Организация медицинской реабилитации в Российской Федерации: правовые аспекты

37

Федеральный закон от 21.11.2011№ 323-ФЗ «Обосновах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья), вступивший в силу с 1 января 2012 г., уделяет внимание многим аспектам системы здравоох­ранения, которые не были урегулированы в ранее действовавшем базовом нормативном правовом акте в дан­ной области. К их чис­лу можно отнести и вопросы медицинской реабилитации. Впер­вые на уровне закона закреплено определе­ние понятия «медицин­ская реабилитация» и предпринята попыт­ка определить ее мес­то в системе оказания медицинской помощи. Рассмотрим, насколько последовательно и чет­ко это удалось законодателю.

Для начала попробуем установить, какую роль медицинская реабилита­ция играет в процессе оказания ме­дицинской помощи с правовой точки зрения. При определении в законе базовых медицинских категорий место медицинской реабилитации среди них неоднозначно. Так, медицинская услуга определена как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. В соответствии с легальной дефиницией медицинского вмешательства составляющие его медицинские обследования и манипуляции также могут носить реабилитационную направленность.

Если понимать медицинскую реабилитацию как восстановление, что является наиболее распространенным подходом к смысловому содержанию данной категории1, то с ней связана и «медицинская помощь», поскольку она направлена на восстановление здоровья, и «лечение», которое имеет своей целью восстановление или улучшение здоровья пациента, его трудоспособности и качества жизни.

Думается, что реабилитация пациентов может рассматриваться в широком и узком смысле. В широком понимании речь идет обо всех случаях, когда пациенту требуется помощь при повреждении здоровья, потому что все усилия медицинских специалистов так или иначе направлены на восстановление прежнего состояния здоровья человека. В узком понимании медицинская реабилитация понимается ограниченно, как этап лечебного процесса, зачастую завершающий. Именно в этом смысле медицинская реабилитация упомянута в определении понятия «медицинская услуга».

При этом в Законе есть и легальное определение медицинской реабилита

ции. Следует отметить, что оно слишком объемно и неконкретно. Попробуем рассмотреть данное понятие через цели, на которые направлены медицинские и психологические мероприятия, составляющие медицинскую реабилитацию. В частности, в определении говорится:

— о полном или частичном восстановлении нарушенных и (или) компенсации утраченных функций пораженного органа либо системы организма;

— о поддержании функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме;

— о предупреждении, ранней диагностике и коррекции возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма;

— о предупреждении и снижении степени возможной инвалидности;

— об улучшении качества жизни, сохранении работоспособности пациента и его социальной интеграции в общество.

Из сказанного можно заключить, что медицинская реабилитация может носить компенсационно-восстановительный или предупреждающий характер. В статье 40 Закона об охране здоровья также говорится, что реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

Представляется важным разграничить понятия «медицинская реабилитация» и «санаторно-курортное лечение». На первый взгляд может показаться, что последнее является видом медицинской реабилитации, поскольку, как уже было сказано, для нее могут использоваться природные лечебные факторы, активно применяемые именно при санаторно-курортном лечении. Но в определении данного вида лечения говорится, что оно включает в себя медицинскую помощь, оказываемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Следовательно, анализ ст. 40 Закона об охране здоровья не дает однозначного ответа на вопрос о соотношении этих понятий. Однако их разграничение принципиально важно с точки зрения эффективной правовой регламентации организации и финансирования здравоохранительных мероприятий, в которых нуждается пациент. Очевидно, что санаторно-курортное лечение — особый вид медицинских услуг, зачастую предполагающих перемещение пациента на другую территорию, использованиеспецифических и в связи с этим более затратных методов воздействия на организм. При этом цели данного лечения также носят компенсационно-восстановительный либо предупреждающий характер. В Законе сказано, что санаторно-курортное лечение направлено:

— на активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;

— восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

Системное толкование положений Закона об охране здоровья показывает, что медицинская реабилитация является составляющей первичной и специализированной медицинской помощи. Можно ли сказать, что и санаторно-курортное лечение входит в состав данных видов медицинской помощи, предоставляемых бесплатно? Нормы ст. 82 Закона дают отрицательный ответ на данный вопрос. В статье определены особые источники финансирования санаторно-курортного лечения:

— бюджетные ассигнования соответствующих бюджетов, выделяемые для отдельных категорий граждан, установленных законодательством РФ, и бюджетные ассигнования федерального бюджета, выделяемые федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению;

— иные источники в соответствии с законом.

Кстати, формулировка, использованная в ст. 82 («финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации...»), говорит о том, что медицинская реабилитация является составной частью санаторно-курортного лечения, а не наоборот.

Таким образом, положения базового закона в сфере здравоохранения, посвященные медицинской реабилитации, нельзя признать четкими и логичными. Еще больше неясностей возникает при анализе подзаконных актов, устанавливающих механизм реализации норм закона.

Основным среди них можно считать приказ Минздрава России от

29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (далее — приказ № 1705н). В этом нормативном акте сказано, что медицинская реабилитация проводится в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. При этом она включает в себя:

— оценку (диагностику) клинического состояния пациента; факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; морфологических параметров; функциональных резервов организма; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни; факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса;

— формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, формирование программы реабилитации, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии (технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и методов с применением природных лечебных факторов), а также средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования;

— оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.

Интересно, что в приказе определены этапы медицинской реабилитации. В зависимости от тяжести состояния пациента выделяют три таких этапа.

Первый этап медицинской реабилитации — оказание помощи в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.

Второй этап медицинской реабилитации предполагает поддержку в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации).

Наконец, третий этап медицинской реабилитации включает помощь в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения. Реабилитация на этом этапе проводится в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной

терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому. Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется пациентам, независимым в повседневной жизни при самообслуживании, общении и самостоятельном перемещении (или с дополнительными средствами опоры). Мероприятия проводятся при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

В целом из приведенных выше норм видно, что медицинская реабилитация в приказе не полностью соответствует определению, закрепленному в Законе об охране здоровья. В приказе она понимается как часть лечебного процесса, здесь фактически нет положений о предупреждении развития болезней, почти ничего не говорится об использовании природных лечебных факторов. При этом указано, что медицинская реабилитация в условиях санаторно-курортной организации осуществляется в специализированных отделениях физиотерапии, лечебной физкультуры, кабинетах мануальной терапии, рефлексотерапии, медицинского психолога, логопеда, учителя-дефектолога или отделениях реабилитации санаторно-курортных организаций соответствующего профиля.

Несмотря на запутанность положений о медицинской реабилитации и санаторно-курортном лечении, порядок обеспечения данными услугами пациентов наглядно демонстрирует, что это различные категории. Это же подтверждается системой подзаконных актов, регулирующих их предоставление.

Медицинская реабилитация как завершающий этап процесса оказания медицинской помощи гарантирована всем пациентам, которые получают ее в рамках первичной и специализированной медицинской помощи, финансируемой в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования. Именно этому, заключительному этапу посвящен приказ № 1705н.

В свою очередь, санаторно-курортное лечение в качестве бесплатных услуг доступно прежде всего, определенным, нуждающимся в повышенных мерах социальной поддержки категориям граждан. Среди нормативных актов, регулирующих этот вопрос, следует назвать приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение». Указанный акт принят в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», где закреплено право различных категорий ветеранов и инвалидов на предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение в целях профилактики основных заболеваний. Эта мера социальной поддержки входит в состав набора социальных услуг.

Еще один нормативный акт в этой сфере — приказ Минздравсоцразвития России от 27.03.2009 № 138н «О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России».

Согласно преамбуле, документ принят в развитие положений федеральных законов о социальной защите лиц, пострадавших от воздействия радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 г. на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Обратим внимание на то, что в текстах перечисленных приказов речь не идет о каких-то отдельных категориях пациентов. В связи с этим возникает вопрос о возможности применения данных актов при обеспечении путевками лиц, не относящихся к льготным категориям.

Некоторую ясность могут внести нормы Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг., утвержденной постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074. В ней говорится, что за счет средств федерального бюджета санаторно-курортное лечение обеспечивается отдельным категориям граждан.

Таким образом, можно сделать вывод, что бесплатное санаторно-курортное лечение гарантировано в настоящее время не всем пациентам. Среди лиц, которые имеют на него право, можно выделить тех, кто пострадал от радиации, тех, кто имеет право на набор социальных услуг, а также является представителем определенной профессиональной категории. Представители последней категории, в свою очередь, делятся на лиц, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, военнослужащих, лиц, занятых на работах с химическим оружием.

Бесплатное санаторно-курортное лечение может предоставляться и застрахованным в системе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пострадавшим на производстве.

Подчеркнем, что механизмы финансирования данного вида лечения и порядок предоставления бесплатных путевок принципиально различаются в зависимости от того, о какой категории граждан идет речь. При этом не всегда такой механизм последователен и эффективен.

Проиллюстрируем данный тезис на примере обеспечения путевками на санаторно-курортное лечение лиц, занятых на работах с вредными и(или) опасными производственными факторами. Механизм финансирования в данном случае состоит в «отнесении расходов на счет страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Для его реализации работодателю необходимо представить в Фонд социального страхования РФ определенные документы. Однако вопросы распределения путевок между работниками, занятыми на работах с опасными и вредными условиями труда, при отсутствии финансовых возможностей обеспечить ими всех нуждающихся остаются вне рамок правового регулирования.

Подводя итог, следует сказать, что закрепленное в Законе об охране здоровья определение медицинской реабилитации является слишком объемным. Не все его составляющие в полной мере отражены в подзаконных актах. На наш взгляд, в базовом законе в сфере здравоохранения следует четко определить место медицинской реабилитации в процессе оказания медицинской помощи, а также разграничить понятия «медицинская реабилитация» и «санаторно-курортное лечение».

Вместе с тем системное толкование норм Закона об охране здоровья и подзаконных актов позволяет рассматривать медицинскую реабилитацию в узком смысле как завершающий этап лечения в рамках первичной и специализированной медицинской помощи. В свою очередь, санаторно-курортное лечение следует понимать как самостоятельный вид лечения, доступный бесплатно лишь определенным категориям граждан. Разнообразие вариантов обеспечения таких лиц путевками и источников финансирования данных мероприятий требует детальной проработки основных положений о санаторно-курортном лечении в базовом законе о здравоохранении. Совершенствование действующего законодательства позволило бы эффективнее организовывать проведение медицинской реабилитации и более полно реализовать права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль