Можно ли совместить борьбу с коррупцией и рациональный подход к лекарственной терапии больного?

22

Согласно дефинициям, предложенным в законе, под лечением понимается «комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение и облегчение проявлений заболевания/заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности, качества жизни». Под медицинским вмешательством подразумеваются «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие психическое или физическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и/или манипуляций». И наконец, лечащий врач в соответствии со ст. 2 Закона № 323-ФЗ — это «врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения». Он организует обследование больного, отвечает за информирование пациента обо всех аспектах его здоровья, решает вопрос о необходимости проведения дополнительных консультаций, созыва консилиума, устанавливает диагноз, назначает лечение, в том числе рекомендует пациенту лекарственные препараты, медицинские изделия, необходимые для коррекции его состояния, специализированные продукты питания (ст. 70 Закона № 323-ФЗ).

Кроме оказания медицинской помощи и назначения лекарственных препаратов (ст. 73) в обязанности врача входит следование этическим нормам медицинской деятельности, заложенным в клятве врача: «честно выполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека» (ст. 71). Несмотря на наличие законов этику никто не отменял, и от доктора пациент ожидает соблюдения этического требования «приноси пользу», максимального соучастия, сопереживания, содействия.

Международные документы

Наиболее полно этические правила медицины изложены в документах Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). Это международная неправительственная организация, представляющая врачей всего мира и устанавливающая международные нормы медицинской деятельности, обязательные для исполнения врачами стран, входящих в организацию. ВМА была создана в 1947 г. для обеспечения гарантии независимости врачей и высоких этических стандартов их деятельности, что было крайне важно после Второй мировой войны. Сегодня эта организация объединяет более 80 стран мира, в число которых с 1996 г. входит и Россия (Российское медицинское общество)1. Она ежегодно проводит генеральные ассамблеи, на которых принимаются решения по актуальным проблемам медицины, — совместимости достижений науки и техники со стандартами медицинской этики и профессиональной компетенции, что способствует обеспечению гуманного подхода к пациентам, улучшению качества жизни людей во всем мире. ВМА разрабатывает и распространяет руководства, рекомендации и методические материалы по широкому кругу вопросов:

— по медицинской этике и участию человека в качестве субъекта медицинского исследования;

— по правам пациентов, уходу за ранеными и больными в ходе военных конфликтов;

— по содержанию заключенных и применению к ним пыток;

— по неправильному использованию лекарственных препаратов;

— по планированию семьи, загрязнению окружающей среды и многим другим вопросам, связанным с принципами и правилами организации медицинской деятельности.

Основной задачей ВМА является достижение согласия по спорным проблемам клинической медицины, медицинского образования, социально-медицинским проблемам.

Обязанностям врача по назначению лекарственных средств пациенту и ответственности за фармацевтические назначения посвящены три документа ВМА:

— Заявление о генерической замене лекарственных препаратов (Гонконг, сентябрь 1989);

— Резолюция по поводу терапевтической замены лекарств (Калифорния, октябрь 1990);

— Резолюция «О гарантиях невмешательства в процесс принятия врачом профессионального решения по поводу назначения лекарственного средства» (1988).

Во всех перечисленных документах говорится об ответственности врача за результаты фармакологического лечения и необходимости крайней осторожности, персональной ответственности и жесткого контроля.

В частности, в Заявлении о генерической замене лекарственных препаратов дается определение этого вида замены: генерической заменой называют отпуск лекарства, коммерческое название которого отличается от выписанного врачом, а химический состав и дозировка действующего начала идентичны. Далее высказывается мнение международного медицинского сообщества по поводу этой возможности. «Выписке рецепта должен предшествовать выбор лекарства, учитывающий индивидуальные особенности данного пациента. Затем врачу следует сравнить цены сходных препаратов, чтобы наилучшим способом удовлетворить потребности пациента. Врач вправе и обязан провести этот выбор от имени пациента, определив тип препарата и его количество, с учетом экономических возможностей пациента. Если пациент согласился на определенное лекарство, то препарат нельзя заменить без разрешения пациента и его врача. Даже если поставщик предлагает аналогичный препарат, необходимо предпринять все меры, чтобы последнее слово осталось за врачом. Пренебрежение этим принципом может причинить ущерб пациенту, а врачу придется нести ответственность за последствия. Для блага врачей и пациентов национальные медицинские ассоциации должны всеми возможными способами поддержать этот принцип».

В Резолюции по поводу терапевтической замены лекарств дается определение этого вида замены. Терапевтической заменой является случай, когда фармацевт заменяет лекарство, выписанное врачом, на другое, отличное по химическому составу. При этом препарат замены хоть и принадлежит к тому же фармакологическому и (или) терапевтическому классу, однако по химическому составу отличается от прописанного. Поэтому он может вызывать у пациента иной эффект. Согласно коллегиальному мнению профессионалов- медиков, поскольку выписка того или иного лекарства представляет собой кульминацию процесса взаимодействия между врачом и пациентом, направленного на предотвращение возникновения проблемы или болезни, ее лечение или улучшение состояния пациента, подбор индивидуальной терапии требует от врача тщательной оценки научных, психологических и иных данных, включая стоимость того или иного лекарства.

Врачи несут ответственность за постановку диагноза и лечение пациента, включая выписку соответствующих лекарств и медикаментов.

Наконец, в Резолюции «О гарантиях невмешательства в процесс принятия врачом профессионального решения по поводу назначения лекарственного средства» особо отмечается ответственность врача за фармацевтические назначения и поддерживается право и обязанность врача принимать профессиональные решения исключительно на благо своих пациентов.

Обсуждение проблемы

Сегодня большое внимание на всех уровнях уделяется проблеме коррупции. К сожалению, под влиянием средств массовой информации главными коррупционерами были выставлены врачи и учителя, что вызвало общественный резонанс и потребовало государственного вмешательства. В целях предупреждения коррупции в медицине Минздрав России выпустил проект приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Согласно проекту врач не имеет права указывать в рецепте торговое название препарата, следует указывать только его международное непатентованное наименование (МНН). В настоящее время приказ находится на государственной регистрации в Минюсте России и вступит в силу с 1 июля 2013 г.

Любое лекарство имеет торговое название (бренд), которое может быть защищено патентом, и международное непатентованное наименование (МНН), отражающее название основного действующего вещества, или химическое наименование. При выпуске на рынок оригинальное лекарственное средство получает «имя собственное» (бренд). Когда время его патентной защиты истекает, его могут производить любые фармкомпании (воспроизведенные лекарственные средства). Соответственно у таких препаратов (дженериков) будут другие названия (имена собственные), но то же МНН. Российским законодательством для воспроизведенных лекарственных средств (дженериков) не требуется проведения клинических исследований, а необходимо только доказательство их биоэквивалентности.

Тут мы сталкиваемся с проблемой, которую врачи не один год обсуждают на международных форумах. Воспроизведенные лекарственные средства могут отличаться от оригинального препарата, например, иметь не полностью идентичный химический состав (за счет вспомогательных и балластных веществ), разниться по биологическим свойствам и др. То есть пациент может получить иной эффект от препарата (связанный с побочными реакциями или недостаточной лечебной эффективностью). Если же лекарство выписано для лечения хронического заболевания и терапия начата, никакая замена не может быть осуществлена без разрешения врача.

Сегодня в рамках одного класса имеется линейка из сотни препаратов (как оригинальных, так и дженериков), вариантов выбора множество. Чтобы разбираться в тонкостях, необходимы глубокие медицинские знания и умение применить их к конкретному больному, что не является областью профессиональных знаний и интересов фармацевта или провизора.

Согласно Закону № 323-ФЗ фармацевтический работник — это физическое лицо, имеющее фармацевтическое образование, в трудовые обязанности которого входят оптовая и розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, их хранение, перевозка, изготовление. За состояние здоровья потребителя лекарственной продукции он не отвечает. Более того, для фармацевта определяющим показателем эффективности его работы является рентабельность аптечного учреждения, а это значит, что предлагать лекарственное средство клиенту он станет исходя не из индивидуальных особенностей здоровья больного и соображений безопасности, а ориентируясь на «прибыльность» препарата и платежеспособность посетителя. В таких условиях проигрывает как потребитель лекарственной продукции, так и врач. Последний оказывается беззащитным перед своей совестью и законом, поскольку несет ответственность за результаты лечения, не управляя им.

Безусловно, вопросы коррупции, в том числе в медицине, должны решаться, и разрабатывать механизмы ее пресечения — важная задача государства. Но сначала нужно задуматься о пересмотре ассортимента медицинских препаратов с позиции доказательной медицины, о создании перечня взаимозаменяемых препаратов и об установлении ответственности фармацевтических работников перед пациентами за рекомендованное лекарственное средство.

Помимо этого необходимо введение понятия «взаимозаменяемый лекарственный препарат». Эта задача уже поставлена перед Минздравом России, который планирует совместно с Минпромторгом и ФАС с 2014 г. начать формировать такой перечень взаимозаменяемых лекарств. Но это не так просто. Для того чтобы признать препараты взаимозаменяемыми, необходимо провести сравнительные клинические испытания и прочие экспертизы, что требует достаточно много времени, сил исследователей и средств, которых нет. Поэтому простым росчерком пера эту задачу не решить.

Кроме того, существуют группы современных лекарственных средств, которые рекомендуется выписывать именно по торговым наименованиям. Часть из них имеет сложный и уникальный состав действующих веществ, который либо затруднительно разместить на рецептурном бланке, либо невозможно указать в принципе с использованием МНН. А как быть с такими группами препаратов, как биосимиляры, лекарства с узким терапевтическим диапазоном или особыми формами доставки?

До настоящего времени квалифицированный выбор лекарственного препарата для пациента полностью ложился на плечи лечащего врача, чей уровень образования предполагал компетентность и осведомленность в поставленном вопросе. Эти качества специалиста обеспечиваются в законе посредством процедуры аккредитации, учитывающей все этапы подготовки профессионала, и проводимой не реже одного раза в пять лет. Почему фармацевтическому работнику со средним образованием (именно такими специалистами в большинстве случаев укомплектованы аптеки) отдается на откуп решение о том, какой препарат рекомендовать больному?

В Ассоциации международных фармпроизводителей (AIPM) полагают, что выписка рецептов по МНН вопреки профессиональной позиции врача негативно отразится на пациентах и на российском здравоохранении в целом.

Мы считаем, что любые организационные решения в медицине должны оцениваться с позиции минимизации вреда для больного и получать не только экономическую, но и этическую оценку как профессионалов, так и независимых экспертов.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль