text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Определение категорий ограничения жизнедеятельности - основа современной медико-социальной экспертизы

  • 15 ноября 2013
  • 126

Когда медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу, ее задача состоит в определении вида и степени нарушенных функций организма, установлении диагноза основного и сопутствующего заболевания.

Это вытекает из п. 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95. В пункте сказано, что «организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами». При этом в направлении на МСЭ, форма которого утверждается Минздравом России, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Одной из основных задач федеральных государственных учреждений МСЭ согласно Порядку организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы (утв. приказом Минтруда России от 11.10.2012 № ЗЮн) является установление структуры и степени ограничения жизнедеятельности и определение потребностей освидетельствуемого лица в различных мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Жизнедеятельность человека — это его существование в окружающей среде. Ограничение жизнедеятельности (ОЖД) — полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять основные компоненты повседневной жизни. Понятие используется в медико-социальной экспертизе, на его основе производится экспертная оценка инвалидности — установление ее группы.

Основные категории жизнедеятельности человека изложены в п. 5 приказа Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее — приказ № 1013н). Согласно данному пункту к основным категориям жизнедеятельности человека относятся:

— способность к самообслуживанию;

— способность к самостоятельному передвижению;

— способность к ориентации;

— способность к общению;

— способность контролировать свое поведение;

— способность к обучению;

— способность к трудовой деятельности.

В настоящее время на этапе экспертно-реабилитационной диагностики вопросы, на которые отвечает МСЭ, и ответы, которые являются предметом юридических споров и конфликтов, касаются оценки степени ограничения жизнедеятельности.

Эта оценка проводится на основании общепризнанных международных классификаций. В свою очередь, классификации напрямую отражают отношение мирового сообщества к инвалидам и их месту в социуме.

Последние два десятилетия XX в. действовала Международная классификация нарушений, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности2 (МКН). Развитие социальных институтов и совершенствование отношения общества к индивиду, имеющему различные заболевания и функциональные нарушения, стало поводом для разработки и принятия Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья3 (МКФ). Согласно определению МКФ ограничение жизнедеятельности — это последствия или результат сложных взаимоотношений между изменениями здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторами, представляющими условия, в которых живет индивид.

Однако несмотря на постепенный переход к МКФ, до настоящего времени для установления вида и степени ограничений жизнедеятельности специалисты МСЭ продолжают руководствоваться приказом № 1013н.

Если данных, указанных медицинской организацией, недостаточно для установления вида и степени ограничения жизнедеятельности, то согласно п. 31 Правил признания лица инвалидом в случаях, требующих специальных видов обследования гражданина для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности, реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений, должна составляться программа дополнительного обследования. Программа утверждается руководителем соответствующего бюро МСЭ (Главного бюро, Федерального бюро) и доводится до сведения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в доступной для него форме. Программа может предусматривать проведение необходимого дополнительного обследования, получение заключения Главного бюро или Федерального бюро, запрос необходимых сведений у лечащего врача, работодателя, проведение обследования условий и характера профессиональной деятельности, социально-бытового положения гражданина и др.

Из вышеуказанного следует, что программа дополнительного обследования составляется специалистами МСЭ, если имеется сомнение в установленных пациенту диагнозе и степени нарушения функций организма с целью установления вида и степени выраженности нарушенных функций. После получения данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, специалисты МСЭ принимают решение о признании

гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом.

Проанализируем с обозначенных позиций ситуацию, описанную в начале статьи. Поскольку выводы специалистов МСЭ не совпали с заключениями медицинской организации, экспертам необходимо было составить программу дополнительного обследования. Программа должна была включать проведение дополнительного обследования в лечебном учреждении (проведение электронейромиографии, исследование вызванных потенциалов и т. д.), запрос необходимых сведений у лечащего врача, обследование социально бытовых условий.

Специалисты МСЭ не учли нарушения функций, указанные в направлении на МСЭ (форма № 088/у-06), придя к выводу о незначительности выраженных нарушений статодинамической функции организма, которые, в свою очередь, не ограничивают жизнедеятельность. В результате было вынесено неверное клинико-экспертное решение о непризнании гражданина инвалидом.

При обжаловании решения бюро МСЭ больная Кручинина К. самостоятельно прошла обследование, которое объективно подтвердило стойкие умеренно выраженные нарушения статодинамической функции. Подобные нарушения приводят к ограничению способности к самообслуживанию 1-й степени, к нарушению способности к трудовой деятельности 1-й степени. Главным бюро при обжаловании решения регионального бюро МСЭ больной была установлена III группа инвалидности.

Чтобы избежать подобных ошибок на практике, необходимо уметь объективно оценивать не только нарушение функций организма, но и ограничения жизнедеятельности. Для объективной оценки ОЖД используются в том числе данные, указанные врачами медицинской организации, направившей гражданина на МСЭ. Объективную оценку ОЖД проводят специалисты МСЭ.

В концепции последствий болезни категории жизнедеятельности — это сложные интегрированные виды деятельности, обычные для индивида или организма в целом, такие как способности к выполнению заданий, владение навыками, поведение.

В ст. 1 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» указано: «Ограничение

жизнедеятельности — полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью». Основная практическая ценность данного определения заключается в указании на конкретные виды ОЖД как наиболее значимые аспекты поведения человека в раз

личных социально-психологических ситуациях. Экспертной оценке должны подвергаться все перечисленные в законе категории жизнедеятельности и в первую очередь те, на которые указывается медицинской организацией и гражданином. Суждения об ОЖД в начале экспертизы рассматриваются как предварительные и проходят верификацию на факт наличия и степени выраженности, а уже затем — на полноту патологической обусловленности.

Случаи подтвердившейся полной патологической обусловленности ОЖД (за счет выраженности нарушенных функций), как правило, не вызывают затруднений при проведении медико-социальной экспертизы. Трудности создают случаи, когда достаточной патологической обусловленности предъявленных ОЖД не было обнаружено. В этом случае логика клинико-экспертного анализа основывается на симптоматике и ее нозологической обусловленности. ОЖД, не нашедшие подтверждения, зачастую отбрасываются как несуществующие, без достаточной проверки. Неудивительно, что такой формальный подход порождает клинические ошибки, связанные с недообследованием.

Конечно, установление ограничений жизнедеятельности не сводится только к медико-биологическому аспекту. Необходим анализ физических, психологических и социальных функций как единой системы. Интегративный подход позволяет оценить человека, имеющего болезнь (дефект), во всех проявлениях его жизнедеятельности, что требует от экспертов специальных знаний и навыков.

Ограничения жизнедеятельности целесообразно оценивать по трем аспектам:

— медико-биологический аспект;

— социальный аспект;

— психологический аспект.

На практике нередко приходится наблюдать, как специалисты МСЭ продолжают опираться лишь на привычные узкие медико-биологические подходы к формированию экспертного решения. Врачи недостаточно ориентируются в методиках, не входящих в их врачебную компетенцию (психологическое, социальное обследование). Поскольку экспертное решение в свете приведенных законодательно закрепленных определений напрямую зависит от степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных синдромом нарушенных функций, то и структура (этап- ность) обработки объективных данных приобретает несвойственный клиническому обследованию характер. Сбор информации и объективизация данных относятся не только к имеющемуся у человека дефекту или патологическому состоянию, но и к человеку в целом, включая данные о его поведении, результаты экспериментально-психологического обследования, данные, полученные с использованием параклинических и физикальных методик.

Данные об ОЖД и их патологической обусловленности могут быть получены при использовании следующих методик, широко известных и в медицине, и в экспертизе.

1. Объективное наблюдение за поведением человека.

Изучается поведение индивида во всех жизненных ситуациях. Опираясь на критерии установления инвалидности, определенные Классификациями и критериями (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н), следует проанализировать способность к общению, передвижению и др. Основной метод анализа рисунка поведения — наблюдение, которое сочетается с анализом предъявленной симптоматики. Результаты наблюдения оцениваются как непосредственно, так и по объективным описаниям.

В работе обычно анализируется профессиональный маршрут4, производственная характеристика, а в ряде случаев производится опрос одного или нескольких представителей с места работы или опрос на рабочем месте.

В ситуациях «семья», «быт», «неформальное общение» целесообразно социальное обследование. Здесь важна роль специалиста по социальной работе. Рисунок поведения и предъявленная симптоматика анализируются и при амбулаторном освидетельствовании.

В неясных (сложных) случаях результаты наблюдения оцениваются в рамках стационарного освидетельствования в срок до месяца. Лечащий врач собирает анамнез, при участии среднего медицинского персонала

проводит клиническое наблюдение за гражданином, анализирует поведение освидетельствуемого в различных социально-психологических ситуациях, что позволяет сделать вывод о наличии и степени ОЖД.

На основе изучения социальнопсихологических причин поведения освидетельствуемого гражданина в типовых жизненных ситуациях — «учеба», «работа», «неформальное общение», «болезнь», «инвалидность» — составляется психологический портрет личности. При необходимости параметры личности уточняются по данным экспериментально-психологического обследования (ЭПО).

2. Данные ЭПО.

Психологический диагноз формируется по двум направлениям — психологический портрет и патопсихологический диагноз. Данные психолога

существенно уточняют картину психических процессов. Анализ личности состоит из анализа:

— структуры личности (темперамент, характер, интеллект, мотивационная сфера);

— внутренней картины болезни (тип реакции, переживание во времени, отношение к болезни);

— реабилитационного потенциала (эмоционально-волевой, интеллектуальный, мотивационный).

3. Данные параклинического и физикального обследования.

4. Субъективный самоотчет при расспросе.

Предварительные выводы о наличии и выраженности ОЖД основываются на данных, полученных из медицинской организации и предъявленных гражданином. В первую очередь, у гражданина необходимо уточнить мотивировку просьб (установок) на различные меры социальной защиты, стремясь подкрепить их описаниями ограничений жизнедеятельности в различных ситуациях.

Например, гражданин указывает на необходимость получать пенсию по инвалидности, чтобы получать нужные лекарства бесплатно. Пенсия необходима ему и потому, что гражданин не может работать по профессии (ограничение способности к общению, ограничение способности к трудовой деятельности). Затем врач опрашивает гражданина на предмет

жалоб и описывает анамнез заболевания.

Среди составляющих расспроса об ограничении жизнедеятельности крайне важен анализ описаний гражданином своего поведения в различных жизненных ситуациях. В ходе расспроса описания поведения сравниваются и перепроверяются на предмет наличия и выраженности ОЖД. Ограничения жизнедеятельности, в свою очередь, анализируются в рамках проверки их патологической обусловленности — через сравнение с известными синдромами и нарушениями функций, которые могут именно таким образом ограничивать жизнедеятельность. Сравнение проводится врачом на протяжении всего расспроса по всем параметрам — рисунок поведения, жалобы, уже известные данные ЭПО и параклинического исследования, а также с точки зрения возможного установочного поведения.

Окончательная верификация всей системы полученных результатов происходит при коллегиальном обсуждении, в ходе которого формируется и обосновывается экспертное заключение.

Заключение

Объективная оценка категорий ограничения жизнедеятельности позволит врачам лечебного учреждения не только ориентироваться в вопросах оценки степени стойкого нарушения функций организма, но и надлежащим образом составлять медицинскую документацию при оформлении гражданина на медико-социальную экспертизу.

В документации необходимо предоставлять данные относительно категорий ограничений жизнедеятельности, что позволит специалистам

МСЭ правильно определить потребности освидетельствуемого лица в различных мерах социальной защиты.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.