, находящихся в состоянии глубокой комы. Между тем, кома — лишь один из критериев состояния мозга. Большая длительность комы не является показателем смерти мозга. Скорее наоборот, она свидетельствует о ее отсутствии.

Иными словами, глубокая кома и ПВС без диагностики смерти мозга не являются критерием прекращения жизнеподдерживающего лечения.

В заявлении Всемирной медицинской ассамблеи "О персистирующем вегетативном состоянии" (Гонконг, сентябрь 1989) предлагается более строгий подход к пассивной эвтаназии пациентов с ПВС. Здесь речь идет не только о пациентах со смертью мозга, а о любых коматозных больных с "тяжелым повреждением полушарий головного мозга". В заявлении сказано: "За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга". Поэтому гарантированным критерием необратимости ПВС в заявлении предлагается считать 12 месяцев бессознательного состояния. Для лиц старше 50 лет данный период сокращается до 6 месяцев. Эти сроки рекомендуется учитывать при решении вопроса о прекращении поддерживающего лечения пациента, находящегося в ПВС.

Таким образом, утверждения некоторых авторов11 о том, что в нашей стране условием прекращения реанимационных мероприятий является только биологическая смерть, не соответствуют действительности. Ошибочно и утверждение, что в России не установлены критерии прекращения реанимационных мероприятий в отношении пациентов, находящихся в глубокой коме, в том числе в устойчивом вегетативном состоянии. Таким критерием служит смерть мозга. В части 6 ст. 66 Закона об охране здоровья сказано: "Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными... при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни".

Критерии смерти мозга были разработаны специальной комиссией в 1968 г. в Гарварде (США), а в 1981 г. дополнены Президентской комиссией по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. В нашей стране смерть человека устанавливается на основании смерти мозга. В соответствии с ч. 1 ст. 66 Закона об охране здоровья: "Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)". Далее указывается, что "смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких". Критерии диагностики смерти мозга изложены в Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2001 № 460 (далее — Инструкция). При первичном и вторичном поражении мозга установлены различные подходы к определению длительности наблюдения пациентов.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, внутричерепное кровоизлияние, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, оперативных вмешательств на головном мозге и др.

Вторичное повреждение мозга развивается в результате гипоксии различного генеза, например, при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Авторы Инструкции учли, что далеко не во всех лечебных учреждениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии есть возможность выполнить электроэнцефалографию и ангиографию магистральных сосудов головы. Поэтому согласно Инструкции диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов. К клиническим критериям, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, относятся:

— полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);

— атония всех мышц;

— отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

— отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны;

— отсутствие корнеальных рефлексов;

— отсутствие окулоцефалических рефлексов;

— отсутствие окуловестибулярных рефлексов;

— отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов;

— отсутствие самостоятельного дыхания.

В Инструкции приводится методика определения перечисленных рефлексов. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВА. Отключение больного от аппарата ИВА производится с помощью специально разработанного разъединительного теста — теста апноэтической оксигенации, требующего определения газового состава артериальной крови (разъединительный тест проводится после того, как получены результаты предыдущих тестов). Суть его сводится к тому, что после отключения аппарата ИВА в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В связи с отсутствием дыхания происходит накопление эндогенной углекислоты (стимулятор дыхательного центра). Если повышение напряжения С02 в артериальной крови достигает 60 мм рт.ст. и выше (в норме 35 — 45 мм рт. ст.) и при этом спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функции дыхательного центра. При появлении хотя бы минимальных дыхательных движений, что свидетельствует об отсутствии смерти мозга, ИВА немедленно возобновляют. В таких случаях пациент продолжает получать назначенное лечение.

Однако ИВА и другие лечебные мероприятия возобновляют и в тех случаях, когда разъединительный тест показал отсутствие дыхательных движений. За этими пациентами проводится динамическое наблюдение. При первичном поражении мозга для установления диагноза смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первичного выявления клинических признаков смерти мозга. По окончании этого времени проводится повторная регистрация клинических критериев смерти мозга, и при отрицательных результатах констатируется смерть человека на основании смерти мозга.

Период наблюдения может быть сокращен, если сразу после первого установления выпадения функций мозга по клиническим критериям провести двукратную панангиографию магистральных артерий головы. Если при этом будет установлено отсутствие мозгового кровообращения, то констатируется смерть мозга и дальнейшего наблюдения не требуется. Таким образом, ангиография магистральных сосудов головы согласно Инструкции проводится для сокращения необходимой продолжительности наблюдения. Точно так же не является абсолютно необходимой для подтверждения диагноза электроэнцефалография. Ее проведение обязательно  в тех случаях, когда имеются сложности в определении окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок).

При вторичном поражении мозга для диагностики его смерти длительность наблюдения должна составлять не менее 24 часов с момента первого установления клинических признаков смерти мозга, а при подозрении на интоксикацию — до 72 часов. По истечении этого периода проводится повторное определение клинических критериев смерти мозга и при отрицательных результатах констатируется его смерть. Период наблюдения может быть сокращен, если сразу после установления клинических признаков выпадения функций мозга проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, которая выявит прекращение мозгового кровообращения.

К сожалению, далеко не у всех лечебных учреждений есть условия для выполнения "классического" разъединительного теста. О возможности использования "упрощенных" вариантов разъединительного теста (без определения газов артериальной крови), вполне допустимых, с нашей точки зрения, в литературе не сообщается.

Между тем, следует упомянуть, что диагноз "смерть мозга" подвергается критике как профессионалами, так и религиозными деятелями, правоведами и специалистами по медицинской этике. Прежде всего, вызывает сомнение возможность отождествления "смерти мозга" со "смертью человека". Разумеется, понятия "смерть мозга" и "биологическая смерть" не тождественны. Однако биологическая смерть неизбежно наступает в ближайшее время после смерти мозга, если не поддерживать жизнь искусственным путем.

По мнению профессора А.М. Гурвича, организм в состоянии смерти мозга обречен на смерть в традиционном понимании (остановку сердца) — в пределах ближайших дней или (редко) двух недель, очень редко — в течение большего времени. Кроме того, многолетний опыт свидетельствует об абсолютной надежности диагностики смерти мозга, если она выполнена без нарушения инструкций.

Эти высказывания известного реаниматолога А.М. Гурвича еще раз подтверждают правильность утверждения, что смерть мозга является эквивалентом смерти человека. В связи с этим недоверие вызывают появляющиеся в печати рассказы о том, как пациенты приходят в себя после "смерти мозга". Не исключено, что в таких случаях за смерть мозга принимается состояние глубокой комы, между тем кома лишь один из девяти клинических критериев смерти мозга. При этом длительная кома не является признаком смерти мозга. Она свидетельствует скорее об обратном.

Таким образом, в нашей стране пассивную эвтаназию пациентов, которые находятся в сознании и отказываются от медицинского вмешательства или требуют его прекращения, можно считать правомерной.

Решен вопрос и о законности прекращения лечения коматозных больных со смертью мозга (при условии использования всех критериев его диагностики), находящихся в устойчивом вегетативном состоянии.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×