text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Качество медицинских услуг и гарантийные обязательства медицинской организации

  • 15 ноября 2013
  • 240

С возрастанием популярности частной медицины и доли платных медицинских услуг пациенты все чаще задают закономерный вопрос: за что мы платим? Пациент, отдающий деньги из своего кармана, хочет получить определенный результат лечения — восстановление или как минимум улучшение состояния своего здоровья. К сожалению, люди часто подходят к этому вопросу без необходимой доли здравого смысла, словно получают услугу в автосервисе.

Чтобы понять, какого результата лечения вправе требовать пациент при обращении в медицинскую организацию, следует разделить весь объем получаемых им медицинских услуг на собственно услуги и работы.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Классический подход к пониманию услуги, в том числе медицинской, заключается в следующем. Услуга — это деятельность, результаты которой не имеют материального выражения (их нельзя потрогать, у них нет физических свойств), зависят одновременно от действий врача и самого пациента, потребляются в процессе их оказания и не предполагают каких- либо гарантий как самого результата, так и того, что он сохранится в течение определенного промежутка времени.

Предположим, у пациента ожирение. Медицинские услуги в этом случае будут состоять из различного рода диагностических процедур, консультативных приемов врача-эндокринолога, возможно, физиотерапии, лечебной физкулвтурв1 и рекомендаций по соблюдению определенной диеты. Врач в этой ситуации может озвучить лишь прогноз успешности или неуспешности проводимого лечения. Ведь никто не знает, во-первых, как отреагирует организм пациента на лечение и диету, во-вторых, насколько скрупулезно пациент будет следовать рекомендациям врача и соблюдать режим.

Кроме того, нужно помнить, что любой прогноз дается врачом исходя из имеющейся медицинской статистики и собственного опыта. Но каждый отдельно взятый человек не является статистической единицей и, наверное, не захочет себя в качестве таковой рассматривать.

Таким образом, при оказании услуг достижение конкретного прогнозируемого результата находится за пределами обязательств медицинской организации. Такой позиции придерживается Гражданский кодекс РФ (ст. 779), а также Конституционный Суд РФ в своем Постановлении от 23.01.2007 № 1-П.

В медицине пациент (заказчик по договору) фактически платит за определенный стандарт медицинской услуги, т. е. за соблюдение врачом условий и алгоритма лечения. Таким образом, услуга должна быть признана некачественной в случае, если врач нарушил условия и стандарты ее оказания. Тогда возможно применение последствий, предусмотренных ст. 29 Закона РФ от 07.02.1997 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее — Закон о защите прав потребителей).

Медицинская услуга

Гражданский кодекс РФ, определяя существенные условия договора услуг, не включил в их перечень достижение результата в процессе оказания услуг. Вместе с тем, поскольку речь идет об отношениях в сфере здравоохранения, при анализе необходимо учитывать нормы отраслевого законодательства. Так, согласно ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья) качество медицинской услуги представляет собой в т. ч. достижение запланированного (!) результата. Формулируя данное определение качества медицинской услуги, законодатель, по-видимому, подразумевал, что определенный результат все-таки должен быть достигнут при оказании медицинских услуг. Этот результат должен заранее планироваться (оговариваться) с пациентом.

Таким образом, мы видим столкновение (конкуренцию) норм различных отраслей права. Противоречие становится принципиальным, когда возникает вопрос: «платить или нет» за оказанные услуги, если они не привели к ожидаемому (запланированному) результату? Например, при проведении ЭКО не наступила беременность, при ортодонтическом лечении зубов не произошло исправления зубных рядов, при назначении терапии не случилось полного выздоровления, а напротив, наступила инвалидность?

С точки зрения определения, данного в ст. 2 Закона об охране здоровья и ст. 29 Закона о защите прав потребителей, пациент имеет право

в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора и потребовать возврата уплаченной за услугу суммы, поскольку ее качество не соответствует ожиданиям заказчика.

Однако данный подход не отвечает принципам разумности и справедливости в гражданских отношениях. И клиника, и врач как непосредственный исполнитель услуги сделали все от них зависящее и предусмотренное законом для того, чтобы результат наступил: выполнили лицензионные требования для осуществления медицинской деятельности, провели необходимую диагностику, лечение, строго следовали утвержденному стандарту медицинской помощи и т.п.

Медицинская работа

Помимо медицинских услуг медицинская организация может также выполнять медицинские работы. В частности, в стоматологии это пломбы, вкладки, виниры, коронки, зубные протезы — все то, что пациент-заказчик может потрогать, что имеет свои физические свойства (плотность, твердость, пластичность, наличие цвета и пр.) и может сохранять их на протяжении определенного периода времени (гарантийного срока или срока службы).

Таким образом, о гарантиях результата и его сохранности мы можем говорить только в отношении медицинских работ: они имеют овеществленную форму и их создание в большей степени зависит от врача и в меньшей — от самого пациента.

Традиционные представления о гарантиях результата в медицине сводятся к тому, что медицинская организация лишь устанавливает гарантийные сроки и сроки службы на изготавливаемые конструкции и обязуется устранять любые недостатки в рамках этих сроков, а пациент только имеет право прийти и требовать от клиники исполнения этих обязанностей. К чему приводит такой подход, иллюстрируется в приведенной к статье ситуации.

Гарантийное обязательство

Для обозначения и защиты интересов обеих сторон правоотношений предлагается принципиально иной подход к рассмотрению гарантийного обязательства. Любое гарантийное обязательство, по нашему мнению, состоит из трех элементов:

1. Условия предоставления гарантии.

Иначе говоря, это четкое определение случаев, когда гарантия будет действовать, а когда нет. Все условия предоставления гарантий можно условно разделить на две группы:

— общие условия — речь идет о тех обязанностях пациента, которые позволят использовать результаты медицинских работ длительное время без потери качества. Например, в стоматологии это, как правило, необходимость периодически являться на профилактические осмотры;

— специальные условия — это случаи, не признаваемые в практике гарантийными ввиду отсутствия вины исполнителя. Например, возникновение недостатка в результате травмы, небрежного отношения к протезам, несоблюдение пациентом рекомендаций по сохранению результатов работ и пр.

2. Порядок предоставления гарантии.

Представим себе ситуацию, когда пациент приходит в стоматологическую клинику, предъявляет чек на круглую сумму и заявляет, что работа

была некачественной, поэтому он пошел и вылечился в другой клинике, а теперь хочет, чтобы ему возместили стоимость перелеченного зуба. Как правило, большинство клиник возвращает деньги (особенно, если пациент предъявляет письменную претензию от Комитета защиты прав потребителей).

В данном случае рекомендуем администрации медицинской организации не спешить отдавать деньги. У пациента как у потребителя услуг действительно есть право согласно ст. 29 Закона о защите прав потребителей устранить недостатки у третьего лица и предъявить исполнителю к возмещению сумму, затраченную на исправление недостатка. Однако как проверить, что недостаток в работе врача действительно был? Быть может, пациент ходил к своему знакомому врачу в другую клинику, к конкуренту?

В нашей практике был случай, когда пациент получил выписку о перелечивании и чек на приличную сумму у знакомых в сторонней частной клинике и предъявил их к возмещению вместе с претензией о качестве. При этом он даже не дал себя осмотреть.

Для того чтобы таких ситуаций не возникало, необходимо предусмотреть в локальных нормативных актах о гарантиях следующее условие: если у пациента есть основания полагать, что услуга ему оказана некачественно, он обязан прийти на прием к лечащему врачу и обозначить свои претензии и проблему. После того как в медицинской карте будет зафиксирована объективная ситуация и врачом будет установлено, действительно ли имеет место некачественная услуга и является ли данный случай гарантийным, пациент вправе выбирать — пойти ему лечиться в другую клинику либо остаться у своего врача. В противном случае клиника имеет право не принимать претензии относительно качества.

3. Гарантийные сроки и сроки службы на работы.

Если говорить о стоматологии, то на сегодняшний момент на федеральном уровне не существует официально утвержденных гарантийных сроков и сроков службы на результат оказания услуг.

Министерства и департаменты здравоохранения ряда субъектов РФ принимали и утверждали такие сроки в региональных положениях. Примером может служить Положение Свердловской области об установлении срока годности и гарантийного срока на работу при оказании стоматологической помощи (утв. начальником департамента здравоохранения правительства Свердловской области 28.03.1997). Аналогичные документы действуют в г. Москве, Омской, Смоленской и других областях. Все они приняты достаточно давно и по большей части утратили актуальность, поскольку медицина и фармацевтическая промышленность не стоят на месте, предлагая все более совершенные материалы для стоматологии, ортодонтии и т. д.

Все три перечисленных нами элемента должны быть четко отражены во внутреннем документе медицинской организации о гарантийных обязательствах, в договоре с пациентом, в медицинской карте.

Рекомендации руководителям

1. Как уже говорилось выше, чтобы избежать ситуаций, описанных в статье, необходимо утвердить в медицинской организации Положение о гарантийных обязательствах. Такое Положение должно содержать:

— разъяснение, что такое гарантийный срок и срок службы;

— определение, что является недостатком и существенным недостатком в конкретной области медицины, чтобы потом не разбираться с этим вопросом в суде. Сформулировать такие перечни могут юрист совместно с главным врачом, при этом они могут исходить из общих понятий «недостаток» и «существенный недостаток», приведенных в преамбуле Закона о защите прав потребителей;

— общие условия предоставления гарантии (желательно продублировать их в договоре с пациентом);

— негарантийные случаи. При этом, если в негарантийных случаях предусматривается, что гарантия аннулируется при невыполнении пациентом рекомендаций по использованию, например, протезов, то эти рекомендации должны быть обязательно где-то четко прописаны. Пациент должен быть ознакомлен с ними под роспись.

В противном случае это условие не будет работать;

— собственно гарантийные сроки и сроки службы;

— обстоятельства, которые дают врачу право увеличить или уменьшить гарантийные сроки по отношению к установленным средним величинам.

2. Далее в договоре с пациентом должен быть раздел «Гарантийные обязательства», где рекомендуется зафиксировать права и обязанности клиники и пациента в части предоставления и получения гарантийного лечения. Не забудьте внести обязанность пациента ознакомиться с положением о гарантийных обязательствах и соблюдать его.

3. В медицинской карте должны быть прописаны рекомендации, которые необходимо соблюдать пациенту, чтобы результат выполненной работы прослужил долго. Рекомендации могут быть выданы на руки пациенту, но тогда в карте должна быть об этом запись и поставлена личная подпись пациента. Это не самый лучший вариант, поскольку потом, возможно, придется доказывать, что именно было рекомендовано пациенту, но он возможен.

Также в карте нужно указать, какой гарантийный срок и срок службы установлен на данную конкретную работу, причину, по которой срок сокращен или, наоборот, продлен. Все записи относительно гарантийных сроков должны быть подтверждены личной подписью пациента с проставлением даты ознакомления с записями.

Изложенный подход не является единственно возможным, но опирается на существующее гражданское и медицинское законодательство и эффективно работает на практике, защищая интересы как пациента, так и клиники.

Приведем пример несколько иного подхода к рассмотрению гарантийных обязательств. Его придерживается одна из сетей клиник г. Калининграда. В интерпретации специалистов клиники все гарантии делятся на две группы: безусловные (или обязательные) и прогнозируемые. Под безусловными гарантиями понимаются обязательное соблюдение персоналом клиники санитарного режима, наличие соответствующих сертификатов об образовании у врачей, соблюдение технологий при проведении всех манипуляций и т. п. Прогнозируемые гарантии устанавливаются врачом индивидуально, исходя из состояния общего здоровья пациента, выполняемое™ плана лечения, клинической картины. В данном подходе безусловной находкой можно считать использование термина «прогноз». Термин изначально предотвращает завышенные ожидания и настраивает пациента на то, что 100% гарантии быть не может в силу специфики и природы медицинской услуги. Следовательно, пациент более адекватно относится к планируемому результату лечения. Кроме того, сразу обозначается обязательное участие пациента в достижении и длительном сохранении результата медицинского вмешательства. Идея «безусловных» гарантий также хороша: в каком-то смысле это именно соблюдение того стандарта медицинских услуг, который и является показателем качества при их оказании.

Прочитав эту статью, каждый руководитель медицинской организации сможет решить, что ему лучше подходит, и разработать собственные документы, определяющие качество и гарантийные обязательства для своих услуг. Это не позволит пациентам злоупотреблять своими правами ввиду пробелов законодательства. Что же касается врачей, им не придется тратить время, материалы и моральные силы на исправление недостатков, возникающих по вине самого пациента.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.