Последствия тромботических осложнений вследствие вынужденной фиксации у пациентов психиатрического стационара

59

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), признаны актуальной проблемой современной медицины. Тромбоз глубоких вен опасен развитием ТЭЛА, обуславливающей внезапную смерть либо инвалидизацию пациента.

По данным статистики, в экономически развитых странах ежегодно 0, 1% населения погибает от ТЭЛА. Отдельного обсуждения заслуживает

проблема оказания лицам, страдающим психическими расстройствами, специализированной медицинской помощи, которая может повлечь развитие ВТЭО. Поясним, что имеется в виду.

На сегодняшний день в психиатрии накоплен богатый опыт лечения пациентов с различными психическими заболеваниями. Однако специфика клинического течения психических заболеваний такова, что ряд болезней, например реактивные психозы, шизофрения, маниакальные состояния, сопровождается гиперактивным поведением пациента.

Одним из методов устранения данного состояния, кроме медикаментозной коррекции, является длительная фиксация конечностей и туловища пациента к кровати. В психиатрической практике обычно используются четыре основных способа фиксации:

— гериатрическое кресло;

— пояс Пози;

— пластмассовые наручники;

— фиксация в четырех точках (запястья и лодыжки).

Больной может пребывать в таком положении довольно длительное время, порой несколько суток. Длительное вынужденное положение пациента приводит к замедлению кровотока в его магистральных венах, что является одним из факторов развития тромбоза, а значит вероятного формирования ТЭЛА. Это может быть расценено как осложнение медицинской манипуляции, имеющее под собой как медицинские, так и юридические аспекты.

Касаясь лишь в общих чертах патогенеза тромботических осложнений при длительном вынужденном положении пациента психиатрического профиля, попытаемся проанализировать нормативно-правовую базу, регламентирующую действия врача-психиатра в подобных ситуациях.

В литературе описаны случаи внезапной смерти пациентов в психиатрической клинике.Dickson В.С., Pollanen M.S. проанализировали три таких случая при длительной фиксации пациентов за конечности с дополнительной пятой точкой фиксации за талию2. Длительность фиксации пациентов составила от трех до пяти суток. Ретроспективное изучение этих случаев не установило наличия у пациентов каких-либо дополнительных факторов риска, коагулопатий и т. п. Однако авторы не рассматривали возможность развития побочных тромботических осложнений в результате применения антипсихотических препаратов.

Thomassen R. совместно с другими авторами проанализировал 27 случаев внезапной смерти пациентов за 24-летний период наблюдений. Десять случаев были связаны с развитием ТЭЛА. Авторы не исключают связь ТЭЛА с применением препарата клозапин (clozapine), используемого для купирования возбуждения у больных.

В то же время они подтверждают наличие как минимум несколвких причин: клозапин способствует повышенной агрегации тромбоцитов, повышению содержания антител к кардиолипину как одному из факторов риска тромбоза, в свою очередь, острая фаза психических нарушений сопровождается повышенным уровнем адреналина, который также способствует повышенному тромбообра-зованию3.

Как видно из литературных источников, случаев смерти больных с психическими расстройствами от ТЭЛА не так уж много. Однако нерешенность данной проблемы побуждает изучить ее. Применение фиксации в отношении пациентов психиатрического профиля имеет под собой две нерешенные проблемы.

Первая проблема — медицинская. Длительное вынужденное положение пациента приводит к замедлению кровотока в венах нижних конечностей, что на фоне применения лекарственных средств может способствовать развитию тромбоза с последующей ТЭЛА. Следовательно, необходимо постоянно помнить об угрозе возникновения данного фатального осложнения.

Вторая проблема — юридическая. Такие методы лечения больных психиатрического профиля, как фиксация, посягают на личную свободу и фактически могут быть расценены как ущемление прав человека. В то же время недобровольная госпитализация и лечение психиатрических больных с агрессивным и саморазрушительным поведением предотвращают причинение вреда жизни и здоровью не только самому больному, но и окружающим. В ряде случаев экстренная фиксация необходима при маниакальных приступах, приступах паранойи при неэффективности медикаментозного лечения или изоляции. При ажитированной депрессии в случае непрекращающихся попыток членовредительства больного в целях его безопасности фиксируют до момента начала действия препаратов или до начала экстренной электросудорожной терапии. Поэтому, как правило, фиксация больного — это вынужденная мера, применяемая с целью купирования острого состояния и возможности выполнения манипуляций по лечению и уходу. Однако сможет ли врач в суде доказать, что фиксация была необходима, если случится худшее и пациент погибнет от осложнений, вызванных вынужденным положением?

С позиций международного права психически больные граждане являются наиболее уязвимой категорией пациентов. По этой причине Генеральной Ассамблеей ООН были приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119 от 17.12.1991). Эти Принципы (всего их 25) содержат полный набор требований к обеспечению прав лиц, страдающих психическими расстройствами, и распространяются как на лиц, содержащихся в психиатрических учреждениях, так и на тех, кто находится вне лечебных заведений. В Принципах ООН сформулированы стандарты, которые должны соблюдаться при любых взаимодействиях медицинских работников с лицами с психическими расстройствами.

В частности, принцип 4 предусматривает, что психическое расстройство должно устанавливаться в соответствии с общепринятыми международными медицинскими стандартами, диагноз не может быть основан на каких-либо иных обстоятельствах, кроме состояния психического здоровья индивида в момент постановки диагноза. Важно отметить, что пациенты этой категории имеют право на получение медицинской и социальной помощи по месту жительства (принцип 7) в соответствии с теми же стандартами, которые применяются к другим больным (принцип 8), в наименее ограничительных условиях и с применением наименее ограничительных видов лечения (принцип 9). При этом принцип 11 регламентирует согласие на лечение, учитывая случаи оказания медицинской помощи психиатрической направленности в недобровольном порядке.

В ст. 15 ч. 4 Конституции РФ сказано, что «общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы». По сути, вышеобозначенные принципы должны быть отражены в российском законодательстве, регламентирующем порядок оказания психиатрической помощи.

В России действует Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ред. от 02.07.2013 № 185-ФЗ, с изменениями, внесенными Постановлением Конституционного Суда РФ от 27.02.2009 № 4-П; далее — Закон о психиатрической помощи). Этим правовым актом установлены основания для применения психиатрических мер в недобровольном порядке (ст. 23, 27 и 29), в ст.37 предусмотрен перечень прав пациентов, находящихся на лечении в психиатрических стационарах.

Руководствуясь нормами данного закона, следует во всех случаях стараться получить согласие больного или его законных представителей на фиксацию как один из видов медицинского вмешательства. Если больной контактен и сам просит фиксировать его, то, получив согласие на данную манипуляцию, просьбу следует удовлетворить. В обязательном порядке в доступной и понятной для него форме следует разъяснить цели фиксации, использование в будущем других методов управления поведением. Задача медицинского работника — убедить больного в том, что данная мера применяется исключительно в целях безопасности, в первую очередь его жизни и здоровья. Важно успокоить больного, что это временная мера, ему будут обеспечены необходимый уход, питание и гигиена.

В последующем важной задачей медицинского персонала будет оценка состояния больного: насколько он осознает свои действия, может ли руководить ими и требуется ли дальнейшая фиксация.

Частью 1 ст. 11 Закона о психиатрической помощи предусмотрено, что согласие пациента на лечение должно быть письменным, однако форма письменного согласия не прилагается. Из содержания документа ясно, что лицу, поставившему свою подпись, была предоставлена требуемая законом информация и что нижеподписавшийся пациент понял ее.

В соответствии со ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) под медицинским вмешательством понимаются «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности». Отсюда следует, что фиксацию можно считать видом медицинского вмешательства, поэтому при ее применении необходимо в письменном виде оформить согласие на медицинское вмешательство.

Далее, в части 4 ст. 11 Закона о психиатрической помощи сказано, что лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным ст. 29 закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.

В неотложных случаях решение о проведении лечения может приниматься врачом-психиатром единолично. При оказании психиатрической помощи неотложными считаются случаи, когда лицо вследствие тяжелого психического расстройства представляет непосредственную опасность для

себя или окружающих, и потому промедление в проведении психиатрического лечения недопустимо. При недобровольной госпитализации лечение такого больного может быть начато с момента освидетельствования его врачом-психиатром.

Решение о длительности фиксации принимается врачом в каждом случае индивидуально, вид фиксации и его продолжительность указываются в медицинской документации. Об этом говорится в приказе Минздрава России от 08.04.1998 № 108 «О скорой психиатрической помощи». Структура документации приказом не определена.

Выводы

Пациенты психиатрического стационара, находящиеся длительное время в вынужденном фиксированном состоянии, относятся к группе риска по развитию тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Наступит осложнение или нет, определить без специальных исследований сложно, следовательно, и пациент, и врач, осуществляющий фиксацию, оказываются в опасном положении.

Приведем перечень мероприятий, которые помогут разрешить эту проблему.

1. Необходима оценка генетического профиля пациентов психиатрического стационара, в отношении которых применяется метод фиксации,

с целью раннего выявления наследственных форм тромбофилий.

2. Врач-психиатр должен знать о возможных тромботических осложнениях при фиксации на фоне применения психотропных препаратов.

3. В психиатрических организациях необходимо разработать профилактические меры осложнений, если другие варианты, кроме фиксации пациента, не предусмотрены.

4. С целью обеспечения баланса прав отдельно взятого человека и гарантий защиты общества необходимо совершенствовать законодательную базу в области психического здоровья.

5. Лечащий врач должен обязательно информировать пациента и (или) его законных представителей о возможных методах фиксации и ее осложнениях, во всех случаях стараться получить согласие больного или его законных представителей.

6. В обязательном порядке следует подробно записывать все показания, этапы и способ фиксации, ее длительность, особенности наблюдения и ухода за пациентом в историю болезни.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×