Клинические исследования в педиатрии: этико-правовые проблемы

54

На сегодняшний день во многих западных странах (к которым прежде всего относятся страны — члены ЕС и США) наблюдается смещение вектора фармакополитики и изменение этических стандартов проведения клинических исследований. Если ранее (до введения Постановления ЕС № 1901/2006 по педиатрическим лекарственным средствам) в отношении фармацевтических компаний действовал этический принцип добровольности, а клинические исследования на детях могли проводиться только после исследования на взрослых, то в настоящее время проведение педиатрических исследований носит принудительный характер. Фармацевтические компании в соответствии с нормами Постановления обязаны проводить педиатрические исследования лекарственных средств.

Рассмотрим две модели фармакополитики, условно обозначив их как консервативную и либеральную. Консервативная модель развития педиатрической фармакологии ограничивает проведение клинических исследований на детях, поскольку те являются наиболее уязвимой категорией населения. В связи с этим необходимо обеспечить им защиту от проведения клинических исследований либо проводить такие исследования в исключительных случаях. Этические основы консервативной модели заложены в Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее — Закон № 61-ФЗ).

Нормы этого документа, направленного на обеспечение гарантии безопасности такой уязвимой группы населения, как дети, вместе с тем влекут негативные последствия. В Российской Федерации практически не разрабатываются педиатрические лекарственные формы, отсутствует регистрация новых российских препаратов для детей.

В п. 5. ст. 43 Закона № 61-ФЗ отмечается, что проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов детей допускается только с согласия в письменной форме их родителей, усыновителей. Дети могут рассматриваться в качестве потенциальных пациентов такого исследования, только если его проведение необходимо для укрепления здоровья детей или профилактики инфекционных заболеваний в детском возрасте либо если целью такого исследования является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного препарата для лечения детей. В этих случаях такому исследованию должно предшествовать клиническое исследование лекарственного препарата для медицинского применения на совершеннолетних гражданах. Закон запрещает проводить клиническое исследование с участием в качестве пациентов детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также женщин в период беременности и грудного вскармливания.

Проведение клинических исследований у данных категорий возможно, если принять все необходимые меры по исключению риска нанесения вреда женщине в период беременности, женщине в период грудного вскармливания, плоду или ребенку.

Консервативная модель, заложенная в Закон № 61-ФЗ, отражает дух Хельсинской декларации ВМА 1964 г., где отмечается, что клиническое испытание должно проводиться лишь в исключительных случаях и только при отсутствии других возможностей получения нового знания. Между тем уже редакция 2008 г. отражает тенденцию к смещению акцентов от безоговорочного доминирования индивидуального здоровья и прав испытуемых к более полноценному учету интересов общества и популяций. Озвучена необходимость обеспечения доступа к участию в исследованиях представителей популяций, недостаточно представленных в них (параграф 5)1. В этом отношении довольно противоречивым с этической точки зрения выглядит п. 29 Хельсинской декларации (в редакции 2008 г.) об исследовании с участием лиц, которые физически или психически не способны выразить согласие. С одной стороны, врач должен стараться получить информированное согласие у законного представителя. Однако в случае отсутствия законного представителя исследование можно продолжать без получения согласия, правда, с указанием в протоколе причин необходимости привлечения субъектов, находящихся в состоянии, которое делает невозможным получение у них информированного согласия, и при получении разрешения комиссии по вопросам этики.

Последняя редакция Хельсинской декларации отражает современные тенденции этико-правового регулирования биомедицинских исследований. Формируется новая, либеральная модель педиатрической фармакологии: переход от максимального ограждения уязвимых групп граждан от участия в исследованиях к поощрительной политике в отношении проведения биомедицинских исследований. Отказ в участии начинает рассматриваться как дискриминация испытуемых, в то время как проблема защиты уязвимых групп населения декларируется не столь отчетливо.

Политика ЕС в отношении педиатрических препаратов

В целом политика стран ЕС по препаратам для педиатрической практики формировалась в результате осознания целого ряда проблем:

— большинство лекарств, назначаемых в педиатрической практике, разрабатываются не для детей;

— назначение детям лекарственных препаратов, предназначенных для взрослых, но в меньшей дозировке, представляет опасность для здоровья и чревато различными побочными эффектами;

— особо уязвимыми в рамках реализации приведенного выше подхода оказывались дети, страдающие редкими заболеваниями, поскольку именно они подвергались наибольшим рискам использования нелицензированных средств и лекарств, используемых не по прямому назначению (уровень разработки орфанных препаратов чрезвычайно низок, их ассортимент незначителен, а государственная политика в этой области отсутствует).

Фактически все эти проблемы, основанные на представлении о ребенке как о миниатюрной копии взрослого, указывали на то обстоятельство, что дети большинства стран мира вовлечены в неконтролируемое клиническое исследование с чрезвычайно широким масштабом рисков и необратимыми последствиями.

Ситуация кардинально изменилась в 2006 г., когда было принято Постановление ЕС № 1901/2006 Европейского Парламента и Совета от 12.12.2006 о лекарственных средствах для применения в педиатрии и об изменениях Постановления № 1768/92, директив 2001/20/ЕС и 2001/83/ЕС, а также постановления № 726/20042. Документ фактически утвердил новую стратегию фармакополитики в педиатрии. Был создан Комитет по педиатрическим лекарствам, основной задачей которого стали оценка и одобрение поданных заявителями на регистрацию лекарственных средств педиатрических исследовательских программ (PIP). В Комитет вошли 5 членов комиссии ЕМЕА (Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов — European Medicines Evaluation Agency) по регистрации лекарственных средств, 20 представителей государств — членов ЕС, 6 мест было отведено врачам- педиатрам и представителям объединений пациентов.

Пожалуй, самым важным шагом в области фармакополитики стало закрепление за фармацевтическими компаниями обязанности проводить педиатрические клинические исследования всех лекарственных средств, содержащих новые активные вещества, а также препаратов, по которым поданы заявки на регистрацию новых показаний, дозировок и/или лекарственных форм, если срок их патентной защиты не закончился. Для всех этих препаратов фармацевтические компании должны предоставлять педиатрический план исследований, подлежащий утверждению Комитетом по педиатрическим лекарствам.

Среди механизмов, стимулирующих проведение клинических исследований в педиатрии, важно отметить следующие:

— продление патентной защиты на препарат сроком на полгода (увеличение срока монополии препарата на фармацевтическом рынке);

— при отсутствии оснований для регистрации педиатрического лекарственного средства возможность продления патентной защиты в случае отражения результатов исследования в сводной характеристике лекарственного продукта (SmPC) и в некоторых случаях в инструкции по применению — листке-вкладыше;

— необходимость регистрации всех педиатрических клинических исследований в базе данных по клиническим исследованиям EudraCT. В отношении педиатрических исследований регистрируются текущие и законченные клинические исследования на детях, проводимые не только в ЕС, но и в странах «третьего мира».

В отношении последнего пункта хотелось бы отметить, что регистрация всех педиатрических исследований в единой базе данных обеспечивает более благоприятную атмосферу для проведения исследований, минимизирует риски недоверия фармацевтическим компаниям, которые могут возникнуть у потенциальных участников исследования. Кроме того, такая регистрация позволяет избежать излишних клинических исследований и тем самым сократить расходы на разработку лекарственного средства.

Принятые меры были направлены прежде всего на сокращение случаев применения препаратов не по прямому назначению (офф-лейбл). Важным стимулирующим механизмом для развития фармацевтической промышленности стала тактика государства, направленная на возмещение спонсорских затрат и затрат на доработку препарата.

Проблема разработки детских орфанных препаратов

Существенным компонентом новой политики в области клинических исследований стало дальнейшее стимулирование производства лекарственных препаратов для редких заболеваний. Как правило, фармацевтические компании специализируются на производстве лекарств для лечения распространенных заболеваний. Эти лекарства предназначены для более широкой аудитории потребителей, имеют более низкие производственные расходы.

Производство орфанных препаратов нарушает общепринятую схему производства новых лекарств. Как правило, процесс создания лекарственного средства весьма длителен, в среднем составляет около 10—15 лет и требует существенных финансовых вложений.

Кроме того, этот процесс линейно не предсказуем: терапевтический эффект далеко не всегда сопутствует проведенным клиническим испытаниям и вложенным средствам. Тем более, если речь идет о лечении небольшого числа людей (пациентов с орфанными заболеваниями), фармакологические компании без соответствующей государственной поддержки окажутся незаинтересованными в разработке и производстве новых лекарственных препаратов для лечения редких нозологий.

Еще в 2000 г. Европейский парламент ввел в действие Постановление № 141/2000 по орфанным лекарственным средствам. Во исполнение этого Постановления в Лондоне был создан Комитет по орфанным продуктам (СОМР), который в срок до 90 дней должен рассматривать досье на орфанные лекарства. Европейская комиссия в 30-дневный срок должна принимать решение об их применении. Препараты для лечения орфанных заболеваний согласно директиве ЕС от 2001 г. могут быть зарегистрированы при недостаточности данных результатов клинических исследований. Ряд государств предоставляет разработчикам и производителям таких лекарственных препаратов административные и финансовые льготы. В ЕС это бесплатная помощь в составлении протокола исследования, снижение пошлин на предрегистрационном этапе на 50%, снижение всех пошлин в течение первого года после одобрения на 50%. В США компании получают право автоматического снижения пошлин для заявления на регистрацию, помощь в разработке программы исследования, снижение налогов на сумму, равную 50% затрат на исследования, гранты на программы клинических исследований. В США и Европе предусмотрены также ускоренная процедура рассмотрения регистрационных документов, регистрация на основании неполных клинических данных и предоставление продленных эксклюзивных прав на продажу препарата до семи — десяти лет».

В Постановлении ЕС № 1901/2006 особое внимание уделяется механизмам стимулирования разработки лекарств от редких болезней. Так, предусматривается продление монополии орфанных лекарственных средств на рынке на 2 года (дополнительно к максимальному сроку монополии орфанных препаратов, составляющему 10 лет).

Огромную роль в разработке орфанных препаратов играют пациентские организации. Среди них особенно стоит упомянуть Европейскую организацию по редким заболеваниям (EURORDIS). EURORDIS способствует созданию новых препаратов и передовых методов лечения, в том числе для педиатрических нужд, сотрудничает с фармацевтическими производителями для ускорения создания новых методов лечения, способствует повышению доступности препаратов и помогает пациентам получить достоверную информацию о них.

Заключение

Опыт ЕС по созданию новой стратегии фармакополитики построен на осознании своих ошибок. Достаточно сложно судить, насколько он может оказаться полезным для России. В рамках оптимистического сценария Россия видится «потенциальным плацдармом для размещения исследований с участием детей». В частности, отмечается, что нашими преимуществами в этой области являются развивающаяся сеть этических комитетов и быстрый набор пациентов (равно как и квалифицированные кадры, отработанная разрешительная процедура и т. д.).

Однако стоит упомянуть и о том, что в России на сегодняшний день особенно остро стоит проблема соблюдения этических норм. Дефицит этических кодексов, регулирующих деятельность различных групп специалистов в области здравоохранения, пренебрежение международными этическими нормами в совокупности с правовым нигилизмом приводят к тому, что даже такие, казалось бы положительные тенденции, как расширение сети этических комитетов или быстрый набор пациентов, не способны поменять ситуацию со злоупотреблениями в фармакологической отрасли.

Более того, характерный для России быстрый набор пациентов может быть следствием низкого их информирования о рисках проведения тех или иных исследований. Об этом свидетельствуют результаты плановых контрольных мероприятий, проведенных в 2010 г. Росздравнадзором в учреждениях здравоохранения, проводящих клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского применения. Тогда в некоторых учреждениях были выявлены «грубые нарушения правил клинической практики: включение пациентов в исследование до получения информированного согласия; включение в исследование пациентов, не соответствующих критериям отбора; невыполнение или выполнение не в полном объеме обязательных процедур протокола клинического исследования, в том числе по набору статистически значимого количества пациентов, предусмотренного протоколом; отсутствие первичной медицинской документации пациентов исследования, подтверждающей факт проведения обязательных процедур протокола».

В связи с этим слепое подражание новому вектору европейской фармакополитики без глубокой работы над этическими компонентами проведения клинических исследований в Российской Федерации вряд ли даст ожидаемые положительные результаты.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль