Медицинская карта: особенности ведения и хранения

9825

Медицинская карта пациента является основным документом, по которому можно отследить движение пациента в медучреждении, а также установить объем оказанных ему медицинских услуг.

Ведение и хранение этого документа осуществляется в соответствии с установленными законом требованиями, которые должны соблюдать медицинские работники.

В настоящей статье подробно рассмотрены некоторые особенности этих правил и требований.

Сроки хранения карты пациента

В соответствии с Приказом Минздрава РФ № 493 от 30.05.1974 года, амбулаторная карта пациента должна храниться в архиве медучреждения 5 лет. Новых документов, устанавливающих иные правила, на сегодняшний день нет.                                                                      

Один из последних документов, утверждающих  форму медкарты – приказ Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года не установил каких-либо правил относительно хранения карты, поэтому медработники должны руководствоваться положениями следующих нормативных актов:

  • Приказ Минздравсоцразвития РФ № 543-н от 15.05.2012 года, который устанавливает правила организации деятельности регистратуры в медучреждении;
  • ФЗ «Об архивном деле в РФ» № 125-ФЗ;
  • ФЗ «О персональных данных» № 452-ФЗ;
  • Приказ Минздрава РФ № 493 от 30.05.1974 года, который ввел в действие перечень документов со сроками хранения для медучреждений;
  • Приказ Минздрава РФ № 718 от 30.09.1949 года, который утвердил инструкцию по ведению архивов в медучреждениях СССР.

Какая карта заводится на пациента в дневном стационаре

ФЗ «Об охране здоровья граждан» выделяет несколько условий оказания медпомощи: в амбулаторных, стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара и вне медучреждения.

Оказание медпомощи в условиях дневного стационара по своему характеру сочетает в себе признаки как стационарной, так и амбулаторной медпомощи.

Приказ Минздрава РФ № 905-н от 12.11.2012 года утвердил правила организации деятельности амбулаторного ЛОР-отделения (дневного стационара). Единые требования к организации деятельности говорят о том, что условия дневного стационара по своей природе близки у условиям амбулаторным, и что требования по оказанию медпомощи в таких подразделениях можно распространять по аналогии.

П. 11 ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья» в качестве одной из обязанностей медучреждения называет ведение медицинской документации в установленном порядке.

Вся отчетная и учетная документация для дневных стационаров была утверждена в приказе Минздравмедпрома РФ № 413 от 31.12.2002 года, однако, формы эти действуют только в медучреждениях, прямо подведомственных Минздраву РФ и региональным органам государственной власти.

Поэтому, на сегодняшний день обязательной формы карты пациента дневного стационара на законодательном уровне не утверждено. Однако, такая форма может быть разработана в медучреждении самостоятельно и утверждена приказом главного врача.

Рассмотрим положения инструкций о заполнении медицинских карт амбулаторных и стационарных больных.

  • Инструкция по заполнению учетной формы 025/у-04  (медицинская карта амбулаторного пациента, утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ № 255 от 22.11.2004 года) говорит о том, что медкарта амбулаторного больного является основным медицинским документом гражданина, который лечится в медучреждении амбулаторно или на дому.

Эта карта должна быть заполнена на каждого пациента при первом его обращении в медучреждение. Таким образом, эта инструкция не предполагает ее заполнение и для пациентов, которые обратились в медучреждение за оказанием помощи в условиях дневного стационара.

  • Инструкция по заполнению медкарты больного в стационаре формы 003/у, которая утверждена приказом Минздрава СССР № 27-14/70-83 от 20.06.1983 года, говорит о том, что медкарта больного является основным документом стационара, который должен составляться на каждого поступившего в отделение больного. Эта форма ведется во всех медучреждениях: больницами, стационарами диспансеров, НИИ, клиниками и санаториями.

Эта инструкция также не содержит положений о том, что на пациента дневного стационара должна заполняться и вестись карта установленной формы.

Получается, что нормативное регулирование в этом вопросе практически отсутствует. Как же тогда медучреждение может исполнить свою обязанность, предусмотренную п. 11 ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья»?

Вариантов несколько:

  • Можно создать и утвердить собственную форму медкарты для дневного стационара. Если у контролирующих органов возникнут по этому поводу вопросы, то у руководства медучреждения есть все основания сослаться на отсутствие принятой формы такого документа. При разработке формы собственной карты можно опираться на формы 003/у или на форму 025/у-04.
  • Можно использовать медицинскую карту амбулаторного больного. В таком случае можно сослаться на единство правового регулирования амбулаторного оториноларингологического подразделения и оториноларингологического дневного стационара. Регистрируя амбулаторные операции, в дополнение к этой карте можно также воспользоваться журналом регистрации амбулаторных операций по форме № 069/у.
  • Можно завести  на конкретного больного в дневном стационаре как стационарную, так и амбулаторную карту. При этом следует руководствоваться тем, что в форме № 025/у-04 нет ряда граф, которые необходимы для отражения всей предусмотренной информации.

Ведение записи  в истории болезни пациента в выходные и праздничные дни

В том случае, если в выходные и праздничные дни происходил врачебный осмотр пациента, то факт такого осмотра должен быть зафиксирован в медкарте стационарного больного.

Обосновать это можно следующим.

В 1983 году Минздравом РФ приказом № 27-14/70-83 была утверждена типовая инструкция по заполнению форм медицинской документации в ЛПУ, в которой сказано, что лечащий врач должен делать в медкарте ежедневные записи, отражающие состояние больного и ход его лечения. Все назначения записываются врачом в дневнике карты.

Кроме того, в приказе Минздрава РФ № 818 от 09.06.1986 года была установлена следующая периодичность заполнения медицинской документации:

  • врачи заполняют данные динамического наблюдения (дневники пациентов) по необходимости, периодичность зависит от состояния пациента. Формы заполняются четко и кратко, но не реже 3-х раз в неделю. Исключение составляют случаи, когда пациент находится в состоянии среднем или тяжелом состоянии;
  • врачи заполняют дневники для детей до 3-х лет ежедневно.

Однако ведение врачом таких данных три раза в неделю может стать причиной негативных правовых последствий, как для самого медработника, так и для медучреждения.

Эксперты страховых компаний расценивают отсутствие ежедневных записей как нецелесообразное содержание больного в стационаре, что объясняется отсутствием необходимости его динамического наблюдения. Это может привести к отказу в оплате конкретного случая оказания медпомощи.

Поэтому ежедневное ведение медицинской документации при неблагоприятном течении болезни поможет избежать негативных последствий, которые связаны с необходимостью доказывания надлежащего оказания медпомощи пациенту во время его нахождения в стационарном отделении.

Заполнение медицинских карт при оказании неотложной медпомощи

Законодательством установлена форма карты вызова скорой медпомощи. На практике у медиков часто возникают сомнения, можно ли использовать эту карту и при вызове скорой неотложной помощи.

В ФЗ «Об охране здоровья» сказано, что неотложной является помощь, которая оказывается пациентам при острых внезапных состояниях, заболеваниях, а также обострениях хронических болезней, если при этом отсутствуют признаки угрозы жизни пациента.

В ч. 2 ст. 35 этого закона также указывается, что скорая медпомощь оказывается в неотложной или экстренной форме вне медучреждения, а также в условиях стационара и амбулатории.

Инструкция по заполнению карты вызова скорой помощи формы № 110/у (утверждена приказом Минздравсоцразвития № 942 от 02.12.2009 года) говорит о том, что эта карта должна заполняться на станциях скорой помощи выездными фельдшерскими и врачебными бригадами. Ее заполняют на каждый случай выезда бригады.

Это значит, что карта формы № 110/у заполняется бригадами скорой медпомощи во всех случаях: как при оказании экстренной помощи, так и при оказании неотложной медпомощи.

Приказом Минздравсоцразвития № 543-н от 15.05.2012 года утверждены правила организации деятельности отделений неотложной медпомощи поликлиники.

Оказание медпомощи на дому при вызове медработника признается оказанием медпомощи в амбулаторных условиях.

П. 1 Порядка заполнения учетной формы № 025/у, утверждённого приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года говорит о том, что основным учетным документом медучреждений, оказывающих медпомощь амбулаторно, является карта амбулаторного больного.

При этом внесение записей в карту записей врачей-специалистов при посещении пациента на дому также предусмотрено этим порядком.

Поэтому, при оказании первичной медико-санитарной помощи пациенту в неотложной форме, медработники должны использовать форму № 025/у.

Ведение бумажной и электронной формы медкарты пациента

Вне зависимости от того, используется ли в медучреждении система электронного ведения истории болезни пациента, отсутствие предусмотренных законом учетных форм на бумажном носителе будет расцениваться контролирующими органами как нарушение порядка организации системы документооборота в здравоохранении.

Анализ действующего законодательства показывает, что электронная история болезни, которая сейчас предусмотрена во многих медучреждениях, не может заменить бумажной медкарты, даже если в такой медкарте используются электронные цифровые подписи медработников и пациента.

Обосновывается данная позиция следующими положениями закона.

Действующий ГОСТ Р52636-2006,утвержденный приказом Ростехрегулирования № 407-ст от 27.12.2006 года (электронная история болезни) в разделе 5  говорит о том, что существуют индивидуальные и коллективные системы ведения электронной истории болезни.

При этом в случае ведения индивидуальных записей  все электронные средства являются лишь техническими средствами, с помощью которых подготавливаются к печати традиционные медицинские записи. Они распечатываются, подписываются и далее используются в соответствии со всеми правилами, установленными для ведения медицинских документов.

При ведении коллективных систем электронные записи «отчуждаются» от автора, то есть запись может быть извлечена из электронного архива другим медработником и использована им далее в качестве официального медицинского документа. То есть любой медработник может использовать запись из архива также, как и запись, произведенную и подписанную на бумаге.

ФЗ «Об охране здоровья» устанавливает для всех медучреждений, независимо от их организационно-правовой формы, обязанность по ведению медицинской документации. То есть ведение медкарты по форме 025/у также является обязанностью всех  медучреждений.

П. 3 Порядка заполнения учетной формы 025у/1 устанавливает лишь несколько исключений. Медицинская карта не ведется на  больных, которые обратились за амбулаторной медпомощью в специализированные медучреждения или в их отделениях по следующим профилям работы: фтизиатрия, психиатрия, онкология, дерматология, стоматология и др. Эти подразделения заполняют другие учетные формы.

Вопрос о полноценном внедрении электронной медицинской карты все еще остается нерешенным, поэтому на данный момент актуальной остается необходимость ведения медкарты на бумажном носителе.

При этом необходимо придерживаться установленных унифицированных форм их ведения, в соответствии с инструкциями по заполнению карт.

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×