Юридическая ответственность акушеров-гинекологов: можно ли снизить риск?

89

Вопросы охраны материнства и детства занимают важное место в социальной политике нашего государства. В связи с этим возрастает общественное внимание к акушерско-гинекологической службе. Критерии оценки уровня и эффективности медицинской помощи беспокоят уже не только клиницистов и организаторов здравоохранения, но и обычных пациентов.

К сожалению, деятельность врачей по оказанию медицинской помощи в последнее время потеряла в общественном сознании ореол «высокого служения человеку» и вызывает множество претензий со стороны пациентов и их родственников. К медицинским работникам предъявляют все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования. Пациенты, не удовлетворенные оказанной им помощью, предпочитают за разрешением конфликтов обращаться в правоохранительные органы и в суд.

Изрядную обеспокоенность увеличением количества юридических конфликтов высказывают и врачи. Основной вопрос, который задают автору на обучающих семинарах: как снизить риск профессиональной ответственности ?

По данным зарубежных авторов, 51, 0% акушеров-гинекологов в возрасте до 40 лет имели в своей карьере, по крайней мере, один иск1. Доля экспертиз акушерско-гинекологического профиля составляет, по разным источникам, от 15, 02 до 41, 0%3, что ставит данную медицинскую специальность на одно из первых мест по уровню профессионального риска юридической ответственности. По- видимому, это связано с высокой социальной и психологической значимостью результата медицинской помощи для репродуктивного здоровья женщины и здоровья новорожденного. Кроме того, имеют значение интенсивность оказания

помощи, высокие нагрузки на врача, не всегда оправданные ожидания благоприятного исхода беременности при наличии осложненного анамнеза и осложнений течения беременности в сочетании с неадекватным информированием пациентки о прогнозе.

Нами было проведено социологическое исследование среди 160 врачей акушеров-гинекологов4. При анализе полученных ответов выяснилось, что более 70, 0% врачей сталкивались с предъявлением пациентами или их родственниками претензий в различной форме: устное высказывание, жалоба в органы управления здравоохранением, заявление в прокуратуру или предъявление иска. При этом в 15, 0% случаев конфликт разрешался или в досудебном порядке в прокуратуре, органах внутренних дел, или в суде. Наибольшее количество претензий было предъявлено врачам первой и второй квалификационных категорий. С разрешением конфликта в правоохранительных органах и суде чаще приходилось иметь дело врачам

первой и высшей категорий. Около 20, 0% всех респондентов признали, что в их практике были летальные исходы, обусловленные ненадлежащими действиями, в этой группе больше всего врачей первой и высшей категорий в возрасте от 40 до 49 лет.

Как показало анкетирование, причинами недовольства пациентов, побудившими последних к предъявлению претензий, респонденты считали:

— неблагоприятный неожидаемый исход медицинского вмешательства (21, 0%);

— недостаточную оснащенность медицинского учреждения оборудованием или медикаментами (18, 0%);

— желание пациента получить материальную компенсацию (14, 0%).

В качестве причины недовольства, на «конфликтные» психоэмоциональные особенности личности пациента указали 5, 0% врачей, 4, 0% специалистов сообщили, что жалоба или иск были инициированы третьими

лицами. Остальные опрошенные затруднились дать ответ на данный вопрос.

Заслуживает внимания тот факт, что ни один из опрошенных врачей не указал в качестве причины конфликта коммуникативные проблемы этико-правового характера. Между тем, и по нашим данным, и по данным литературы, именно эти нарушения являются «катализатором» конфликта. В нашей практике до 90, 0% конфликтов (32 случая судебно-медицинской экспертизы по «акушерско-гинекологическим делам») содержали нарушения требований законодательства о надлежащем информировании пациентов. Встречались следующие формулировки подобных недостатков:

— «мне не дали полной информации о состоянии здоровья моего ребенка»;

— «врач уверяла меня, что состояние моей дочери улучшается, а ребенок умер»;

— «о состоянии ребенка мне сообщили уже после обследования его в другом лечебном учреждении, на которое я своего согласия не давала» и т. д.

Кроме того, следует помнить об информировании пациента. Нарушения формы и процедурв1 получения добровольного информированного согласия лишают врача возможности доказать факт получения пациентом полной и доступной информации о рисках медицинского вмешательства и могут служить причиной, инициирующей конфликт.

Любой конфликт имеет последствия. Даже если юридическое преследование медицинского работника прекращено, психологические издержки последнего оказываются очень значимыми для профессиональной карьеры и выбора тактики медицинской помощи в будущем. К сожалению, у врачей до настоящего времени отсутствуют навыки общения с пациентами и их родственниками в конфликтных ситуациях. Не разработано специальных программ, моделирующих конфликтные ситуации и помогающих выработать навыки общения, особенно в случаях неблагоприятного прогноза заболевания и при неблагоприятном исходе медицинской помощи.

Коммуникативные дефекты, как указано выше, потенцируют конфликт, но основной причиной все же остается неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Наш анализ непосредственных причин медико-юридических конфликтов с участием врачей акушеров-гинекологов показал (данные 32 экспертиз по гражданским и уголовным делам), что 48, 8% обращений связаны со смертью пациентки или ребенка при оказании медицинской помощи, 12, 1% — с причинением вреда здоровью легкой степени, 14, 0% — средней степени и 7, 7% — тяжелой степени, 17, 4% обращений подано пациентами, не удовлетворенными качеством оказанной медицинской помощи при отсутствии вреда здоровью.

По данным зарубежных авторов, иски по поводу оказания акушерско- гинекологической помощи чаще всего предъявляются в результате рождения детей с неврологическими нарушениями5. Несмотря на то что такие нарушения могут быть обусловлены объективными факторами течения беременности и родов (длительным безводным периодом, патологией (обвитием) пуповины, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, внутриутробной инфекцией), рождение ребенка с неврологической патологией является тяжелым стрессом для родителей, часто требует значительных материальных затрат на лечение и реабилитацию. Как следствие, наиболее высокое число исков отмечается именно при этом исходе акушерского вмешательства.

Примечательно, что невыполненное кесарево сечение намного чаще указывается пациентками как основание, по их мнению, неблагоприятного исхода, чем неудовлетворительное родоразрешение через естественные родовые пути, — 31, 0 против 3, 0%6.

Для выявления наиболее распространенных дефектов мы провели анализ 120 историй родов с неблагоприятным исходом для плода и новорожденного. Из них 70 родов завершились интранатальной и ранней неонатальной смертью. Дефекты оказания медицинской помощи выявлены во всех историях родов, но далеко не всегда они находились в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом (25, 8%). Самыми частыми из состоящих в причинно-следственной связи с исходом были следующие дефекты:

— недооценка перинатального риска;

— неадекватное ведение родов с аномалиями родовой деятельности;

— ненадлежащее наблюдение за состоянием плода в родах;

— несвоевременное оперативное родоразрешение.

При выборе родов через естественные родовые пути врач должен быть готов доказать, что метод родоразрешения не повлиял на исход родов и что для благополучного исхода родов было сделано все необходимое. Осложняет доказывание трудность установления в акушерско-гинекологической практике причинно-следственной связи между ненадлежащей медицинской помощью и исходом родов. Особенно вызывает тревогу тот факт, что косвенная причинно-следственная связь неблагоприятного исхода с дефектами оказания медицинской помощи становится юридически значимой в оценке судьями элемента состава гражданского правонарушения. Между тем на неблагоприятный исход медицинской помощи чаще влияет не один грубый дефект, а совокупность объективных и субъективных факторов, в т. ч. и нескольких дефектов, которые в конечном итоге причиняют вред жизни и здоровью. Наши исследования (2007 г.) показывают, что совокупные производные дефекты, из которых с вероятностью, но не с необходимостью вытекают последующие дефекты, в три раза превышают количество основных дефектов, состоящих в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом. В этих условиях признание косвенной причинной связи увеличивает риск для юридических лиц, задействованных в оказании медицинской помощи, быть привлеченными к гражданско-правовой ответственности и, наоборот, затрудняет выявление конкретного лица — субъекта правонарушения как обязательного элемента состава.

Рекомендации врачам

Риск привлечения врача к юридической ответственности возрастает в следующих ситуациях.

1. Медицинская помощь оказывается для ликвидации вреда, причиненного немедицинскими вмешательствами (например, дорожно-транспортное происшествие — травма — прерывание беременности). В этих условиях у причинителя вреда, чьи действия повлекли необходимость последующего оказания медицинской помощи, появляется соблазн обвинить врачей в конечном неблагоприятном исходе.

2. Медицинское вмешательство проводится при наличии неблагоприятных объективных факторов, ухудшающих условия оказания медицинской помощи и повышающих риск наступления неблагоприятных исходов. Например: вагинальные роды у женщин с рубцом на матке; тазовое предлежание и ведение родов через естественные родовые пути; акушерские пособия при дистоции плечиков; кесарево сечение, выполненное при начавшейся гипоксии плода. Последовательное, четкое и доступное изложение врачом тактики родоразрешения, объяснение причин отказа в оперативном родоразрешении позволят достичь лучшего понимания врачебных действий пациенткой. В противном случае исход, который врачи считают допустимым и оправданным с учетом тяжести случая, пациентом воспринимается как не соответствующий целям оказания помощи, следовательно, «дефектный».

3. На разных этапах оказания помощи у врача были коммуникативные проблемы с пациентом или его родственниками. В этом случае пациент психологически «готов» к тому, что за ними последуют лечебно-диагностические дефекты.

4. Предшествующее течение болезни (беременности) не содержало указания на неблагоприятный исход, а врач не дал понятные пациентке и ее родственникам разъяснения в процессе лечения и после него.

5. Медицинская помощь оказывалась несколькими медицинскими организациями или врачами. В этой ситуации особое внимание следует уделять детальному описанию статуса пациента при его передаче другому специалисту или в другую медицинскую организацию.

В связи с этим предлагаем несколько советов, как снизить риск привлечения к юридической ответственности.

1. Установить хороший контакт с пациентом и его родственниками.

2. Тщательно оформлять информированное добровольное согласие или отказ пациента от медицинского вмешательства. Если позволяет время, попросить пациентку письменно сформулировать имеющиеся у нее вопросы по поводу оказания ей медицинской помощи.

3. Фиксировать в медицинской документации все субъективные особенности поведения пациента, особенно связанные с несоблюдением

лечебного режима. Должным образом оформлять самовольную выписку, в т. ч. временный уход из стационара, как отказ от медицинского вмешательства.

4. Оформлять записи медицинской документации таким образом, чтобы другой специалист, возможно, анализирующий и оценивающий ход лечебно-диагностического процесса, пришел к таким же выводам в отношении выбранной тактики, что и вы.

5. Не пренебрегать помощью коллег, но помнить, что ответственность за результат лечения несет лечащий врач.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль