Проблемы реализации права пациента на выбор медицинской организации и врача

46

Одной из ключевых проблем исполнения законодательства в сфере здравоохранения является реализация гражданами права выбора медицинской организации и врача.

Несмотря на то что право выбора следует рассматривать как базовое право не только с точки зрения реализации принципа автономности (самоопределяемости) пациента, но и как основной фактор обеспечения доступности медицинской помощи, повышения ее качества, создания конкурентного рынка медицинских услуг, в реальности возможность выбора медицинской организации и врача долгое время практически отсутствовала. Действовавшие ранее нормы российского законодательства не раскрывали механизм и порядок реализации этого права.

С принятием Федеральных законов от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья), а в последующем приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» было не только закреплено право выбора, но и определен механизм его реализации.

Особенностью нового законодательства, регламентирующего это право, стала дифференциация механизма выбора лечебного учреждения в зависимости от вида медицинской помощи.

Наиболее сложной можно считать процедуру выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Сложность эта связана не только с порядком выбора, прописанным приказом Минздравсоцразвития, но и с сохранением прежней модели оказания помощи по территориально-участковому принципу. В свою очередь, сохранение территориально-участкового принципа обусловлено не столько стремлением системы по инерции использовать устоявшийся десятилетиями механизм организации оказания первичной медико-санитарной помощи, сколько неразвитой материально-технической базой медицинских организаций.

При прикреплении застрахованного лица перед администрацией медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, встает проблема оказания медицинской помощи на дому. Она решается двумя способами:

— созданием нескольких мобильных бригад, оказывающих медицинскую помощь на всей территории муниципального образования;

— передачей заказа на оказание медицинской помощи другому лечебному учреждению на территории проживания пациента.

Оба способа экономически затратны и нарушают принцип обеспечения непрерывности наблюдения пациента лечащим врачом. Именно эти причины могут стать основанием для отказа администрации лечебно-профилактического учреждения в прикреплении застрахованного пациента по экстерриториальному принципу и соответственно прямым нарушением права пациента на свободу выбора.

Другой проблемой при оказании первичной медико-санитарной помощи является реализация права пациента на самостоятельный выбор первичной специализированной медицинской помощи.

В соответствии с ч. 3 ст. 21 Закона об охране здоровья первичная специализированная помощь оказывается как по направлению участкового врача, так и без направления в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, выбранную им с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Это означает возможность получения первичной специализированной медицинской помощи не только по месту прикрепления в базовом лечебном учреждении, но и в любой медицинской организации, участвующей в оказании медицинской помощи в системе ОМС. Фактически создаются условия для передачи функции заказчика медицинской услуги от врача непосредственно пациенту вместе с правом участия в распределении финансовых ресурсов системы ОМС (принцип «деньги следуют за пациентом»).

Возникает вопрос, насколько пациент, не имеющий специальных знаний, не располагающий всей полнотой информации, может экономически и клинически рационально распорядиться предоставленной свободой в условиях несбалансированности государственных гарантий медицинской помощи и их финансового обеспечения?

В данном случае роль «диспетчера» должен выполнить врач первичного звена, направляющий пациента для получения вторичной медицинской помощи.

Если этим процессом не управлять, вырастут удельный вес дорогостоящих видов медицинских услуг, часто навязываемых пациенту, и соответственно общие затраты на оказание медицинской помощи. Снизится заинтересованность в профилактике заболеваний и использовании относительно простых, но эффективных медицинских технологий. Функцию управления процессом должен взять на себя врач первичного звена, выбирающий наиболее рациональный с экономической точки зрения вариант получения первичной специализированной медицинской помощи без ущерба для ее качества.

Право выбора врача регламентировано ст. 21 Закона об охране здоровья и приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации

(ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача».

Следует учитывать, что в соответствии с п. 3 ст. 70 Закона об охране здоровья лечащий врач по согласованию с руководителем медицинской организации может отказаться от наблюдения за пациентом, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В этом случае руководитель должен организовать замену лечащего врача.

Регламентируя условия отказа, законодатель не определил причины, по которым лечащий врач может не дать согласия выполнять свои функции.

Уважительными причинами отказа можно считать этические нормы, принятые профессиональным сообществом и изложенные в Кодексе врачебной этики, одобренном II Всероссийским Пироговым съездом врачей 1997 г.: «Врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями».

При выборе пациентом врача первичной медико-санитарной помощи основной причиной отказа служит превышение рекомендуемой численности прикрепленного населения и необходимость выполнения работ в объеме, превышающем установленные нормативы. Должен ли руководитель медицинской организации считать эту причину отказа уважительной в условиях, когда Порядок организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу утратил силу? Напоминаем, что этот Порядок был утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 584 и в соответствии с ним прикрепление гражданина, проживающего вне зоны обслуживания медицинской организации, к конкретному врачу было возможно только в том случае, если это не приведет к увеличению нормативной численности населения на одну должность врача более чем на 15%.

В соответствии с п. 15 действующего Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания. Численность прикрепленного населения, определенная данным Положением, носит рекомендательный характер. Следовательно, руководствуясь вышеназванным приказом, руководитель медицинской организации может не согласовать отказ участкового врача и прикрепить пациента.

Однако главный врач должен понимать, что в условиях значительного кадрового дефицита в первичном звене, вынуждающего врача выполнять работу в объеме 1, 5 — 2 ставок, превышение рекомендуемой численности прикрепленного населения ухудшит доступность медицинской помощи и условия ее оказания. В подобных случаях руководитель должен согласиться с отказом врача или обеспечить выплаты стимулирующего характера за увеличение объема работ.

Таким образом, несмотря на законодательное урегулирование, реализация права пациента на выбор врача и медицинской организации затруднена из-за проблем, обусловленных:

— сохраняющимся территориально-участковым принципом организации амбулаторно-поликлинической помощи;

— недостаточно развитой материально-технической базой учреждений первичной медико-санитарной помощи;

— дефицитом кадров в системе здравоохранения и дисбалансом в их распределении;

— отсутствием экономической мотивации лечебных учреждений и отдельно взятого врача увеличивать численность прикрепленных застрахованных лиц;

— неразвитой системой партнерских отношений между пациентом и врачом.

В обозначенном выше комплексе проблем необходимо выделить одну главную: создание условий для мотивации учреждений первичной медико-санитарной помощи и конкретного врача соблюдать права пациента на свободный выбор медицинской организации и врача.

Экономический механизм мотивации лечебного учреждения уже определен переходом на одноканальную систему финансирования с использованием полного тарифа на основе подушевого норматива.

Для создания экономического механизма мотивации конкретного врача необходим переход на финансирование по принципу полного фондодержания первичного звена с включением в состав подушевого норматива затрат на всю медицинскую помощь. Принцип предусматривает финансирование не только собственного объема деятельности поликлиники, но и стационарной помощи, специализированных обследований и консультаций, скорой и неотложной помощи.

Если переход на подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений будет способствовать повышению структурной эффективности системы здравоохранения (развитию стационарозамещающих технологий, организации службв1 неотложной помощи, выездных бригад, укреплению собственной диагностической базы), то полное фондодержание первичного звена позволит:

— заинтересовать врача первичного звена в прикреплении большего числа застрахованных по ОМС лиц;

— выбирать рациональный маршрут пациента для получения специализированной медицинской помощи;

— активно заниматься медицинской профилактикой, ранним выявлением и лечением заболеваний;

— добиваться повышения локальной эффективности деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения;

— обеспечить экономическую заинтересованность и ответственность первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья пациентов.

Экономическая мотивация врача позволит решить еще одну важную задачу — повышение правовой активности медицинского сообщества, когда врач захочет не только знать, но соблюдать и защищать права пациентов, в том числе право на свободный выбор.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×