Применение нормативно-правовых актов

42

Применение нормативно-правовых актов, устанавливающих правила ведения и формы медицинской документации: особенности судебной практики

“История болезни пишется для прокурора” – эта фраза сопровождает любого врача со студенческой скамьи. Вместе с тем ввиду современных реалий представляется более верным несколько перефразировать данное утверждение на “история болезни пишется для судебно-медицинского эксперта”. Действительно, проведение судебно-медицинской экспертизы по соответствующей медицинской документации становится неотъемлемой частью любого судебного разбирательства с участием медицинской организации. Именно медицинская документация позволяет провести грамотную оценку произошедшего события. Она становится основным доказательством вины (невиновности) в суде. От качества ее ведения зависит ис- ход конкретного судебного дела. увы, но именно в этой части существующая нормативно-правовая база несовершенна и неопределенна.

Более 30 лет назад был издан приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 “Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения” (далее – приказ № 1030). Его цели – упорядочение ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведение медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечение полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения. В частности, этим приказом были утверждены перечень и образцы форм первичной медицинской документации, а также сроки их хранения в медицинской организации.

В 1988 г. приказ был отменен1 , однако вплоть до 2002 г. в него вносились изменения. Новый перечень форм учетной медицинской документации не разработан и не утвержден. В связи с этим Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России выпустил письмо от 30.11.2009 № 14-6/ 242888, в соответствии с которым разрешается использовать бланки, утвержденные приказом № 1030.

В правоприменительной практике некоторые суды исходят из того, что приказ №  1030 признан утратившим силу и не может быть применен при разрешении спорных вопросов, являющихся предметом судебного разбирательства.

Интересна судебная практика, связанная с применением норм приказа № 1030 в отношении исправлений, вносимых медицинской организацией в выдаваемые ею листки временной нетрудоспособности.

Суд апелляционной инстанции2 рассмотрел жалобу Орловского регионального отделения Фонда социального страхования РФ в отношении доводов Фонда, связанных с нарушениями со стороны медицинской организации по выдаче листков временной нетрудоспособности, и установил следующее:

«Довод Фонда о том, что листки нетрудоспособности исправлены также с нарушениями, отклоняется судом апелляционной инстанции как необоснованный и противоречащий материалам дела: больничные листы (с учетом исправлений) содержат информацию, соответствующую страховым случаям.

Апелляционным судом не принимается довод Фонда о невнесении медицинскими учреждениями исправлений в корешки бланков листков нетрудоспособности, поскольку действующим законодательством не предусмот рена обязанность учреждений здравоохранения по внесению исправлений в указанные корешки в случае внесения исправлений в бланки листков нетрудоспособности.

Довод Фонда о том, что во внимание следует принимать не исправленные листки нетрудоспособности, не письма больниц о датах и режиме прохождения лечения больными, а книги регистрации листков нетрудоспособности, поскольку они являются первичной медицинской документацией в соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 “Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения”, правомерно отклонен судом первой инстанции. При этом судом верно отмечено, что поскольку данный приказ Минздрава СССР утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750, в настоящее время нет нормативно-правового акта, который бы относил книги регистрации листков нетрудоспособности к первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, на которую в случае возникновения разногласий с датами и режимом прохождения лечения больными в листках нетрудоспособности следует обращать первоочередное внимание.

Судом учтено, что письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 сообщено, что после отмены приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учреждениям здравоохранения рекомендовано использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным приказом. Вместе с тем данное письмо Минздравсоцразвития России носит не обязательный, а информационный характер».

Пункт 1.5 приказа №  1030 запрещает вводить и  использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и  вносить какие-либо изменения в  перечень и  формы документов, утвержденные Минздравом СССР.

Данная правовая норма находит подтверждение в постановлении Пятого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2012 № 05АП-3968/12, в котором, в частности, говорится: “…довод апеллянта о том, что документы, представленные в подтверждение факта и объема лабораторных исследований согласно положениям приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 не являются первичной документацией, апелляционной коллегией отклоняется, поскольку указанный приказ утратил силу, и применение положений п. 1.5, запрещающего использовать не утвержденные уполномоченным органом формы первичной документации, не осуществляется. Согласно письму Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 применение ранее утвержденных форм носит рекомендательный характер. При этом ответчик не обосновал, каким именно образом неиспользование указанных форм влияет на действительность отраженных в представленных истцом документах сведений”.

Отдельного внимания заслуживает применение судами норм приказа № 1030 в отношении медицинских справок для представления в ГИБДД.

В 2010 г. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга издал два распоряжения: от 29.03.2010 № 137-р “Об утверждении порядка централизованного обеспечения медицинскими бланками медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы” и от 28.01.2010 № 18-р “Об упорядочении ведения и использования первичной медицинской документации”.

Это послужило причиной возбуждения Управлением ФАС по СанктПетербургу дел о нарушении антимонопольного законодательства ГУВД и УГИБДД г. Санкт-Петербурга, а также об отсутствии у Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга полномочий по утверждению форм медицинских справок и регулированию их обращения (впоследствии это было подтверждено судом1 ). В ходе судебного разбирательства было установлено, что ГИБДД следует принимать справки формы № 083/у, которые были утверждены приказом № 1030.

Еще один нормативно-правовой акт, устанавливающий требования к правилам ведения и формам медицинской документации, – приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг” (далее – приказ № 255). Им утверждены форма № 025/у-04 “Медицинская карта амбулаторного больного” и инструкция по ее заполнению.

В правоприменительной практике известен случай, когда контролирующие органы обвинили медицинскую организацию, использующую данную форму медицинской документации, в нарушении условий лицензирования и наложили административное взыскание, что явилось предметом судебного разбирательства2 . Приводим решение суда апелляционной инстанции: «Подпунктом “л” п. 5 Положения о лицензировании предусмотрено, что лицензионным требованием и условием является ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации.

Как следует из протокола об административном правонарушении от… ЗАО “Е…” (медицинская организация) вменяется в вину нарушение подп. “л” п. 5 Положения о лицензировании, выразившееся в использовании медицинской карты амбулаторного больного по учетной форме № 025/у-04 вместо учетной формы № 025/у-87.

Однако, по убеждению суда апелляционной инстанции, использование ЗАО “Е…” первичной учетной документации (амбулаторной карты) по форме № 025/у-04 не свидетельствует о нарушении подп. “л” п. 5 Положения о лицензировании, поскольку все сведения о пациенте, необходимые для оказания качественной медицинской помощи по договору возмездного оказания медицинских услуг, отражены в медицинской карте амбулаторного больного № 265850.

При этом контролирующими органами необоснованно не учтено, что формы первичной медицинской документации первоначально были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, которым в том числе предусматривалась форма № 025/у (“Медицинская карта амбулаторного больного”).

Из письма Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 следует, что приказ от 04.10.1980 № 1030 утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750, однако после отмены приказа Минздрава СССР № 1030 не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учреждениям здравоохранения рекомендовано использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным приказом. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг” утверждена действующая учетная форма № 025/у-04 “Медицинская карта амбулаторного больного” (приложение № 2).

Согласно Инструкции по заполнению учетной формы № 025/у-04 “Медицинская карта амбулаторного больного”, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”, медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, проходящего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в лечебное учреждение.

Таким образом, форма карты № 025/у04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255, является действующей и обязательной для применения, обязанность по оформлению которой в отношении Калининой Т.Г. была исполнена ЗАО “Е…”. Доказательств того, что ЗАО “Е…” обязано использовать при оформлении медицинской карты бланк формы № 025/у-87, материалы дела не содержат, апелляционному суду не представлено, равно как и доказательств отличия бланка медицинской отчетности формы № 025/у-04 от № 025/у-87».

Обращает на себя внимание тот факт, что медицинские организации частной формы собственности порой пытаются оспаривать свою обязанность соблюдать правила ведения медицинской документации, установленные приказом № 255. Так, ООО “А…” обратилось с апелляционной жалобой, оспаривая решение суда первой инстанции в отношении правомерности его привлечения к административной ответственности за совершение правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

При этом одним из доводов апеллянта являлся тот факт, что у ООО “А…” отсутствовала обязанность по оформлению медицинских карт в соответствии с требованиями инструкции по заполнению учетной формы № 025/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 № 255 (приложение № 8).

Судом апелляционной инстанции было установлено, что в соответствии с выданной лицензией ООО “А…” вправе осуществлять работы (услуги) по амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому: функциональная диагностика, ультразвуковая диагностика.

В соответствии с подп. “а” п. 2 Перечня работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи1 , указанные виды работ (услуг) относятся к первичной медико-санитарной помощи. Следовательно, ООО “А…” осуществляет первичную медикосанитарную помощь, что требует применения учетной формы № 025/у-042 .

В последнее время в медицинской практике все большее распространение получают электронные истории болезни. Весьма показательна и правоприменительная практика по этому вопросу. Так, ЗАО “М…” обратилось с иском к страховой компании “С…” в связи с неисполнением обязательств по оплате оказанных истцом услуг. В обоснование отказа от оплаты оказанных истцом услуг ответчик ссылается на отсутствие документов по форме, установленной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255, на день проверки – несмотря на то что истцом была предоставлена электронная история болезни.

Суд апелляционной инстанции отметил: «…ведение электронной истории болезни предусмотрено Национальным стандартом РФ ГОСТ Р52636-2006 “Электронная история болезни. Общие положения”. Требования и предписания указанного ГОСТа предусматривают порядок оформления бумажного носителя электронной истории болезни. При этом содержание первичной медицинской документации истцом в электронном виде полностью соответствуют требованиям приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”.

Кроме того, при заключении спорного договора № 42/М-101125/16-49491 от 16.12.2010 на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, стороны специально не согласовали условие о требованиях к форме ведения медицинской документации.

В этой связи суд первой инстанции правильно указал на то, что претензии ответчика к форме оформления первичной медицинской документации являются формальными и не препятствовали прове дению ответчиком необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами, предусмотренного п. 3.4 договора.

Несогласие ответчика с электронной формой оформления медицинских услуг не может служить доказательством нарушения истцом договорных обязательств».

Таким образом, в отношении применения судами вышеуказанных нормативно-правовых актов можно сделать следующие выводы:

1. Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 “Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения” рассматривается судами как утративший силу несмотря на письмо Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888. В судебных решениях, в частности, указывается, что это письмо носит исключительно информационный характер.

2. Действие приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 распространяется на все медицинские организации независимо от форм собственности.

3. Допускается ведение медицинскими организациями электронных историй болезни. При этом их содержание должно полностью отвечать требованиям, предъявляемым соответствующими нормативно-правовыми актами.

4. В отдельных случаях несоблюдение медицинской организацией правил ведения медицинской документации может быть основанием для применения к ней штрафных санкций (возбуждения дела об административном правонарушении).



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×