Внутренний контроль качества медпомощи в системе ОМС

36

В соответствии со ст. 34 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» контролем качества медицинской помощи в системе ОМС должны заниматься террито­риальные фонды ОМС. На практике же этим занимаются страховые компании, наделенные правом отказать в оплате оказанной меди­цинской помощи и даже наложить штраф на больницу. Это вызыва­ет острую реакцию врачебного сообщества и особенно главных вра­чей. С чем это связано?

Вы правильно сделали акцент на том, что в соответствии с Законом № 326- ФЗ контролем объемов, сроков, качества и условий предоставления медицин­ской помощи должны заниматься территориальные фонды ОМС, а фактически этим занимаются страховые организации. При этом в территориальных фон­дах есть отделы, в функции которых входит проверка качества медицинской помощи.

Опыт показывает, что отдел Московского городского фонда ОМС, по сути дела, является «конечным» экспертным органом в отношении всех экспертиз, проводящихся страховыми компаниями. Он включается в работу либо по инициативе страховой организации, либо по инициативе учреждения здравоохранения. Происходит это в случаях, когда страховая компания выявляет какие- либо недостатки в работе медицинской организации или, когда учреждение здравоохранения не согласно с актом экспертизы качества медицинской по­мощи.

Наш опыт показал, что в отличие от экспертов страховой компании экспер­ты МГФОМС по-настоящему независимы. Они не связаны обязательствами ни с клиентом страховой компании, ни с администрацией медицинской организа­ции. Сотрудники МГФОМС не имеют финансовых интересов, связанных с ре­зультатами проводимых ими экспертиз качества, объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи.

Мы имели возможность убедиться в этом, поскольку неоднократно обраща­лись в этот отдел и получали квалифицированную помощь. У нас возникали во­просы к выводам экспертизы, проведенной одной из страховых компаний, чьи клиенты лечились в нашей больнице. Благодаря экспертам отдела МГФОМС, мы сумели правильно расставить все акценты и продолжаем конструктивно работать с этой страховой компанией. Должен отметить, что в результате уро­вень нашего сотрудничества даже повысился.

Вообще же, я не отношу себя к руководителям учреждения здравоохране­ния, которые негативно реагируют на работу страховых компаний и эксперт­ных комиссий. Когда я начинал работать (а я уже 30 лет работаю врачом), то, как и другие специалисты, участвовал в рассмотрении жалоб, поступавших на имя главного врача. Уже тогда был виден определенный дисбаланс в отношениях между пациентом и больницей, между пациентом и лечащим врачом.

В то время не было экспертов, которые могли бы дать независимую оценку. То есть формально они были, были экспертные советы при департаментах здравоохранения в субъектах Российской Федерации, но это был настолько высокий уровень, что туда практически не обращались.

Перед врачебным сообществом всегда стоял вопрос: кто из профессионалов- медиков должен ежедневно контролировать качество, объем и сроки оказания медицинской помощи пациентам. Между клиникой и пациентом должно быть какое-то дополнительное звено, благодаря которому можно не только оценить качество помощи, но и получить обратную связь.

Идея именно страховой медицины, а не просто «перегонки» средств из территориального фонда ОМС в больницу заключается в том, что меняются взаимоотношения медицинского учреждения и пациента, которому оказыва­ют помощь. Появляется система постоянного контроля качества медицинской помощи.

Думаю, что с этим согласятся и другие главные врачи, практически ежеднев­но в медицинском учреждении присутствуют врачи-эксперты страховых ком­паний. Экспертизе регулярно подвергается до 10-15% историй болезни всех наших пациентов. Каждый день в нашей больнице работают эксперты одной из страховых компаний, с которыми мы связаны договорными отношениями.

Что это означает на практике? Для главного врача, для заведующего отделе­нием, для всех врачей стало очевидным одно обстоятельство: не может быть историй болезни, оформление которых можно отложить на потом или в кото­рых что-нибудь когда-нибудь можно будет подправить. В любой день недели, в любое время, эксперты страховой компании могут прийти и проверить лю­бую историю болезни.

В нашей больнице проходят лечение до 45 тыс. человек в год, то есть, 1,5-2 тыс. пациентов в месяц. Следовательно, экспертизе подвергается не ме­нее 200 историй болезни в месяц. На подготовку этих историй болезни для экспертизы страховая компания дает всего три дня. За три дня такое количе­ство историй болезни не то что переписать нереально, успеть бы поднять их из архива.

Читайте в ближайших номерах журнала «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×