text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Медицинская карта: особенности ведения и хранения

  • 5 августа 2016
  • 10028

Медицинская карта пациента является основным документом, по которому можно отследить движение пациента в медучреждении, а также установить объем оказанных ему медицинских услуг.

Ведение и хранение этого документа осуществляется в соответствии с установленными законом требованиями, которые должны соблюдать медицинские работники.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В настоящей статье подробно рассмотрены некоторые особенности этих правил и требований.

Сроки хранения карты пациента

В соответствии с Приказом Минздрава РФ № 493 от 30.05.1974 года, амбулаторная карта пациента должна храниться в архиве медучреждения 5 лет. Новых документов, устанавливающих иные правила, на сегодняшний день нет.                                                                      

Один из последних документов, утверждающих  форму медкарты – приказ Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года не установил каких-либо правил относительно хранения карты, поэтому медработники должны руководствоваться положениями следующих нормативных актов:

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ № 543-н от 15.05.2012 года, который устанавливает правила организации деятельности регистратуры в медучреждении;
  • ФЗ «Об архивном деле в РФ» № 125-ФЗ;
  • ФЗ «О персональных данных» № 452-ФЗ;
  • Приказ Минздрава РФ № 493 от 30.05.1974 года, который ввел в действие перечень документов со сроками хранения для медучреждений;
  • Приказ Минздрава РФ № 718 от 30.09.1949 года, который утвердил инструкцию по ведению архивов в медучреждениях СССР.

Какая карта заводится на пациента в дневном стационаре

ФЗ «Об охране здоровья граждан» выделяет несколько условий оказания медпомощи: в амбулаторных, стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара и вне медучреждения.

Оказание медпомощи в условиях дневного стационара по своему характеру сочетает в себе признаки как стационарной, так и амбулаторной медпомощи.

Приказ Минздрава РФ № 905-н от 12.11.2012 года утвердил правила организации деятельности амбулаторного ЛОР-отделения (дневного стационара). Единые требования к организации деятельности говорят о том, что условия дневного стационара по своей природе близки у условиям амбулаторным, и что требования по оказанию медпомощи в таких подразделениях можно распространять по аналогии.

П. 11 ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья» в качестве одной из обязанностей медучреждения называет ведение медицинской документации в установленном порядке.

Вся отчетная и учетная документация для дневных стационаров была утверждена в приказе Минздравмедпрома РФ № 413 от 31.12.2002 года, однако, формы эти действуют только в медучреждениях, прямо подведомственных Минздраву РФ и региональным органам государственной власти.

Поэтому, на сегодняшний день обязательной формы карты пациента дневного стационара на законодательном уровне не утверждено. Однако, такая форма может быть разработана в медучреждении самостоятельно и утверждена приказом главного врача.

Рассмотрим положения инструкций о заполнении медицинских карт амбулаторных и стационарных больных.

  • Инструкция по заполнению учетной формы 025/у-04  (медицинская карта амбулаторного пациента, утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ № 255 от 22.11.2004 года) говорит о том, что медкарта амбулаторного больного является основным медицинским документом гражданина, который лечится в медучреждении амбулаторно или на дому.

Эта карта должна быть заполнена на каждого пациента при первом его обращении в медучреждение. Таким образом, эта инструкция не предполагает ее заполнение и для пациентов, которые обратились в медучреждение за оказанием помощи в условиях дневного стационара.

  • Инструкция по заполнению медкарты больного в стационаре формы 003/у, которая утверждена приказом Минздрава СССР № 27-14/70-83 от 20.06.1983 года, говорит о том, что медкарта больного является основным документом стационара, который должен составляться на каждого поступившего в отделение больного. Эта форма ведется во всех медучреждениях: больницами, стационарами диспансеров, НИИ, клиниками и санаториями.

Эта инструкция также не содержит положений о том, что на пациента дневного стационара должна заполняться и вестись карта установленной формы.

Получается, что нормативное регулирование в этом вопросе практически отсутствует. Как же тогда медучреждение может исполнить свою обязанность, предусмотренную п. 11 ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья»?

Вариантов несколько:

  • Можно создать и утвердить собственную форму медкарты для дневного стационара. Если у контролирующих органов возникнут по этому поводу вопросы, то у руководства медучреждения есть все основания сослаться на отсутствие принятой формы такого документа. При разработке формы собственной карты можно опираться на формы 003/у или на форму 025/у-04.
  • Можно использовать медицинскую карту амбулаторного больного. В таком случае можно сослаться на единство правового регулирования амбулаторного оториноларингологического подразделения и оториноларингологического дневного стационара. Регистрируя амбулаторные операции, в дополнение к этой карте можно также воспользоваться журналом регистрации амбулаторных операций по форме № 069/у.
  • Можно завести  на конкретного больного в дневном стационаре как стационарную, так и амбулаторную карту. При этом следует руководствоваться тем, что в форме № 025/у-04 нет ряда граф, которые необходимы для отражения всей предусмотренной информации.

Ведение записи  в истории болезни пациента в выходные и праздничные дни

В том случае, если в выходные и праздничные дни происходил врачебный осмотр пациента, то факт такого осмотра должен быть зафиксирован в медкарте стационарного больного.

Обосновать это можно следующим.

В 1983 году Минздравом РФ приказом № 27-14/70-83 была утверждена типовая инструкция по заполнению форм медицинской документации в ЛПУ, в которой сказано, что лечащий врач должен делать в медкарте ежедневные записи, отражающие состояние больного и ход его лечения. Все назначения записываются врачом в дневнике карты.

Кроме того, в приказе Минздрава РФ № 818 от 09.06.1986 года была установлена следующая периодичность заполнения медицинской документации:

  • врачи заполняют данные динамического наблюдения (дневники пациентов) по необходимости, периодичность зависит от состояния пациента. Формы заполняются четко и кратко, но не реже 3-х раз в неделю. Исключение составляют случаи, когда пациент находится в состоянии среднем или тяжелом состоянии;
  • врачи заполняют дневники для детей до 3-х лет ежедневно.

Однако ведение врачом таких данных три раза в неделю может стать причиной негативных правовых последствий, как для самого медработника, так и для медучреждения.

Эксперты страховых компаний расценивают отсутствие ежедневных записей как нецелесообразное содержание больного в стационаре, что объясняется отсутствием необходимости его динамического наблюдения. Это может привести к отказу в оплате конкретного случая оказания медпомощи.

Поэтому ежедневное ведение медицинской документации при неблагоприятном течении болезни поможет избежать негативных последствий, которые связаны с необходимостью доказывания надлежащего оказания медпомощи пациенту во время его нахождения в стационарном отделении.

Заполнение медицинских карт при оказании неотложной медпомощи

Законодательством установлена форма карты вызова скорой медпомощи. На практике у медиков часто возникают сомнения, можно ли использовать эту карту и при вызове скорой неотложной помощи.

В ФЗ «Об охране здоровья» сказано, что неотложной является помощь, которая оказывается пациентам при острых внезапных состояниях, заболеваниях, а также обострениях хронических болезней, если при этом отсутствуют признаки угрозы жизни пациента.

В ч. 2 ст. 35 этого закона также указывается, что скорая медпомощь оказывается в неотложной или экстренной форме вне медучреждения, а также в условиях стационара и амбулатории.

Инструкция по заполнению карты вызова скорой помощи формы № 110/у (утверждена приказом Минздравсоцразвития № 942 от 02.12.2009 года) говорит о том, что эта карта должна заполняться на станциях скорой помощи выездными фельдшерскими и врачебными бригадами. Ее заполняют на каждый случай выезда бригады.

Это значит, что карта формы № 110/у заполняется бригадами скорой медпомощи во всех случаях: как при оказании экстренной помощи, так и при оказании неотложной медпомощи.

Приказом Минздравсоцразвития № 543-н от 15.05.2012 года утверждены правила организации деятельности отделений неотложной медпомощи поликлиники.

Оказание медпомощи на дому при вызове медработника признается оказанием медпомощи в амбулаторных условиях.

П. 1 Порядка заполнения учетной формы № 025/у, утверждённого приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года говорит о том, что основным учетным документом медучреждений, оказывающих медпомощь амбулаторно, является карта амбулаторного больного.

При этом внесение записей в карту записей врачей-специалистов при посещении пациента на дому также предусмотрено этим порядком.

Поэтому, при оказании первичной медико-санитарной помощи пациенту в неотложной форме, медработники должны использовать форму № 025/у.

Ведение бумажной и электронной формы медкарты пациента

Вне зависимости от того, используется ли в медучреждении система электронного ведения истории болезни пациента, отсутствие предусмотренных законом учетных форм на бумажном носителе будет расцениваться контролирующими органами как нарушение порядка организации системы документооборота в здравоохранении.

Анализ действующего законодательства показывает, что электронная история болезни, которая сейчас предусмотрена во многих медучреждениях, не может заменить бумажной медкарты, даже если в такой медкарте используются электронные цифровые подписи медработников и пациента.

Обосновывается данная позиция следующими положениями закона.

Действующий ГОСТ Р52636-2006,утвержденный приказом Ростехрегулирования № 407-ст от 27.12.2006 года (электронная история болезни) в разделе 5  говорит о том, что существуют индивидуальные и коллективные системы ведения электронной истории болезни.

При этом в случае ведения индивидуальных записей  все электронные средства являются лишь техническими средствами, с помощью которых подготавливаются к печати традиционные медицинские записи. Они распечатываются, подписываются и далее используются в соответствии со всеми правилами, установленными для ведения медицинских документов.

При ведении коллективных систем электронные записи «отчуждаются» от автора, то есть запись может быть извлечена из электронного архива другим медработником и использована им далее в качестве официального медицинского документа. То есть любой медработник может использовать запись из архива также, как и запись, произведенную и подписанную на бумаге.

ФЗ «Об охране здоровья» устанавливает для всех медучреждений, независимо от их организационно-правовой формы, обязанность по ведению медицинской документации. То есть ведение медкарты по форме 025/у также является обязанностью всех  медучреждений.

П. 3 Порядка заполнения учетной формы 025у/1 устанавливает лишь несколько исключений. Медицинская карта не ведется на  больных, которые обратились за амбулаторной медпомощью в специализированные медучреждения или в их отделениях по следующим профилям работы: фтизиатрия, психиатрия, онкология, дерматология, стоматология и др. Эти подразделения заполняют другие учетные формы.

Вопрос о полноценном внедрении электронной медицинской карты все еще остается нерешенным, поэтому на данный момент актуальной остается необходимость ведения медкарты на бумажном носителе.

При этом необходимо придерживаться установленных унифицированных форм их ведения, в соответствии с инструкциями по заполнению карт.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.