text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Контрольные функции территориальных фондов ОМС

  • 15 октября 2012
  • 129

Анализ нормативных положений и иных документов дает возможность вывести ряд общих правил, применяемых при проведении проверок страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений, а также выявить особенности организации проверок применительно к отдельным объектам и темам.

Общие правила проведения проверок ТФОМС

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Какой бы вид поверки не проводился, в первую очередь можно говорить о едином целевом назначении контроля со стороны ТФОМС. Конт­рольные функции фонда, как и про­чие его функции, направлены:

— на обеспечение предусмотренных законодательством прав граждан, в числе которых право на бесплатное получение ими медицинской помощи в рамках территориальной и базовой программ ОМС;

— создание условий для обеспечения доступности медицинской помощи;

— защиту прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования;

— предупреждение дефектов меди­цинской помощи;

— оптимизацию расходов средств ОМС и устранение их нецелевого ис­пользования;

— устранение нарушений действую­щего законодательства;

— создание условий для предостав­ления гражданам качественной меди­цинской помощи.

Виды проверок и их периодичность

Контрольные функции ТФОМС включают главным образом проверки и ревизии. В зависимости от темы проверки и круга вопросов, которые должны попасть в поле зрения прове­ряющих, утверждаемых директором территориального фонда, проверки могут быть комплексными, тематиче­скими и контрольными. Если провер­ка плановая, то ее тема определена за­ранее. Для внеплановых проверок тема указывается исходя из конкрет­ных причин ее проведения.

Периодичность плановых прове­рок устанавливается с учетом возмож­ности полностью охватить вопросы и периоды деятельности проверяемой организации. Страховые медицин­ские организации (СМО) проверяют­ся не реже одного раза в год, ЛПУ — не реже одного раза в два года. Периодичность проведения комплек­сных плановых проверок и для СМО, и для ЛПУ составляет один раз в год.

Приказ о проведении плановой про­верки доводится до руководителя про­веряемой организации не позднее чем за три рабочих дня до начала провер­ки. Это условие не относится к случа­ям внеплановых проверок, которые проводятся:

— на основании представлений конт­рольных органов;

— на основании обращений в адрес ТФОМС органов государственной власти субъекта РФ, ФФОМС, обра­щений, жалоб и заявлений граждан;

— в связи с истечением срока ис­полнения СМО или ЛПУ требований территориального фонда об устране­нии нарушений и недостатков и (или) о возврате (возмещении) средств и (или) уплате штрафов (пеней);

— в связи с проведением ФФОМС проверок соблюдения законодатель­ства об ОМС на территории субъекта РФ и использования средств участни­ками ОМС;

— в случае прекращения действия дого­воров о финансовом обеспечении ОМС на оказание и оплату медицинской по­мощи (например, при прекращении или

приостановлении действия лицензии, ликвидации СМО, медицинской орга­низации, обращении СМО с заявкой на предоставление для оплаты медицин­ской помощи недостающих средств).

Комиссия и ее полномочия

Комиссия (рабочая группа), созда­ваемая для проверок, формируется из числа работников ТФОМС. Ее числен­ный состав зависит от темы, способа, продолжительности проверки, особен­ности деятельности проверяемой орга­низации. Так, если проверяется СМО, то во внимание будут приняты числен­ность застрахованных лиц, внесенных в региональный сегмент единого реги­стра застрахованных лиц, количество пунктов выдачи полисов ОМС, количе­ство ЛПУ, заключивших договор с дан­ной СМО на оплату медицинской по­мощи. При проверке ЛПУ в состав комиссии могут быть включены специ­алисты других контрольных органов. В случаях, когда при проверке необхо­дима обработка персональных данных, в составе комиссии должны быть ра­ботники территориального фонда, имеющие доступ к таким сведениям.

Члены комиссии (рабочей группы) имеют право:

— запрашивать и получать необхо­димую для проверки документацию, объяснения, информацию;

— получать доступ к информацион­ным системам в режиме просмотра и выборки необходимой информации;

— получать копии документов (в том числе электронные) и копии иных за­писей в присутствии работников про­веряемой организации.

Наряду с правами члены комиссии (рабочей группы) наделены и обязан­ностями. Перед началом проверки они обязаны ознакомиться с договорами проверяемой организации, которые она заключила с ТФОМС или СМО. Также ознакомлению подлежат отчет­ные и статистические данные, имею­щиеся в территориальном фонде, акты предыдущих проверок, информация об устранении выявленных нарушений и другие материалы, касающиеся темы проверки. В первый же день проведе­ния проверки комиссия должна предъ­явить руководителю проверяемой ор­ганизации или лицу, его заменяющему, приказ территориального фонда о про­ведении проверки и служебные удо­стоверения членов комиссии. В ходе проверки следует руководствоваться законодательными и иными норматив­ными правовыми актами, объективно отражать в документах выявленные факты нарушений и недостатков.

Способы проверки

Проверки деятельности СМО и ЛПУ могут проводиться как сплош­ным, так и выборочным способом. Ре­шение об использовании того или иного способа проведения контроль­ных действий по каждому вопросу программы вправе принять:

— директор ТФОМС;

— его заместитель;

— руководитель структурного подраз­деления территориального фонда, от­ветственного за организацию провер­ки;

— руководитель комиссии (рабочей группы).

При этом учитываются содержа­ние каждого вопроса программы про­верки, объем финансовых, бухгалтер­ских, отчетных и иных документов, состояние бухгалтерского учета, срок проведения проверки.

При использовании сплошного способа проверяется вся совокуп­ность финансовых, бухгалтерских, от­четных и иных документов, относя­щихся к одному вопросу программы проверки. При выборочном способе объем выборки документов и их со­став определяются руководителем ко­миссии (рабочей группы) с учетом возможности оценки изучаемого во­проса программы.

Оформление результатов проверки

По результатам проверки составля­ется акт. Подробно о содержании со­ставных частей актов и приложений к ним сказано в п. 21, 23 Положения 1 и п. 23, 25 Положения 2.

Этот акт в двух экземплярах предо­ставляется руководителю проверяе­мой организации или его заместителю для ознакомления и подписания не позднее чем за один день до оконча­ния срока проверки. Один экземпляр акта остается в проверяемой органи­зации, другой предоставляется в ТФОМС (оба экземпляра имеют оди­наковую силу). В экземпляре, кото­рый предназначен для территориаль­ного фонда, указывается, кто из должностных лиц проверяемой орга­низации и когда получил один экзем­пляр акта, проставляется подпись ли­ца, получившего акт, с расшифровкой подписи.

При несогласии с актом проверки в целом или с отдельными его поло­жениями подписывающее его дол­жностное лицо вносит запись, что акт подписывается с возражениями. Воз­ражения прикладываются к акту проЕсли руководитель организации (лицо, его замещающее) отказывается подписать и (или) получить акт проверки, в конце акта делается соответствующая запись. В таком случае датой окончания проверки и датой получения акта считается шестой рабочий день с даты отправления акта проверки в адрес СМО или ЛПУ заказным почто­вым отправлением с уведомлением о вручении.

верки или направляются в ТФОМС не позднее пяти рабочих дней со дня по­лучения акта проверки. Территори­альный фонд ОМС не позднее пяти рабочих дней со дня получения воз­ражений направляет руководителю СМО или ЛПУ письменное сообще­ние о результате рассмотрения возра­жений, подготовленное соответству­ющим структурным подразделением ТФОМС и подписанное директором или заместителем директора фонда. В нем указываются основания, по ко­торым возражения признаются не­обоснованными, или же сообщается о признании обоснованными возраже­ний или их части (п. 24 Положения 1, п. 28 Положения 2).

Основные направления проверки СМО

Согласно п. 15 Положения 1 проверке подлежат следующие основные вопро­сы деятельности страховых медицин­ских организаций в сфере обязатель­ного медицинского страхования:

1) организация и проведение обя­зательного медицинского страхова­ния;

2) организация и проведение конт­роля объемов, сроков, качества и усло­вий предоставления медицинской

помощи в системе обязательного ме­дицинского страхования;

3) защита прав и законных интере­сов застрахованных лиц, рассмотре­ние их обращений и жалоб;

4) выполнение требований к разме­щению страховыми медицинскими организациями информации;

5) соблюдение СМО порядка реа­лизации мероприятий региональной программы модернизации здравоох­ранения субъекта РФ.

Представляется, что максимально полная программа проверки составля­ется по первому из перечисленных направлений, поскольку проверяю­щей комиссии придется просмотреть материалы по весьма обширному пе­речню вопросов, касающихся деятель­ности СМО в сфере обязательного ме­дицинского страхования (они перечи­слены в п. 16 Положения 2). Более того, проверяется большое количество до­кументов СМО: учредительные доку­менты (со всеми изменениями и до­полнениями), доверенности, лицен­зии, бланки временных свидетельств и полисов ОМС, договоры, расчетные счета, заявки на получение целевых средств и др. Предполагается, что чле­ны комиссии, задействованные в этом виде проверки, знают не только поло­жения законодательства (в частности, Закона об ОМС), но и многих подза­конных нормативных правовых актов. Помимо уже названных документов следует упомянуть:

— Типовой договор на оказание и оп­лату медицинской помощи по ОМС (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1184н);

— Порядок ведения персонифициро­ванного учета в сфере ОМС (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н);

— Правила обязательного медицин­ского страхования (утв. приказом Минздравсоцразвития России от

28.02.2011 № 158н);

— Порядок ведения территориально­го реестра экспертов качества меди­цинской помощи территориальным фондом обязательного медицинско­го страхования и размещения его на официальном сайте территориального федерального медицинского страхо­вания в сети Интернет (утв. приказом ФФОМС от 13.12.2011 № 230).

При проверке страховой медицин­ской организации по второму направ­лению членам комиссии в основном следует опираться на Порядок от 01.12.2010 № 230. Именно в этом доку­менте дается расшифровка тех видов контроля, которые согласно п. 17.1 Положения 1 должен использовать территориальный фонд ОМС. Имеют­ся в виду медико-экономический контроль, медико-экономическая эк­спертиза и экспертиза качества меди­цинской помощи.

При медико-экономическом конт­роле проверяется соответствие сведе­ний об объемах оказанной медицин­ской помощи условиям договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помо­щи и тарифам на ее оплату. Делается это на основании представленных к оплате ЛПУ реестров счетов.

Медико-экономическая экспер­тиза устанавливает соответствие фактических сроков оказания меди­цинской помощи, объема предостав­ленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской  документации и учетно-отчетной до­кументации ЛПУ.

Цель экспертизы качества меди­цинской помощи — выявление нару­шений при оказании медицинской по­мощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, сте­пени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных де­фектов медицинской помощи. По­скольку этот вид экспертизы должен проводиться экспертами, включенны­ми в территориальный реестр экспер­тов, то территориальный фонд прове­ряет в СМО и состав экспертов.

Обязательно обращается внимание на наличие претензий от ЛПУ по резуль­татам контроля, проводимого СМО (п.

17 Положения 1).

Весьма специфична проверка по третьему направлению — защита прав и законных интересов застрахован­ных лиц. С одной стороны, при ее проведении обращается внимание на своевременность рассмотрения обра­щений и жалоб граждан, обоснован­ность принимаемых по ним решений, соответствие такой работы Федераль­ному закону от 02.05.2006 № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", сро­ки доведения до сведения заявителей результатов реагирования на их обра­щения. С другой стороны, выявляется,

При медико-экономическом контроле проверяется соответствие сведений об объемах оказанной медицинской по­мощи условиям договоров, территори­альной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тари­фам на ее оплату что предпринимает СМО, чтобы пре­дотвратить жалобы и нарушения прав застрахованных лиц.

В частности, прове­ряется порядок обслу­живания лиц с ограни­ченными возможно­стями, ведение учета и анализа досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуа­ций с участием СМО, наличие в СМО анали­за результатов социо­логических опросов (анкетирования) об удовлетворенно­сти граждан доступностью и качест­вом медицинской помощи, достовер­ность отчетов об организации защиты прав застрахованных лиц.

Страховые медицинские организа­ции размещают на собственных офи­циальных сайтах в сети Интернет, публикуют в средствах массовой ин­формации или доводят до сведения за­страхованных лиц иными способами информацию о различных аспектах своей деятельности и цифровые дан­ные по тем вопросам, которые перечислены в п. 9 ст. 14 Закона об ОМС. Требования к размещению СМО информации подробно изложе­ны в разделе 13 Правил ОМС. Выпол­нение этих требований составляет четвертое направление проверок, проводимых ТФОМС. Объектом про­верки должны стать информационные стенды, плакаты в пунктах выдачи по­лисов ОМС, поскольку в настоящее время именно страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис, переоформляет его при из­менении даты и места рождения за­страхованного лица, а также при уста­новлении неточности или ошибочности све­дений, содержащихся в полисе. При провер­ке такого рода обра­щается внимание и на предоставление ин­формации застрахо­ванным лицам, задаю­щим вопросы, в том числе по электронной почте или на офици­альном сайте в Интер­нете в режиме "во­прос — ответ".

Пятое направление контроля свя­зано с проверкой целевого использо­вания средств, выделяемых на регио­нальные программы с целью повысить качество и доступность медицинской помощи гражданам страны. ФФОМС был утвержден Порядок предостав­ления отчетности об использовании средств на цели по реализации ре­гиональных программ модерниза­ции здравоохранения субъектов РФ (приказ ФФОМС от 16.12.2010 № 240). СМО направляет такой отчет в ТФОМС на основании отчетов учреждений здравоохранения. Если сравнить графы формы отчетности СМО и те вопросы, которые указаны в п. 20 Положения 1 как подлежащие проверке, мы увидим, что во многом они совпадают. Это означает, что по существу проверяется правильность формирования и достоверность от­четности СМО об использовании средств, выделенных на реализа­цию программы модернизации, ис­полнение решений, принятых рабочей группой по анализу реализации такой программы, созданной в субъ­екте РФ.

Основные направления контроля ЛПУ

Как видно из п. 9 Типового положе­ния о территориальном фонде ОМС, применительно к лечебно-профилак­тическому учреждению ТФОМС осу­ществляет в основном контроль рас­ходования средств, выделенных медицинским организациям на оказа­ние медицинской помощи застрахо­ванным лицам. Об этом же свидетель­ствует наименование и содержание Положения 2. Коротко говоря, прове­ряется финансовое обеспечение ме­дицинской помощи. Проверке подле­жит использование средств по следующим направлениям:

— на территориальные программы ОМС;

— на внедрение стандартов оказания медицинской помощи, повышение до­ступности амбулаторной помощи в со­ответствии с региональной програм­мой модернизации здравоохранения субъекта РФ;

— на исполнение приоритетного на­ционального проекта в сфере здраво­охранения;

— на исполнение расходных обяза­тельств субъектов РФ, возникающих при осуществлении государственны­ми органами субъектов РФ передан­ных им полномочий Российской Фе­дерации в сфере охраны здоровья.

Ключевые моменты при провер­ках, а также документы, подлежащие изучению, подробно перечислены в п. 17 — 22 Положения 2. Мы хотели бы обратить особенное внимание чита­теля на следующие из них. В ходе проверки ЛПУ внимание комиссии (рабочей группы) будет сосредоточе­но на правильности и своевременно­сти действий работников ЛПУ, свя­занных с финансовым обеспечением медицинской помощи. В связи с этим напомним, что ЛПУ составляют заяв­ки на авансирование медицинской помощи в размере до 70% от средне­месячного объема средств, которые они получают на основании соответ­ствующего договора с СМО (ст. 39 За­кона об ОМС), и должны направлять заявки в СМО до 10-го числа текущего месяца. Кроме того, лечебные учреж­дения представляют в СМО реестры счетов и счета на оплату медицин­ской помощи в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчет­ным. Сверка расчетов СМО и ЛПУ проводится ежемесячно на первое число месяца, следующего за отчет­ным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года. По ре­зультатам сверок составляются акты о принятии к оплате оказанной меди­цинской помощи, подтверждающие сумму окончательного расчета между сторонами. Лечебному учреждению следует иметь в виду, что все перечис­ленные документы попадут в поле зрения ревизоров.

Обязательной проверке в ЛПУ под­лежит использование средств, полу­ченных на финансовое обеспечение мероприятий региональной програм­мы модернизации здравоохранения в субъектах РФ по внедрению стандар­тов медицинской помощи, повыше­нию доступности амбулаторной меди­цинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (п. 18 Положения 2).

Выполнению региональных про­грамм модернизации здравоохране­ния, которые неоднократно упомина­ются в Положении 2, в настоящее время уделяется особое внимание со стороны Правительства РФ. Дело в том, что с 2011 г. субъекты РФ получа­ют федеральные средства на укрепле­ние материально-технической базы (ремонт лечебных учреждений, закуп­ку медицинской техники), информати­зацию и переход на единые стандарты медицинской помощи. Проведенная Счетной палатой РФ проверка исполь­зования государственных средств на  эти цели показала, что в прошлом году было потрачено всего 59, 3% от общей суммы запланированных средств. При этом часть средств была израсходована весьма неэффективно3. Медицинским организациям необходимо учесть вы­явленные ошибки при освоении бюд­жетных средств.

При проверке расходования средств, выделенных из бюджета ТФОМС на реализацию национального проекта в сфере здравоохранения, проверяющим предписано уделять внимание проведе­нию диспансеризации работающих граждан, пребывающих в стационар­ных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Проверяться будет и полнота объема проведенной диспансеризации, и пра­вильность оформления медицинской документации, и привлечение к осмо­тру необходимых врачей-специалистов, и алгоритм самого осмотра.

Не избежит проверки и использова­ние средств, полученных ЛПУ из бюд­жета территориального фонда ОМС на оказание дополнительной медицин­ской помощи, оказываемой участковы­ми врачами-терапевтами, участковыми врачами-педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами), участ­ковыми медицинскими сестрами на ос­новании дополнительных соглашений к трудовым договорам. В бухгалтер­ском учете должны быть отражены все операции по расчетам за дополнитель­ную медицинскую помощь.

Согласно ст. 147 Трудового кодекса РФ (далее — ТК РФ) оплата труда ра­ботников, занятых на тяжелых рабо­тах, работах с вредными и (или) опа­сными и иными особыми условиями труда, устанавливается в повышенном размере по сравнению с тарифными ставками, окладами (должностными окладами), установленными для раз­личных видов работ с нормальными условиями труда, но не ниже разме­ров, установленных трудовым законо­дательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права.

Постановление Правительства РФ от 20.11.2008 № 870 "Об установлении сокращенной продолжительности ра­бочего времени, ежегодного дополни­тельного оплачиваемого отпуска, по­вышенной оплаты труда работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и ины­ми особыми условиями труда" опреде­ляет следующее. Работникам, которые трудятся в указанных условиях, по ре­зультатам аттестации рабочих мест оплата труда повышается не менее чем на 4% от оклада (должностного оклада), установленного для различ­ных видов работ с нормальными усло­виями труда.

Конкретные размеры повышения оплаты труда определяются руководи­телем учреждения с учетом мнения представительного органа работников в порядке, предусмотренном ст. 372 ТК РФ, либо коллективным или трудо­вым договором.

Размер повышенной оплаты труда (компенсации) определяется согласно установленному классу условий труда по результатам аттестации рабочего места и не зависит от периодов рабо­ты в течение суток на данном рабочем месте.

Более того, помимо доплаты за вредность указанным работникам должна производиться повышенная оплата за работу в ночное время. Со­гласно постановлению Правительства РФ от 22.07.2008 № 554 минимальный размер повышения оплаты труда за работу в ночное время (с 22 часов до 6 часов) составляет 20% часовой та­рифной ставки (оклада (должностного оклада), рассчитанного за час работы) за каждый час работы в ночное время.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.