Статус близких родственников в медицинском праве

357

Законодателем в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья) определен правовой статус различных участников правоотношений в сфере здравоохранения. Близкие родственники пациента — один из наиболее противоречивых субъектов здравоохранительного права.

С одной стороны, находясь в семейно-правовой связи с основным участником правоотношений — пациентом, они, безусловно, должны обладать определенным набором прав и обязанностей. Ведь судьба их близкого родственника может прямо или косвенно повлиять на их собственную судьбу (например, в таком вопросе, как приобретение статуса потерпевшего, в случае причинения смерти больному в результате медицинского вмешательства).

С другой стороны, российское законодательство исходит из базового принципа автономии пациента, то есть изначально предполагается, что только он должен решать свою судьбу (это касается различных аспектов, в том числе согласия на медицинское вмешательство или отказа от него). Данный посыл почерпнут в праве на неприкосновенность личности, которое принадлежит только правообладателю, а не кому-то другому. Кроме того, близкие родственники могут иметь различные интересы, в том числе не совпадающие между собой и с интересами самого пациента.

При таком количестве сложностей врач, находящийся в правовых взаимоотношениях как с пациентом, так и с его родственниками, нередко становится заложником конфликта между ними, а иногда и виновником всех бед.

Законодательство в сфере здравоохранения учитывает указанные факторы, вовлекая близких родственников пациента в сферу правоотношений. Проанализируем некоторые положения российских нормативных актов, определяющие права и обязанности близких родственников.

Часть 3 ст. 22 Закона об охране здоровья устанавливает, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

В ч. 7 ст. 47 Закона об охране здоровья сказано, что в случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии — один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

Статья 67, посвященная проведению патолого-анатомических вскрытий, также включает близких родственников в число лиц, имеющих право влиять на судьбу умершего. В частности, близкие родственники

могут написать письменное заявление о непроведении патолого-анатомического вскрытия (ч. 3), именно им выдается заключение о причине смерти и диагнозе заболевания (ч. 5), им предоставляется право пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия во вскрытии (ч. 6), а также право обжаловать в судебном порядке заключение о результатах патолого-анатомического вскрытия (ч. 7). Однако в ч. 4 ст. 67 подчеркивается, что при проведении патолого-анатомического вскрытия согласия родственников на использование тех или иных необходимых методов исследования не требуется.

Рассмотрим особенности содержания приведенных норм. Во-первых, Закон об охране здоровья определяет закрытый перечень близких родственников: дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка. Перечень носит исключительный характер и не подлежит произвольному расширению.

Отметим особо, что супруг (супруга) к близким родственникам не относится и обозначается как самостоятельный субъект правоотношений. Причем в некоторых случаях супруг (супруга) имеет приоритет. Так, например, заявить несогласие на изъятие органов умершего для трансплантации близкие родственники могут только при отсутствии «второй половины». В противном случае их волеизъявление не учитывается.

Врач должен выяснить отношение к возможному изъятию органов и тканей для последующей пересадки именно у супруга (супруги), вне зависимости от мнения по этому поводу иных родственников умершего (их мнение не учитывается).

Во-вторых, Закон об охране здоровья упоминает об иных родственниках, которые также могут выразить свое мнение, но только в строго определенных случаях и только при отсутствии близких родственников. Это относится к проведению посмертных мероприятий (ст. 67, 68).

Нельзя забывать о том, что приоритет интересов пациента согласно ст. 6 Закона об охране здоровья реализуется путем создания необходимых условий для посещения больного родственниками и пребывания с ним. При этом учитываются состояние пациента, соблюдение противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации. Закон не содержит указания на степень родства, поэтому норма касается любых родственников пациента.

В-третьих, пациент может сам вовлечь своего родственника в круг возникающих правоотношений. Это позволяет, например, ст. 22 Закона об основах охраны здоровья граждан. Пациент, с одной стороны, может запретить сообщать близким родственникам неблагоприятный прогноз развития заболевания, а с другой — может определить иное лицо, кому

такая информация должна быть предоставлена.

Близкое родство подтверждается документами, удостоверяющими личность. Однако практика показывает, что в общении с родственниками врачи документы не проверяют. Такое поведение объяснимо, когда пациент находится в сознании и первое его посещение родственниками происходит в присутствии врача. В случае несоответствия заявленного родства действительности это может быть обозначено самим пациентом.

Другое дело, когда родственники пытаются активно влиять на судьбу пациента. Такое нередко происходит, когда больной на определенном этапе развития заболевания перестает адекватно оценивать ситуацию и не может выразить свою волю по поводу необходимого медицинского вмешательства. В этом случае необходима иная модель поведения врачебного персонала.

Рассмотрим подробнее ситуацию, приведенную в начале статьи. Итак, пациент поступил в медицинскую организацию. Во время нахождения пациента в стационаре заболевание получило неблагоприятное развитие, в результате которого гражданин перестал понимать реальную действительность. Между тем ему требовалось оперативное вмешательство, против которого стали активно возражать близкие родственники, грозя подачей жалоб в правоохранительные органы и судебных исков в случае летального исхода. До поступления в медицинскую организацию пациент был совершеннолетним и дееспособным, решений суда о признании его недееспособным или ограниченно недееспособным не принималось.

Статья 20 Закона об охране здоровья устанавливает, что согласие на медицинское вмешательство (отказ от него) дают сам пациент либо один из родителей, законный представитель. Два последних случая возможны, когда этот пациент несовершеннолетний или находится под опекой (попечительством) в установленном законом порядке. Часть 9 той же статьи закрепляет, что медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю.

В описанной ситуации с гражданином Беркутом решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина принимается консилиумом врачей. В случае если собрать консилиум невозможно, решение принимается непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации) и гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство.

Следует иметь в виду, что при неблагоприятном исходе близкие родственники вправе получить на руки сведения о причине смерти и диагнозе заболевания, а также имеют возможность обратиться в правоохранительные органы. В случае возбуждения уголовного дела и последующего уголовного преследования они могут быть признаны потерпевшими. Именно поэтому в подобных ситуациях взаимодействие с близкими родственниками больного должно носить деликатный характер. Однако врачу не стоит идти у них на поводу. Ведь если врач откажется от оперативного медицинского вмешательства и это приведет к летальному исходу, то те же близкие родственники могут обратиться в правоохранительные органы

с заявлением о возбуждении уголовного дела. Даже если в медицинской организации они подпишут отказ от медицинского вмешательства, эта бумага будет «слабым утешением» в сложной юридической ситуации, поскольку она не предусмотрена законом.

Закон об охране здоровья ни в одной статье не предполагает истребования согласия на медицинское вмешательство (отказа от вмешательства) у близких родственников. При наличии заявления следственные органы назначат экспертизы и проверят соответствие действий медицинского персонала стандартам и порядкам оказания медицинской помощи. Если будет подтверждена необходимость экстренной операции, которая не была проведена в силу того, что врач «испугался» угроз близких родственников, это приведет к определенным выводам о наличии состава преступления. Ответственность за жизнь и здоровье пациента будет лежать на враче, а не на близких родственниках больного.

Статья 29 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ) предусматривает следующее: «Гражданин, который

вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека».

В рассматриваемом случае с гражданином Беркутом близкие родственники должны обратиться в суд о признании гражданина недееспособным. Только после вынесения соответствующего решения суда, вступившего в законную силу, назначенный судом (а не собранием близких родственников) законный представители может выступать от имени пациента.

Необходимо учитывать, что Закон об охране здоровья — не единственный нормативный акт, включающий близких родственников в состав участников здравоохранительных правоотношений.

Статьей 25 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон о психиатрической помощи) закреплено, что заявление о проведении психиатрического освидетельствования лица без его согласия или без согласия его законного представителя может быть подано его родственниками.

Статья 39 данного Закона устанавливает обязанность администрации и медицинского персонала психиатрического стационара оповестить (в течение 24 часов) родственников пациента о поступлении его в психиатрический стационар, а также информировать их об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним.

Наконец, в соответствии со ст. 44 Закона о психиатрической помощи выписка из психоневрологического учреждения производится по заявлению родителей, иных родственников или законного представителя несовершеннолетнего, обязующихся осуществлять уход за выписываемым несовершеннолетним.

Недавно принят Федеральный закон от 23.07.2013 № 191-ФЗ «О передаче и принятии Российской Федерацией лиц, страдающих психическими расстройствами, в отношении которых имеется решение суда о применении принудительных мер медицинского характера» (далее — Закон № 191-ФЗ).

Заслуживает внимания тот факт, что в ст. 2 Закона содержится перечень близких родственников лица, страдающего психическим расстройством: супруг, супруга, родители, усыновители, дети, в том числе усыновленные, родные братья и родные сестры, дедушка, бабушка, внуки. В соответствии со ст. 8 лицо, страдающее психическим расстройством, его законный представитель или один из близких родственников имеют право:

1) направить в Генеральную прокуратуру РФ и (или) в компетентный орган иностранного государства — участника Конвенции (Конвенция о передаче лиц, страдающих психическими расстройствами, для проведения принудительного лечения; г. Москва 28 марта 1997 г.) в письменной форме или в форме электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет, заявление о заинтересованности в передаче указанного лица Российской Федерации или иностранному государству — участнику Конвенции для проведения принудительного лечения;

2) в случаях и порядке, предусмотренных Законом № 191-ФЗ, быть уведомленным Генеральной прокуратурой РФ о результатах рассмотрения указанного выше заявления;

3) обжаловать в суд решение, принятое Генеральным прокурором РФ

по результатам рассмотрения указанного заявления.

Все приведенные законы, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья граждан, объединяет единое понятие близких родственников, которое в целом соответствует Семейному кодексу РФ (далее — СК РФ) и Уголовно-процессуальному кодексу РФ (далее — УПК РФ). Однако необходимо сделать некоторые уточнения. СК РФ использует, помимо понятия «близкий родственник», также термин «член семьи». Толкование данного термина осложнено отсутствием его понятия в самом Семейном кодексе РФ. Зато ст. 31 Жилищного кодекса РФ, практически единственная в своем роде, дает такое толкование: «К членам семьи собственника жилого помещения относятся проживающие совместно с данным собственником в принадлежащем ему жилом помещении его супруг, а также дети и родители данного собственника. Другие родственники, нетрудоспособные иждивенцы и в исключительных случаях иные граждане могут быть признаны членами семьи собственника, если они вселены собственником в качестве членов своей семьи». Надо учитывать, что данная норма имеет отношение к жилищно-правовым отношениям.

Статья 5 УПК РФ, помимо близких родственников, содержит понятие «близких лиц», к которым относятся иные, за исключением близких родственников и родственников, лица, состоящие в свойстве с потерпевшим, свидетелем, а также лица, жизнь, здоровье и благополучие которых дороги потерпевшему, свидетелю в силу сложившихся личных отношений. Иными словами, если пациент умирает в результате оказания медицинской помощи, то в круг уголовно-процессуальных отношений могут вовлекаться не только близкие родственники, но и иные близкие лица. Это понятие дополняется в постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 27.01.1999 № 1 «О судебной практике по делам об убийстве (ст. 105 УК РФ)». К таковым могут относиться друг, невеста, учитель3.

Зарубежное законодательство расширяет границы участия близких родственников в определении судьбы пациента. Так, ст. 91 Кодекса Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения допускает сокрытие истинного диагноза от пациента: «Информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесет пользы, но причинит пациенту серьезный вред. В этом случае данная информация сообщается суп- ругу (супруге) пациента, его близким родственникам или законным представителям».

Предоставлять ли информацию больному в случае неблагоприятного прогноза? Это серьезная этическая проблема, решение которой выглядит не столь однозначным для многих врачей. Российское законодательство исходит из однозначного посыла: информация

о состоянии здоровья должна предоставляться пациенту, но не против его воли. В ст. 7 раздела II Кодекса врачебной этики4 указывается, что информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по четко выраженному требованию пациента врач обязан предоставить ему полную информацию.

Статья 140 (ч. 3) того же Кодекса Республики Казахстан вовлекает близких родственников в решение вопроса о прекращении искусственных мер по поддержанию жизни. В частности, в ней сказано, что искусственные меры по поддержанию жизни могут быть прекращены только при необратимой гибели головного мозга, зафиксированной консилиумом, при условии письменного единогласного согласия близких родственников и (или) законных представителей.

Западная юридическая практика также нередко исходит из обязательного участия близких родственников в принятии решения об отключении аппаратуры жизнеобеспечения. Медицинский персонал тем самым освобождает себя от возможных исков со стороны близких родственников (выше указывалось, что именно близкие родственники приобретают статус потерпевших в случае возбуждения уголовного дела и начала уголовного преследования, хотя до самой смерти больного могут не поддерживать с ним каких-либо социальных связей). В этом случае, дав согласие, они уже не смогут требовать компенсации в суде, ссылаясь на то, что врачи нарушили их права.

Кроме того, в западной практике принято обращаться в суд с заявлением о назначении опекуна, наделенного правом решать вопрос о прекращении оказания помощи. Сделать это должны близкие родственники. В этом случае суд как бы снимает с себя ответственность, так как он не обязывал медицинское учреждение прекратить жизнеобеспечение больного, а лишь назначил опекуна по данному вопросу. Медицинское учреждение также не участвует в принятии самого решения, оставаясь за пределами юридической процедуры. При наличии пограничных ситуаций винить некого кроме самих близких родственников.

Российское законодательство не допускает ни опекунства в такой форме, ни участия близких родственников в принятии решения о прекращении реанимационных мероприятий в какой-либо форме. Даже если дать вольное толкование ст. 31 ГК РФ, где закреплено, что опека и попечительство устанавливаются для защиты прав и интересов недееспособных или не полностью дееспособных граждан, последующие статьи четко определяют круг лиц, в отношении которых устанавливается опека и попечительство.

Так, опека согласно ст. 32 ГК РФ устанавливается над малолетними, а также над гражданами, признанными судом недееспособными вследствие психического расстройства. Попечительство устанавливается над несовершеннолетними в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, а также над гражданами, ограниченными судом в дееспособности (ст. 33 ГК РФ). Как видно, российский суд не сможет применить процедуру, аналогичную той, которая практикуется в других странах.

Закон об охране здоровья также не предусматривает возможности дачи отказа от медицинского вмешательства близкими родственниками пациента, не способного выразить свою волю. Выше отмечалось, что инициатива кого-то другого, кроме медицинского работника, вообще не предусмотрена.

Российское законодательство не устанавливает ситуации, когда должен решаться вопрос об отключении аппаратуры. Определяется лишь порядок констатации смерти, и ничего более.

Хотелось бы привести еще один пример возможного участия близких родственников в определении судьбы пациента. Современной медицине известны случаи, когда в условиях прекращения жизнедеятельности организма матери рождается здоровый ребенок. Так, в Уругвае будущая мать скончалась по пути в роддом. Благодаря искусственному поддержанию кровообращения через 45 минут после смерти родилась здоровая девочка8. Данные обстоятельства породили в юридической науке предложение о закреплении обязанности «медицинских работников поддерживать жизнедеятельность человеческого плода, находящегося в утробе погибшей матери, с учетом времени внутриутробного развития и других медицинских показаний и согласия супруга»9. Однако если медицина достигнет определенных успехов в повсеместном выхаживании не родившихся детей в экстремальных ситуациях, то согласие супруга не должно браться во внимание, так как в данном случае речь идет о рождении человека. Ставить жизнь человека в зависимость от прихоти биологического отца как минимум нелогично.

Заключение

В целом российское законодательство обеспечивает участие близких родственников в здравоохранительных правоотношениях, оставляя при этом приоритет за самим пациентом. В то же время остается определенное поле для маневра врача, налаживающего терапевтическое сотрудничество с больным и его близким окружением.

Урегулировать все возникающие ситуации с помощью права практически невозможно. Закон лишь подчеркивает, что в центре законодательства в сфере охраны здоровья граждан находятся права пациента, а не его близких родственников. Врач должен четко представлять границы дозволенного поведения близких родственников в заботе о судьбе самого пациента и не допускать возможных злоупотреблений с их стороны.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль