Применение Закона о защите прав потребителей для регулирования возмездных медицинских услуг

208

По мнению многих юристов- практиков, Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее — Закон о защите прав потребителей, Закон) на сегодняшний день является одним из самых эффективных из действующих на территории РФ. Небольшой по объему, с четкими нормами, неоднократно подвергавшийся корректировке, он стал одним из немногих законов, которые хотя бы раз прочли даже те граждане, что далеки от сферы законодательства. Закон регулирует обширную сферу гражданско-правовых отношений по перемещению благ (товаров, работ, услуг) от коммерческих организаций к гражданам-потребителям.

Среди всех существующих видов таких отношений все большее значение приобретает сфера оказания платных медицинских услуг. Причин тому несколько.

Во-первых, медицинские технологии совершенствуются так быстро, что государственная медицина не может себе позволить следовать им. Признано, что государственная медицина наиболее эффективна лишь при оказании специализированной помощи тяжелым больным (онкология, гематология, орфанные заболевания). Именно в эти сферы государство постепенно и планомерно вкладывает деньги. Что же касается амбулаторной помощи (консультации, профилактика заболеваний, плановая медицинская помощь), зачастую она оказывается на значительно более высоком уровне в частных медицинских организациях, которые могут себе позволить новейшее диагностическое оборудование, технологии, медицинские препараты и достойное вознаграждение труда врачей.

Во-вторых, в государственной медицине до сих пор действует система взаимоотношения врача и пациента, получившая в середине XX в. название "патерналистская"1, когда врач воспринимался как лицо, которому можно и нужно беспрекословно доверять. Обозначенная система имеет свои плюсы и минусы. С одной стороны, специфика любой услуги заключается в важности и значимости установления отношений между исполнителем и заказчиком, что существенно влияет на результат их взаимодействия. Без доверия невозможно установление "терапевтического контакта" между врачом и пациентом. С другой стороны, патерналистская система предполагает отношение врача к пациенту, как к подчиненному, неразумному существу, которое не в состоянии сделать самостоятельный выбор и оценить его. Поэтому в таких отношениях очень часто не идет речи об уважении и равноправии. В середине XX в. медицина в России была полностью бесплатной, и врач не считал пациента партнером, а пациент, в свою очередь, не думал, что у него могут быть какие- либо обязанности. К сожалению, эта система и сегодня во многом продолжает действовать в государственной медицине.

Частная медицина изначально была вынуждена подстраиваться под реалии западного рынка, существовать в условиях конкуренции, правового поля возмездного оказания услуг. Так формировалась "партнерская" модель отношений между врачом и пациентом, предполагающая не только уважение личности пациента, права его выбора, но и взаимные обязательства сторон. Практика показывает, что если у пациента есть финансовая возможность лечиться в частной медицинской клинике у хорошего врача, он выберет этот вариант.

В какой-то момент перед коммерческой медициной встал закономерный вопрос: как урегулировать отношения с пациентом таким образом, чтобы одновременно обеспечить право граждан на качественную медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ), защитить свои интересы и оправдать свое существование как коммерческой организации, нацеленной на получение прибыли?

На сегодняшний день в Российской Федерации существует лишь один комплексный нормативный акт, регулирующий предоставление платных услуг потребителям, — Закон о защите прав потребителей. При всех плюсах этого закона он не дифференцирует правовое регулирование услуг в зависимости от их вида, будь то образовательные, бытовые, консультационные или медицинские услуги. Результатом подобного регулирования стало то, что в России юридически равными признаются такие разные услуги, как пошив пальто (как услуга) и рождение ребенка в частном роддоме (комплекс услуг по принятию родов). Между тем очевидно, что если мы говорим о медицинских услугах, то предметом регулирования является здоровье как состояние психического, физического, социального благополучия человека; здоровье как высшая ценность.

Приведем несколько доказательств объективной невозможности применения положений Закона о защите прав потребителей к медицинским услугам.

Оказание услуги в срок

Согласно ст. 27 Закона исполнитель обязан оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов услуг. Если такими правилами срок не предусмотрен, то его устанавливают в договоре с потребителем. Действующие с 1 января 2013 г. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006) не содержат примерных сроков оказания медицинских услуг, но в них оговаривается, что требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора. Прежние Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27) содержали похожее положение.

Это положение стало камнем преткновения как во взаимоотношениях с пациентами, так и в отношениях с надзорными органами, в частности, Роспотребнадзором, задачей которого является защита прав потребителей.

Если говорить об установлении сроков оказания медицинских услуг, то четких сроков, определяемых датой или промежутком времени, как того требует ч. 2 ст. 27 Закона, в медицине объективно быть не может. Срок оказания услуг часто зависит от времени обращения пациента к исполнителю (в клинику). То есть срок начала оказания услуги определяется индивидуально заказчиком при его обращении в клинику. Кроме того, любой человеческий организм является уникальной биологической системой, в которой все процессы протекают индивидуально, следовательно, предсказать результат медицинских вмешательств не всегда возможно. Общеизвестен тот факт, что реабилитация после травм у разных людей происходит по-разному. Получается, что срок оказания услуги в медицине зависит от очень многих факторов: общего состояния человека, наличия альтернативных технологий лечения, реабилитации, наличия различных медикаментов, индивидуальной реакции организма человека на медицинское вмешательство.

При этом согласно ч. 5 ст. 28 Закона в случае нарушения установленных сроков оказания услуги исполнитель оплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку в размере 3% цены оказания услуги. Представим ситуацию, когда пациент заключает с клиникой договор на ортодонтическое лечение (установление специальных замков-брекетов на обе челюсти в целях коррекции или исправления зубной дуги). При заключении договора исполнитель в лице лечащего врача поясняет, что объективно может быть обозначен только ориентировочный срок лечения, как правило, 1, 5 — 2 года. Ситуации, при которых такое лечение занимает более полутора лет, нередки, особенно у взрослых людей, поскольку подвижность зубов у них меньше. И вот, например, лечение продлевается на месяц. С точки зрения Закона потребитель в этом случае имеет право взыскать с исполнителя неустойку в размере 90% (!) стоимости оказанной услуги. Проще говоря, несмотря на то, что исполнитель сделал все от него зависящее, чтобы достигнуть положительного эффекта и оправдать сделанный прогноз лечения, он должен вернуть потребителю почти полную стоимость этой услуги как штраф за просрочку. Обратим внимание на то, что понятие "ориентировочного срока" в Законе отсутствует.

Нетрудно видеть, что ситуация абсурдна как с позиции разумности (невозможно установить четкие сроки для услуги, результат которой невозможно однозначно предсказать), так и с точки зрения принципа справедливости (исполнитель несет ответственность даже при полном исполнении своих обязательств, потребитель же помимо запланированного результата услуги получает еще и право на некоторое материальное возмещение).

Еще один момент, связанный со сроками. Согласно ст. 30 Закона о защите прав потребителей в случае обнаружения недостатка оказанной услуги он должен быть устранен в разумный срок, назначенный потребителем. Норма эта касается комплексных договоров на медицинскую помощь, содержащих в себе как признаки работ, так и признаки услуг (например, стоматологическая помощь, в рамках которой предусмотрены работы — изготовление пломб, вкладок, протезов, и непосредственно услуги — лечение, отбеливание, имплантация).

Во-первых, неясно, почему речь идет не о согласовании сроков устранения недостатков обеими сторонами, а о назначении срока потребителем, одной стороной договора. Несмотря на то что договор на оказание медицинских услуг является публичным по смыслу ст. 426 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ), к нему применяются общие принципы договорного регулирования, в том числе равноправие сторон договора, свобода определения договорных условий. Кроме того, применяемый термин "назначаемый потребителем срок", с точки зрения автора, неуместен в сфере гражданско-правовых отношений.

Во-вторых, непонятно, каким образом потребитель, не обладая специальными знаниями о свойствах и характеристиках оказываемых услуг (а Закон о защите прав потребителей признает это в ч. 4 ст. 12), может установить разумный срок для устранения недостатка оказанной медицинской услуги (работы). Для этого ему необходимо как минимум обладать медицинским образованием и некоторым опытом медицинской практики.

Качество медицинской услуги

Сложным остается вопрос о качестве медицинской услуги. Как его определить, каковы критерии, как гарантировать качество услуги? В конечном счете это вопрос о том, за что конкретно платит потребитель, заключая договор на медицинскую услугу.

Согласно ст. 4 Закона о защите прав потребителей качество услуги должно определяться в договоре. При отсутствии в договоре условий о качестве услуги услуга должна соответствовать обычно предъявляемым требованиям. Но что такое обычно предъявляемые требования в медицине? Закон об основах охраны здоровья в ст. 2 определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов лечения, а также степень достижения запланированного результата. При этом с точки зрения данного Закона понятие "медицинская помощь" включает в себя понятие "медицинская услуга". Таким образом, мы можем говорить о том, что качество медицинской услуги — это своевременность ее оказания, правильность избранных методов лечения и степень достижения результатов. И здесь возникает главный вопрос: в какой степени можно говорить о результате как о характеристике качества медицинской услуги и услуги вообще?

В 2007 г. Конституционный Суд РФ высказал свою точку зрения по этому вопросу (Постановление Конституционного Суда РФ от 23.01.2007 № 1-П). В частности, было указано, что "определяя исчерпывающим образом такое существенное условие договора, как его предмет, федеральный законодатель не включил в понятие предмета договора возмездного оказания услуги достижение результата, ради которого он заключается. Выделение в качестве предмета данного договора совершения определенных действий или осуществления определенной деятельности обусловлено тем, что даже в рамках одного вида услуг результат, ради которого заключается договор, в каждом конкретном случае не всегда достижим, в том числе в силу объективных причин".

Конституционный Суд, с точки зрения автора, совершенно справедливо отсылает нас к специфическому предмету договора возмездного оказания услуг — действиям. Результат услуг потребляется в процессе их оказания, неосязаем, нематериален, в значительной степени зависит не только от усилий и действий исполнителя, но и от действий заказчика. Вне зависимости от действий врача, если человек не будет заботиться о собственном здоровье и следовать рекомендациям специалиста, он не будет здоровым.

Ярким примером того, что критерием качества медицинской услуги не может быть степень достижения запланированного результата, являются медицинские услуги по экстракорпоральному оплодотворению. Средний процент успешности данной медицинской процедуры составляет около 35% и зависит от множества факторов. При этом никому не придет в голову в случае неудачи (отсутствия беременности) предъявлять требования о возврате суммы, уплаченной за медицинскую услугу, потому что исполнитель сделал все от него зависящее, чтобы результат наступил.

Здесь мы подходим к тому, что означает фраза "сделал все от него зависящее". С нашей точки зрения, речь идет о соблюдении исполнителем порядков и стандартов оказания медицинской услуги. Согласно Закону об охране здоровья порядки определяют те условия, в которых оказывается медицинская услуга, а стандарты закрепляют виды и кратность медицинских манипуляций. Таким образом, качество медицинской услуги определяется не степенью достижения результата, а соблюдением порядков и стандартов оказания медицинских услуг.

Если результатом медицинской манипуляции является некий осязаемый, материальный результат (например, протез), способный сохранять физические свойства на протяжении определенного периода времени, можно говорить о том, что качество такой услуги определяется (помимо соблюдения стандарта ее оказания) фактом восстановления утраченной функции органа и способностью компенсировать эту утраченную функцию в течение гарантийного срока. Иначе говоря, только на материальный результат медицинской услуги (работы) может быть установлен гарантийный срок, в рамках которого исполнитель гарантирует качество.

Кроме того, согласно ст. 84 Закона об охране здоровья пациент имеет право получить платную медицинскую услугу только по какой-то части стандарта (то есть отказаться от отдельных методов диагностики или лечения). В таких условиях тем более нельзя говорить об обязанности исполнителя стремиться к достижению запланированного результата.

Для потребителя, который хочет знать, за что он платит деньги, оптимально прогнозировать успешность лечения на основании статистических данных и опыта исполнителя. Однако это уже не имеет отношения к критериям качества медицинской услуги.

Форс-мажорные обстоятельства

Согласно п. 4 ст. 29 Закона о защите прав потребителей изготовитель отвечает за недостатки услуги, на которую установлен гарантийный срок, если не докажет, что они возникли после принятия работы потребителем вследствие нарушения им правил использования результата услуги, действий третьих лиц или непреодолимой силы. Понятие непреодолимой силы или форс-мажора для потребительского права не определено, поэтому применяется общий подход, закрепленный в ч. 3 ст. 401 ГК РФ, где непреодолимой силой называется чрезвычайное, непредотвратимое при данных условиях обстоятельство, которое не зависит ни от одной из сторон.

При оказании медицинских услуг, особенно в стоматологии, нередка следующая ситуация. После проведенного лечения с соблюдением всех стандартов и установлением гарантийного срока на работы пациент уходит из клиники довольный и удовлетворенный — он восстановил свое здоровье. А через полгода у потребителя выявляется хроническое заболевание или его обострение (см. преамбулу к статье) либо, в частности, у женщины наступает многоплодная беременность. Иными словами, возникают комплексные физиологические изменения в организме человека, которые прямо и непосредственно влияют на полученный в процессе лечения результат. Многоплодная беременность приводит к резкому падению содержания

кальция в костной ткани и зубах, в санированной полости рта начинаются процессы, которые приводят к быстрому разрушению пролеченных зубов, ослаблению десен и пр. Потребитель приходит к исполнителю и требует переделать все по гарантии согласно Закону о защите прав потребителей, то есть бесплатно. Насколько это требование правомерно и отвечает принципам разумности? В момент оказания услуг потребитель- пациент не сообщает врачу о симптомах заболевания и порой даже не знает о нем. Последствия же возникают помимо воли исполнителя и потребителя, они часто не могут быть предотвращены. По нашему мнению, в подобных случаях следует говорить о форс-мажоре при оказании медицинских услуг, обусловленном спецификой объекта воздействия.

Очевидно, что во избежание недопонимания в дальнейшем исполнитель и потребитель должны закрепить в договоре, что они понимают под форс-мажорными обстоятельствами (непреодолимой силой) по смыслу ч. 4 ст. 29 Закона.

Запрет навязывания услуг

Согласно ч. 3 ст. 16 Закона о защите прав потребителей запрещается обусловливать приобретение одних работ (услуг) обязательным приобретением иных работ (услуг). Убытки, причиненные потребителю вследствие нарушения его права на свободный выбор услуг, возмещаются исполнителем в полном объеме.

Эта же мысль отражена в ч. 4 ст. 84 Закона об охране здоровья. С одной стороны, позиция законодателя понятна: он боится навязывания потребителю-пациенту медицинских услуг. Это явление в современной России получило название "залечивание". С другой стороны, эту норму в существующем виде нельзя применять к медицинским услугам по следующей причине. Любое лечение предполагает проведение диагностики (комплекс медицинских вмешательств посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения инструментальных и лабораторных исследований в целях постановки диагноза и определения мероприятий по лечению).

Таким образом, для точной постановки диагноза могут потребоваться дополнительные инструментальные (например, компьютерная томография) и лабораторные (например, анализы биологических жидкостей) исследования, которые, естественно, с точки зрения платной медицины имеют самостоятельное значение и стоимость. Но это объективно необходимые исследования, которые обязан назначить исполнитель в лице лечащего врача, чтобы установить диагноз и назначить лечение, за результаты которого он несет в том числе уголовную ответственность. Любое такое назначение, будь то консультация смежного специалиста, анализы, любые дополнительные исследования, может быть расценено потребителем как навязывание ему медицинских услуг, соответственно, он может потребовать возмещения убытков.

Перечисленные примеры показывают, насколько сложна коммерческая медицина (платные медицинские услуги) как предмет правового регулирования, как тесно в ней переплетаются нормы медицинского и гражданского (договорного, потребительского) права.

Не будем забывать также о том, что в России с каждым годом набирает силу явление, именуемое "потребительским экстремизмом", когда потребитель применяет нормы Закона о защите прав потребителей исключительно с целью получения дополнительных необоснованных выгод, преимуществ, а также с целью причинения вреда коммерческой организации.

Частные медицинские клиники — не исключение. Каждая из приведенных выше ситуаций может быть истолкована потребителем не в пользу частных клиник, даже если последние добросовестно выполняют свои обязанности.

Считаем, что для регулирования возмездного оказания медицинских услуг необходимо специальное законодательство, отражающее сложность объекта правового регулирования. Европейские страны давно пришли к этому выводу, разработав законы о медицинских договорах.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль