Право врача на отказ от пациента

91

При определении модели взаимоотношений пациента и врача в юридической литературе уделяют внимание только одной стороне — пациенту, причем лишь одному аспекту правового статуса — его правам. Такой подход справедлив, поскольку именно пациент находится в уязвимом положении. Он не обладает соответствующими знаниями и, кроме того, при обращении к врачу, как правило, переживает определенный стресс, даже если его визит не связан с наличием заболевания («реакция на белый халат»).

Из статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) следует, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство. Согласие дается на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В основе данного правила лежит концепция автономии воли пациента, несущего ответственность за свою личную судьбу. Ее логическим продолжением выступает право на отказ от медицинского вмешательства. Одновременно с этим правом пациенту должна предоставляться возможность выбора врача и медицинской организации.

Еще при принятии Закона № 323-ФЗ в Пояснительной записке к нему отмечалось: «Приоритет прав граждан в сфере охраны здоровья подчеркивается уточнением проектом федерального закона института прав граждан в сфере охраны здоровья граждан путем введения регулирования права граждан на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, а также выбор медицинской организации, регулирования обязанностей граждан в этой сфере»1. Регламентация права на выбор врача представлялась как одно из значимых улучшений правового регулирования здравоохранения. Однако радость по этому поводу разделяли далеко не все. Например, известный врач Л. Рошаль настоял на включении в норму закона уточнения «с учетом согласия врача».

Действительно, врач не сможет выполнять нагрузку сверх своих физических возможностей. Кроме того, территориальный принцип обслуживания предполагает шаговую доступность медицинской организации. Нельзя забывать, что доступность должна обеспечиваться не только для пациента, но и для врача, который работает по вызовам на своей территории обслуживания. В условиях большого города врач не сможет прийти по вызову к пациенту, проживающему в значительном отдалении от обслуживающей медицинской организации2.

Между тем в возникающих правоотношениях «врач — пациент» есть две стороны. Невозможна ситуация, когда одна сторона имеет только права, а вторая — исключительно обязанности. При декларируемой возможности выбора пациентом врача и медицинской организации естественным выглядит появление некоторых прав и у самого медицинского работника. Невольно возникает вопрос: может ли врач отказаться от пациента, и если да, то в каких случаях и при соблюдении каких условий?

Иллюстрацией актуальности данной проблематики служит случай, приведенный в начале статьи. Врач женской консультации отказала в приеме роженице, объяснив свои действия религиозной принадлежностью. Дело было предано широкой огласке3, молодая женщина обратилась с жалобой в прокуратуру.

На сайте Минздравсоцразвития республики помещена информация о том, что проведенная служебная проверка подтвердила данный факт. Пациентке принесены извинения от имени министерства и главного врача учреждения.

Генеральная прокуратура РФ взяла ситуацию под свой контроль и также поместила информацию на своем официальном сайте4. Понятно, что приведенный случай являет собой пример нарушения медицинской этики и российского законодательства. Однако в официальном разъяснении

Генеральной прокуратуры настораживает безапелляционность, с которой говорится о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. Сразу же можно представить несколько возражений. Во-первых, не вся медицинская помощь может быть оказана каждому из нас. Есть, например, высокотехнологичная помощь, для оказания которой предусмотрен специальный порядок. Во-вторых, врач — не бесправный раб, да и физически он не может работать 24 часа в сутки (хотя государство его все время к этому подталкивает). В-третьих, российское законодательство содержит ряд исключений.

Так, ст. 70 Закона № 323-ФЗ предусматривает, что лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (ее подразделения) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения. Кроме того, он может уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и его лечения, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения) должно организовать замену лечащего врача.

Иными словами, в настоящее время расширены основания отказа врача от пациента. Ранее действовавшие Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) закрепляли, что такой отказ возможен, если пациент не соблюдал предписания или правила внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Таким образом, отказ должен был подтверждаться фактическим основанием: либо фиксацией в письменном виде отказа пациента от выполнения предписаний, выданных лечащим врачом, либо выявлением нарушения правил внутреннего распорядка ЛПУ, что также должно было получить документальное оформление.

В первом случае появлялись основания для предъявления претензий к самому лечащему врачу. Ведь он мог неправильно определить схему лечения. Налицо конфликт, причем документально подтвержденный.

Второй случай представлял собой сложность соотнесения события и его последствий. Насколько серьезным должно быть нарушение правил внутреннего распорядка, чтобы обосновать отказ врача от ведения пациента? Исходя из этого, врачу всегда было проще подвести пациента к мысли о самостоятельном поиске другого медицинского работника.

Сейчас законодательство пошло по иному пути. Лечащий врач обсуждает свое решение отказаться от пациента с соответствующим должностным лицом. Законодатель не определяет форму согласования отказа. В связи с этим возможно как принятие локального нормативного акта внутри медицинской организации, в котором прописывается последовательность действий (подобие административного регламента), так и решение вопроса в частном порядке, устно.

Далее закон не указывает на необходимость согласования отказа именно с главврачом медицинской организации, достаточно резолюции руководителя подразделения. В вышестоящую инстанцию следует обращаться в том случае, когда руководитель структурного подразделения не удовлетворяет просьбу врача. Для обращения к вышестоящему руководителю (второй уровень) должен быть установлен определенный регламент.

В подавляющем большинстве случаев врач не просто так отказывается от пациента. На то есть причина, и грамотный руководитель подразделения должен это понимать, видеть слабые и сильные стороны своих сотрудников. Более того, он должен отдавать себе отчет в том, что оказание медицинской помощи в отсутствие доверительных отношений между врачом и пациентом вряд ли даст благоприятный результат.

В Законе № 323-ФЗ появилась самостоятельная статья 27, посвященная обязанностям граждан, среди которых мы находим следующую обязанность: «Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях».

В отношении данной нормы выдвигаются серьезные претензии. Ведь

в соответствии со ст. 20 Закона № 323- ФЗ согласие на медицинское вмешательство может быть отозвано пациентом на любой стадии лечения. Дав согласие, пациент не попадает в юридическую зависимость от врача и не утрачивает права на отказ от медицинского вмешательства.

Российское законодательство устанавливает также право пациента на альтернативную консультацию. В медицинской практике нередки случаи, когда два разных врача предписывают различные способы лечения и набор медикаментов. Нередко предписание врача приносит вред пациенту. Есть такое явление, как ятрогения, — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти (дефекты медицинской помощи)7. Будут ли любые предписания врача обязательными, даже если они приносят вред здоровью пациента?

В юридической науке справедливо отмечается: «В рамках законодательства об охране здоровья граждан не существует общей для всех пациентов нормативно установленной обязанности исполнять указания врача,

определяющим элементом которой является мера юридической ответственности»8. Нельзя также устанавливать материальную ответственность за назначение дополнительного лечения, которое потребовалось в результате неисполнения пациентом предписаний врача.

В любом случае возникает сложная ситуация, когда необходимо выявлять предмет регулирования нескольких правовых институтов: согласие на медицинское вмешательство, отказ пациента от медицинского вмешательства, обязанности гражданина в сфере охраны здоровья, правовой статус лечащего врача и право врача на отказ от пациента. В каждом конкретном случае необходимо оценивать интересы всех участников правоотношений. Статья б Закона № 323-ФЗ устанавливает приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Но даже при подобной расстановке акцентов нельзя забывать о таком понятии, как злоупотребление пациента своими правами.

В статье 4.3 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» закреплено, что застрахованные лица обязаны соблюдать режим лечения, определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения больного в медицинских организациях. Нарушение режима лечения, в частности, неявка на прием к врачу, явка на прием в состоянии алкогольного опьянения или самовольный уход из стационара, недостойное поведение пациента в медицинском учреждении, является основанием для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности либо отказа в его выплате9.

Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н, предусматривает специальную строку в листке нетрудоспособности «Отметки о нарушении режима», в которой в зависимости от вида нарушения указываются соответствующий двухзначный код, дата нарушения и подпись врача. Но и здесь основным предметом регулирования выступают отношения, возникающие в связи с назначением и выплатой пособия по временной нетрудоспособности, а не по поводу оказания медицинской помощи. Закон не предусматривает в этом случае отказа врача от исполнения своих профессиональных обязанностей.

В любом случае отказ врача от пациента возможен только тогда, когда он непосредственно не угрожает жизни больного и здоровью окружающих. И даже если угрозы жизни пациента нет, руководитель медицинской организации (или ее подразделения) обязан организовать замену врача. Медицинская помощь должна быть оказана в самой медицинской организации. Нельзя предлагать пациенту обратиться в другую медицинскую организацию — закон такую модель поведения не допускает.

Закон № 323-ФЗ содержит дополнение, которое позволяет врачу отказаться от проведения искусственного прерывания беременности по этическим соображениям. На этом дополнении настаивали представители религиозных конфессий. Подобная позиция согласуется с принципами Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). Пункт 6 Декларации ВМА «О медицинских абортах» (август 1970 г., Осло) закрепляет: «Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге».

Законодательство стран — участниц СНГ содержит различные правила отказа врача от ведения больного. Часть 5 ст. 58 Закона Республики Туркменистан «Об охране здоровья граждан» повторяет норму ранее действовавших Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан: «Лечащий врач может отказаться, по согласованию с соответствующим должностным лицом, от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случае неоднократного несоблюдения пациентом предписаний врача или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения».

Статья 51 Закона Азербайджанской Республики «Об охране здоровья населения» дает практически идентичную формулировку: «Если

жизнь пациента вне опасности и он не выполняет предписание врача или нарушает внутренний режим учреждения, лечащий врач, по согласованию с руководящим лицом учреждения, может отказаться от наблюдения, лечения пациента».

Аналогична ст. 17 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»: «В случае несоблюдения пациентом врачебных предписаний или правил внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов

лечащий врач с разрешения руководителя организации здравоохранения может отказаться от оказания медицинской помощи пациенту, если это не угрожает жизни пациента или здоровью окружающих. Ответственность за организацию дальнейшего оказания медицинской помощи пациенту возлагается на руководителя организации здравоохранения».

Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения вообще не содержит соответствующих положений.

Удостоим вниманием тот факт, что этические документы в столь щепетильном вопросе проработаны более тщательно. Обратимся к ст. 3 раздела II «Врач и пациент» Кодекса врачебной этики (одобрен III(XIX) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г.). В нем сказано, что за исключением случаев неотложной помощи, когда врач обязан предпринимать меры, не усугубляющие состояние больного, врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми возможностями для проведения лечения. В таких случаях врач должен принять все меры к информированию об этом соответствующего органа здравоохранения и порекомендовать больному компетентного специалиста.

Широкий набор прав в рассматриваемой сфере предусмотрен Этическим кодексом российского врача (утв. 4-й Конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994). В нем устанавливается, что врач не может ни присутствовать при смертной казни и пытке, ни тем более участвовать в них. Врач не может ни санкционировать, ни оставить без внимания любые формы проявления жестокости или унижения человеческого достоинства (ст. 1). В статье 4 Кодекса сказано, что злоупотребление знаниями и положением врача несовместимо с врачебной профессией. Врач не вправе:

— использовать свои знания и возможности в негуманных целях;

— без достаточных оснований применять медицинские меры или отказывать в них;

— использовать методы медицинского воздействия на пациента с целью его наказания, а также в интересах третьих лиц.

Статья 7 Кодекса постулирует, что врач имеет право отказаться от работы с пациентом, перепоручив его другому специалисту, в следующих случаях:

— если чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;

— если данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;

— если врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.

Наконец, ст. 11 определяет, что в случаях, когда на врача возлагается реализация принудительного обследования или лечения, он может осуществлять эти меры только в строгом соответствии с требованиями законодательства. Врач не имеет права выполнять лечебные действия с использованием мер принуждения, если не находит к этому медицинских показаний. О мотивах своего отказа он обязан информировать орган, принявший решение о принудительном лечении.

Клятва Гиппократа также содержит правила отказа от использования своих профессиональных знаний. Произнося клятву, врач брал на себя обязательства воздерживаться от причинения всякого вреда и несправедливости. Кроме того, он торжественно обещал: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Как видим, клятва Гиппократа устанавливает два запрета: не способствовать эвтаназии (выражаясь современным языком) и абортам.

Интересна интерпретация данного правила в российском законодательстве. На эвтаназию Закон № 323-ФЗ устанавливает прямой запрет в ст. 45. Статья 71 дублирует запрет в Клятве врача, призывая «проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии». Запрета аборта нет, отказ от его проведения остается на усмотрение врача.

Клятва Гиппократа предусматривает еще один запрет: «Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом». В данном контексте показательны запреты российских этических документов. Врач может отказаться от пациента, если понимает, что его компетенции не хватает для оказания эффективной помощи больному. Отечественная законодательная практика такой возможности не допускает, что выглядит неправильным. Хороший врач не тот, который может лечить все и вся, а тот, который способен определить если не точный диагноз, то хотя бы врача-специалиста, который сможет оказать профессиональную помощь.

Нормы международных неправительственных организаций (в первую

очередь ВМА) также предусматривают возможность врача отказаться от выполнения своих профессиональных функций.

Международный кодекс медицинской этики (1949 г.) закрепляет: «Если необходимое обследование или лечение выходит за уровень возможностей врача, он должен обратиться к более компетентным коллегам».

Токийская декларация (1975 г.) содержит значительное количество запретов, когда врач должен воздерживаться от исполнения своих профессиональных функций.

Во-первых, в ней сказано, что как в мирное, так и в военное время врач не должен ни санкционировать, ни оставлять без внимания пытки и любые другие формы проявления жестокости, бесчеловечного обращения или унижения человеческого достоинства, ни участвовать в них, независимо от характера преступления подозреваемого, обвиняемого или виновного, а также побуждений и поведения потенциальной или фактической жертвы.

Во-вторых, врач не может предоставлять помещение, инструменты, препараты или свои знания с целью использования их для пыток и других форм жестокого, бесчеловечного или унизительного обращения, равно как и для ослабления сопротивления жертвы. Далее, врач не должен присутствовать при действии, в ходе которого либо применяются пытки или другие виды жестокого, негуманного и унизительного обращения с человеком, либо звучат угрозы их применения. Когда заключенный отказывается от приема пищи и при этом способен, по мнению врача, подтвержденному как минимум еще одним независимым врачом, здраво и рационально судить о последствиях своего решения, врач не может подвергнуть его насильственному искусственному питанию. Врач обязан объяснить заключенному возможные последствия отказа от приема пищи.

Обобщая этические документы, можно систематизировать основания для отказа врача от пациента (кроме тех, которые установлены российским законодательством), выделив следующие:

1) отсутствие между врачом и пациентом необходимого взаимного доверия;

2) отсутствие необходимой компетенции у врача;

3) отсутствие необходимых возможностей для проведения лечения;

4) отсутствие достаточных оснований для осуществления медицинского вмешательства;

5) вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача.

Международные документы также устанавливают юридические гарантии для врача в случае отказа от выполнения своих профессиональных функций. Общий принцип одинаков: медицинские знания не должны применяться во вред человеку. Из него уже вытекают частности: запрет на участие в пытках, казни, медицинских экспериментах против воли человека и др.

Здесь основная сложность заключается в том, что использование специальных знаний может быть вменено врачу в обязанность руководителем медицинской организации, иным должностным лицом. Поэтому нередко указывается на то, что положения, определяющие содержание данного общего принципа, изложены в иных нормативных актах. Так, принцип гуманизма предусмотрен ст. 8 Уголовно-исполнительного кодекса РФ. Статья 7 Уголовного кодекса РФ устанавливает, что уголовное законодательство РФ обеспечивает безопасность человека. Наказание и иные меры уголовно-правового характера, применяемые к лицу, совершившему преступление, не могут иметь своей целью причинение физических страданий или унижение человеческого достоинства.

Однако, на наш взгляд, упоминание о гуманизме и правах человека в специальных законодательных актах будет также нелишним. Пробел законодательства может быть восполнен принятием этических документов, которые будут способствовать самоорганизации врачебной корпорации. Значение профессиональных этических документов необходимо повышать, тем более что такая тенденция в отечественном праве существует10.

Авторская позиция заключается в том, что любые проблемы, возникающие в связи с отказом врача от пациента, должны рассматриваться профессиональной корпорацией. К сожалению, в России саморегулирование в сфере здравоохранения еще не получило должного развития11. Даже реакция Генеральной прокуратуры РФ на приведенный в преамбуле статьи случай показала: проще постулировать принцип невозможности отказа пациенту в медицинской помощи, не вникая в суть сложившейся ситуации. Это не оправдание врача, а лишь констатация общей тенденции в правоохранительной политике нашего государства.

Мы рассмотрели лишь общие основания отказа врача от пациента. А ведь пациент может обратиться в медицинскую организацию за предоставлением платных услуг, порядок оказания которых регулируется нормами Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». Кроме того, нельзя забывать о трудовом законодательстве, устанавливающем порядок отказа работника от исполнения своей трудовой функции, что также актуально в свете низкой оплаты работы врача.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль