Стандарты медицинской помощи: состояние проблемы в России и возможности улучшения качества первичной медицинской помощи

54

Стандарты медицинской помощи: состояние проблемы в России и возможности улучшения качества первичной медицинской помощи

В СССР техническое регулирование в сфере оказания медицинской помощи носило “полувоенный” характер – с типовыми штатными расписаниями и табелями оснащения, которые, однако, обычно не выполнялись. Технологии медицинских вмешательств формировались с учетом недостаточности материального обеспечения, а методические рекомендации – главный прескриптивный документ советского времени – с учетом необходимости обеспечить доступность медицинских вмешательств.

Вследствие изолированности советской медицинской науки и практики лишь немногие врачи были осведомлены о мировых достижениях и о прогрессе в способах ведения пациентов, рекомендуемых международными профессиональными организациями.

Появление свободного доступа к научно-технической информации совпало по времени с расцветом доказательной медицины. это оказало влияние на развитие медицинской практики, на преподавание медицины и разработку новой системы обеспечения качества. Важным толчком к разработке широкого спектра клинических рекомендаций (далее – КР) был переход на финансирование медицинской помощи частично через систему обязательного медицинского страхования.

Развитие программы стандартизации в здравоохранении России

В 1992 г. прошла коллегия Минздрава России, посвященная стандартизации; в министерстве был создан отдел стандартизации. В 1993–1995 гг. при поддержке ряда национальных агентств и международных организаций началась подготовка программы стандартизации. Она была оформлена приказами Минздрава России, решением совместной коллегии Минздрава России, Госстандарта и ФФОМС1 . В 1993–1997 гг. в субъектах РФ использовали блоки стандартов медицинской помощи, разработанных в наиболее оперативно работающих регионах. Прежде всего утверждались стандарты для стационарной помощи.

Начиная с 1998 г. Минздравом России одобряются первые “протоколы ведения больных”, созданные в соответствии с утвержденным планом работ и положениями по разработке документов. Первоначально продуктивность этой программы была невелика, а документы, получаемые на выходе, – весьма объемными. Всего было создано около 50 протоколов; некоторые были позднее обновлены. КР разрабатывались параллельно некоторыми академическими учреждениями; отдельно готовили КР для детей.

Несмотря на то, что централизованная программа разработки КР была достаточно демократичной (включая положение о заявительном характере участия в рабочих группах), узкие специалисты продолжали самостоятельную разработку рекомендаций (протоколов, стандартов, советов и т. д.) и, пользуясь неформальными возможностями, получали одобрение таких документов в Минздраве России.

Приказом Минздрава России в ММА им И.М. Сеченова была создана лаборатория (затем – отдел) стандартизации, сотрудники которого планировали работу, оказывали методическую и организационную помощь. Силами этого коллектива начал издаваться журнал “Проблемы стандартизации”, ежегодно проводились конференции по проблемам стандартизации в медицине.

В 2011 г. отдел был ликвидирован, а в 2013 г. планируется закрыть лабораторию проблем стандартизации, входившую ранее в состав отдела.

Стандартизация в 1991–2007 гг.

Осваивая международный опыт, коллектив отдела стандартизации быстро достиг достаточно высокого уровня разработки методических документов. В частности, была сформулирована концепция модели пациента – ситуативной модели, включающей в себя особенности пациента и его болезни, а также условия оказания медицинской помощи.

Ведущей проблемой программы стандартизации, не разрешенной до настоящего времени, была непроясненность вопроса о финансировании медицинской помощи. В результате протоколы ведения больных, как и программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (далее – ПГГ), разрабатывались в предположении неограниченного финансирования. В попытке согласовать стандарты оказания медицинской помощи населению с реалиями в 1990-х гг. активно обсуждалась идея описывать в стандарте “минимально необходимое” лечение, с тем чтобы в тех организациях, где есть дополнительные условия, объем лечения расширялся. Эта, на первый взгляд, привлекательная идея не нашла поддержки у российских разработчиков КР.

Несоответствие КР объему финансирования медицинской помощи осталось важнейшей проблемой до сегодня. 

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Закон № 323-ФЗ) появляется положение: “территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи”.

Однако если можно легко представить, например, предоставление дополнительных гостиничных услуг, то предложение “дополнительных видов и объемов медицинской помощи” не соответствует современным представлениям об обеспечении качества медицинской помощи. Значительный урон программе стандартизации нанес Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ “О техническом регулировании”. В попытке ограничить вмешательство государства в техническое регулирование закон запретил Минздраву России утверждать документы технологического характера. Это привело к невозможности реализовать разработанный порядок официального одобрения протоколов ведения больных. Лишь после длительного периода борьбы между Минздравом и Минпромторгом России, болезненной адаптации к реформе технического регулирования программа стандартизации была продолжена. В ходе ее реализации были подготовлены многие десятки протоколов ведения больных (национальных стандартов).

В 2010 г. по распоряжению Минздравсоцразвития России все протоколы ведения больных, утвержденные ранее как ГОСТы, были отменены; была также приостановлена разработка новых документов.

Катастрофой для научно обоснованного подхода к оказанию медицинской помощи стала “монетизация льгот”. Лицам, имеющим право на получение социальной помощи, был предоставлен пакет услуг и лекарств, значительная часть которых не имела доказательств полезности. Затратная эффективность в принципе не учитывалась.

В поддержку этого решения были срочно разработаны несколько десятков стандартов-матриц оказания амбулаторной медицинской помощи и санаторнокурортного лечения. Вследствие спешки и общей несогласованности действий даже лекарственная составляющая этих стандартов не была приведена в полное соответствие с перечнем лекарств для дополнительного лекарственного обеспечения (далее – ДЛО).

Впервые в новейшей истории эти стандарты предполагалось использовать для экономической оценки предстоящих затрат, поэтому в стандартах появилась графа “Частота применения” и для лекарств – указание суточной и курсовой доз. Использование этих стандартов врачом при принятии решений не предусматривалось, хотя предполагалось, что они могут служить некоторым ориентиром.

Однако экономическая функция стандартов не была востребована. Не была учтена экономическая сторона деятельности и при создании “программы развития высокотехнологичной медицинской помощи”. Стандарты-матрицы медицинской помощи, формально не отмененные до сих пор, не были приняты как документ, регламентирующий программу дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО, позднее – программу необходимого лекарственного обеспечения и программу лечения высокозатратных нозологий).

При попытке сбалансировать пакет льгот с выделенным финансированием программа ДЛО испытала первый кризис уже через месяц после своего начала. Фактически в кризисном положении она находится до сих пор. Многие граждане, имеющие право на бесплатное лекарственное обеспечение, вышли из программы (монетизировав льготы), а дорогостоящие лекарства часто недоступны для тех, кто остался в программе.

Усилия по “настройке” программы, в том числе крайне затратное регулирование цен, не привели к существенному улучшению положения ДЛО.

Поскольку пакет услуг и лекарств для лиц, имеющих право на получение мер социальной поддержки, не обосновывался ни научно, ни экономически, в этом пакете оказались дорогостоящие лекарства с малой или недоказанной эффективностью, в том числе для редких болезней. Предоставление этих лекарств съедало основные объемы финансирования лекарственной части “монетизированных льгот”.

В попытке смягчить проблему было принято организационное решение, не обоснованное научно, выделить семь болезней в отдельную группу (“7 нозологий”, или “высокозатратные нозологии – ВЗН”) и финансировать лекарства для них в особом порядке. Программа была реализована как поправка к бюджету России. В дальнейшем почти без изменений эта программа была закреплена в Законе № 323-ФЗ в 2011 г. Справедливым будет заметить, что система обеспечения дорогостоящими лекарствами небольшой руппы населения является единственной финансово сбалансированной в национальных масштабах.

Начиная с 2000 г. относительно независимо от разработки КР в стране подготавливается “Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств”. Его основной целью провозглашается описание оптимальной лекарственной терапии. Будучи идейным наследником английского формуляра (British National Formulary), это руководство не базируется на определенной методологии составления, но и не ограничивается лекарственной терапией.

Стандартизация в 2008–2012 гг.

Начиная с 2007 г. Минздравсоцразвития России останавливает разработку протоколов ведения больных. С этого момента в стране не ведется научно обоснованная, соответствующая современным технологическим требованиям деятельность по разработке КР.

Министр здравоохранения и социального развития РФ объявляет о начале разработки стандартов медицинской помощи, которые вскоре будут “финансово наполнены”. Вплоть до весны 2012 г. эти стандарты разрабатываются силами главных специалистов; процедуры разработки были регламентированы только приказами об организации работы. В процессе разработки документов были нарушены общепринятые нормы работы над КР – требования к доказательности не формализованы, разработчики не являются междисциплинарными группами, конфликт интересов не учитывается, общественное профессиональное обсуждение подменяется сбором замечаний на них на сайте министерства, результаты работы по замечаниям не обнародуют.

В Закон № 323-ФЗ были внесены положения о том, что:

“Ст. 37. 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Ст. 64.2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются… на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи...

Ст. 79. 1. Медицинская организация обязана… 2) осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с… порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Ст. 88.2. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем… 3) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи”.

Из этих положений недвусмысленно следует, что помощь должна оказываться в соответствии со стандартами. Приведенные положения вступили в силу с 1 января 2013 г. С этого момента медицинские организации должны оказывать помощь в соответствии со стандартами и их деятельность должна оцениваться по соответствию стандартам.

Между тем обнародованные в марте 2012 г. для быстротечного (в течение нескольких недель) обсуждения первые десятки стандартов оказались документами низкого качества. По содержанию это документы, описывающие усредненную частоту предоставления определенных услуг, предметов и лекарств больным с различными заболеваниями. Минздрав России утверждает, что эти документы не предназначены для обеспечения качества медицинской помощи, что их задача – обеспечить планирование ее объемов и затрат. На наш взгляд, это утверждение противоречит букве закона и более ранним заявлениям министерства.

В 2012 г. Минздрав России признает необходимость разработки КР и  ожидает этой инициативы от медицинских профессиональных некоммерческих организаций. В случае если этого не произойдет, Минздрав организует разработку КР силами главных специалистов. 

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ сказано: “Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья… порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи... [Они] разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи”.

То есть участие общественных организаций в разработке порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи возможно только тогда, когда будет установлен соответствующий порядок такого участия. Нельзя ожидать, что такая работа может быть выполнена в короткие сроки и удовлетворительным качеством без организующей деятельности Минздрава России и при отсутствии единой методической базы.

По заявлению представителей Минздрава России на парламентских слушаниях в Государственной Думе в декабре 2012 г., его главные специалисты уже готовят перечень КР, которые необходимо разработать в соответствии с существующими стандартами. Предполагается, что эта работа будет выполнена главными специалистами Минздрава России с привлечением главных специалистов регионов страны и медицинских обществ (которые эти главные специалисты возглавляют1 ) за один год.

Ни в одной стране мира до сих пор в течение года не было разработано более десяти КР. Кроме того стандарты подготовленные в спешке, без научной методики и при возможном конфликте интересов, должны будут стать основой для написания КР. Если этот сценарий будет реализован, то ошибки, допущенные при разработке стандартов, будут законсервированы.

Коллизия с отсутствием стандартов, необходимых для ведения больных и правильной работы медицинских организаций, остается неразрешенной на начало 2013 г. Это не только сокращает сферу права в здравоохранении, но и непосредственно угрожает деградацией качества медицинской помощи.

В январе 2013 г. Минздрав России доложил Президенту РФ, что использование 1300 уже разработанных стандартов нецелесообразно и необходимо около 8002 . В ведомстве полагают, что с разработкой стандартов будет решена проблема согласования требуемых объемов помощи и финансирования: “С июня мы полностью провели ревизию всех стандартов, которые готовились в течение двух лет. Мы разработали системы электронных классификаторов и просчитали стоимость каждого стандарта. Это позволило нам в пересчете на данные медицинской статистики просчитать стоимость… каждой нозологической формы и стоимость всей медицинской помощи, которая необходима россиянам. Таким образом, на сегодняшний день эта стоимость нам известна. Она ложится в основу формирования программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи”.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль