text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Стандартизация в здравоохранении Краснодарского края: итоги, проблемы, перспективы

  • 15 апреля 2013
  • 70

Стандартизация медицинской помощи и определение способов ее оплаты – сложные проблемы для здравоохранения не только в России, но и во всем мире. так, еще в 2005 г. В докладе института медицины США было отмечено: “между медицинской помощью, которую мы можем оказать... и той, которую реально оказываем, существует не просто разрыв, а целая пропасть”.

В нашей стране внедрение новых моделей учета и финансирования медицинских услуг началось в 1996 г. тогда Минздравом России были разработаны “временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи”, а в 1998 г. была утверждена программа работ по стандартизации в здравоохранении.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

.

Отечественное здравоохранение прошло долгий путь по внедрению различных способов финансирования: по смете, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении; по числу койко-дней; по фактическим расходам (детальная калькуляция); по законченному случаю госпитализации в соответствии с принятой классификацией (КСГ, МЭС и т. п.). Каждый из названных способов имел свои достоинства и недостатки.

Например, сметное финансирование, с одной стороны, обеспечивает содержание коечного фонда, с другой – не стимулирует качество и интенсивность лечебного процесса. Детальная калькуляция всех расходов лишает учреждение возможности контроля за потреблением финансовых и материальных ресурсов и не стимулирует к сокращению сроков лечения.

Отметим, что способ оплаты медицинских услуг должен обеспечить четыре основных требования:

• оптимальное качество;

• возможность прогнозирования медицинской помощи;

• контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов;

• экономический интерес работников здравоохранения.

Повсеместно признанной и перспективной моделью оплаты стационарной помощи в системе ОМС считается оплата за законченный случай по дифференцированным тарифам в соответствии со стандартами, обеспечивающими заявленный уровень качества.

Оплата за законченный случай лечения дает возможность совершенствовать медицинскую помощь, особенно в  условиях дефицита бюджета, и  в  то же время обеспечить минимально необходимый объем бесплатной и доступной медицинской помощи надлежащего качества. 

Как подчеркивает Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, “фактически стандарт является чеком государства на полную оплату по тарифу всего, что в стандарт включено”. Его цель – получение максимального эффекта в деле улучшения здоровья населения при минимально необходимом (оптимальном) расходовании ресурсов. Для этого используют ряд инструментов, среди которых наиболее известны клинические рекомендации и протоколы ведения больных.

Из известных науке 33 тыс. нозологических форм реальная заболеваемость в любой стране представлена немногим более чем 400, поэтому стандарты составлялись именно на эти наиболее распространенные и опасные заболевания. Остальные – это так называемые редкие формы: генетические, наследственно-дегенеративные и др.

В Краснодарском крае территориальные медико-экономические стандарты начали внедрять в 1990-е гг. с использованием нозологического принципа. В основе формирования стандарта – диагноз, а перечень, объемы и кратность диагностических мероприятий указываются, когда диагноз уже установлен. Таким образом, стандарты не являются справочным пособием по диагностике и лечению.

Работа над стандартизацией медицинских услуг в Краснодарском крае продолжалась все эти годы. Специалисты края одними из первых в России разработали собственную номенклатуру услуг и внедрили базу данных, которая содержит более 2 тыс. региональных стандартов, реально работающих в системе ОМС.

Важную роль в формировании действующей редакции стандартов в Краснодарском крае сыграла разработка Минздравом России единой федеральной системы кодирования услуг и соответствующих нормативных документов. Был также использован опыт участия нашего региона в 2007–2008 гг. в пилотном проекте и в программе модернизации здравоохранения на 2011–2012 гг.

В настоящее время в Краснодарском крае в системе ОМС по модели законченного случая лечения применяется 326 стандартов (из них 38 – федеральные) по 20 профилям. Стандарты внедрены в 107 ЛПУ. За год в стационарах края по стандартам получает лечение более 1 млн больных. В крае ведется большая работа не только по оптимизации длительности лечения, но и по “наполнению” стандартов лечебно-диагностическими услугами. Поставлена задача маршрутизации пациентов в соответствии с уровневым принципом и соблюдением порядков оказания медицинской помощи.

Благодаря внедрению модели оплаты по законченному случаю лечения по программе модернизации уровень средней заработной платы в крае составил 38 тыс. руб. у врачей и 17 тыс. руб. – у среднего медицинского персонала. В амбулаторном звене стимулирующие доплаты за эффективность лечения больных превысили 10 тыс. руб. врачам и 5 тыс. руб. – среднему медицинскому персоналу. 

Использование дорогостоящих технологий, в том числе при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП), – еще одна проблема стандартизации медицинской помощи. Если, например, в США, по данным страховых организаций, имеет место “избыточность” лечения пациентов, то в России проблемы стандартизации этих видов медицинской помощи носят иной характер. Например, инвазивные методы лечения сердечно-сосудистой патологии в РФ используются значительно реже, чем в странах Европы и США, в связи с недостаточными ресурсами клиник и высокой стоимостью имплантируемых устройств.

По мнению большинства экспертов, в таких условиях массовое использование врачами клинических рекомендаций по высокотехнологичному лечению таких больных маловероятно. Администрация Краснодарского края, понимая важность этой проблемы для жителей Кубани, вкладывает в здравоохранение практически каждый 5-й рубль консолидированного бюджета. За последние 10 лет финансирование отрасли выросло почти в 10 раз и достигло 50 млрд руб. В 2012 г. более 1,5 млрд руб. было выделено именно на софинансирование высокотехнологичных и высокозатратных видов медицинской помощи. Это позволило:

• выполнить более 43 тыс. эндоваскулярных операций; 1,5 тыс. аортокоронарных шунтирований;

• установить более 2 тыс. стентов; более 1 тыс. кардиостимуляторов;

• выполнить более 2 тыс. эндопротезирований крупных суставов и полностью ликвидировать очередь на эти операции;

• выполнить 118 трансплантаций органов, или 23 операции на 1 млн населения в год (этот официальный показатель в три раза превосходит среднероссийский);

• выполнить квоты на ВМП для 479 детей и 14 тыс. взрослых.

Каждый 11-й житель Кубани – а это почти 500 тыс. чел. – страдает заболеваниями сердца, сосудов или легких. В крае выполняется более 70 тыс. операций с применением самых современных технологий сердечно-легочной хирургии. Без сомнения, выполнение стандартов и порядков по этим видам высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи было бы невозможным без развития в крае уровневого принципа маршрутизации, концентрации больных в специализированных центрах и оснащения их соответствующим дорогостоящим оборудованием.

Так, за 10 последних лет количество компьютерных томографов выросло с 10 до 55 шт., ангиографов – с 3 до 12, магнитно-резонансных томографов – с 3 до 11, рентгеновских аппаратов – с 807 до 1006.

Активное развитие в крае этих высоких технологий развивает инфраструктуру межмуниципального (“рутинного”) здравоохранения, в том числе сельского, которое играет важную роль в общедемографических процессах в регионе.

За последний год естественная убыль населения Краснодарского края уменьшилась почти в 18 раз, а с 2000 г. – почти в 80 раз – с -6,3 до -0,08. Средняя продолжительность жизни выросла с 67 лет в 2000 г. до 71,9 года в 2012 г. Младенческая смертность уменьшилась в 2 раза; материнская смертность – в 2,5 раза; смертность в трудоспособном возрасте – в 1,3 раза, первичный выход на инвалидность сократился в 1,3 раза у детей и в 1,6 раза – у взрослых. Только за последний год удалось на 9% снизить смертность от болезней системы кровообращения, на 28% – от туберкулеза, на 2% – от онкозаболеваний.

Ежегодно на Кубани регистрируется более 18,5 тыс. новых случаев раковых заболеваний, более 140 тыс. чел. состоит на учете, в среднем 55 чел. ежедневно заболевает, а 31 – умирает. Это ставит задачу широкого внедрения современной лучевой терапии, в которой ежегодно нуждаются более 10 тыс. пациентов.

Необходимы оптимизированные стандарты и клинические протоколы, учитывающие не только общефедеральные тенденции, но и региональные особенности. В частности, на уровне профессиональных сообществ и Минздрава России (региональных органов управления здравоохранением) следует принять документы, регламентирующие отбор пациентов на инвазивные методы диагностики и лечения.

Несомненно, клинические рекомендации выглядят как критерии правильности действий врача, однако в настоящее время тактика ведения пациентов часто основывается не столько на принципах доказательной медицины, сколько на многочисленных социальных, психологических, финансовых, экономических, материально-технических и даже политических факторах.

Внедрение научно обоснованной медицинской практики имеет еще и экономический аспект. Из-за ограниченности ресурсов, выделяемых на здравоохранение, требуется более эффективное их использование. Следует направить их на развитие методов профилактики, стационарозамещающих технологий, паллиативной помощи. В территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае на 2013 г. и Государственной программе Российской Федерации “Развитие здравоохранения” до 2018 г. для этого уже заложены все необходимые предпосылки. Еще одна проблема на пути масштабной реализации в здравоохранении модели законченного случая лечения – учет сопутствующих заболеваний. В официальной статистике отсутствуют сведения о наличии и диагнозе сопутствующей патологии.

Оказание медицинской помощи в стационаре предусматривает обеспечение больного в период лечения всеми необходимыми медикаментами и  диагностическими услугами, в  том числе и  по сопутствующей патологии. Это приводит к удорожанию лечения. Требуется внесение всех этих расходов в стандарт. 

Например, по результатам проведенного нами анализа, на одного больного с гастроэнтерологической патологией в среднем приходится семь сопутствующих заболеваний. При этом три из них относятся к этому же классу болезней органов пищеварения, а четыре – к другим классам. Например, фактические расходы на лабораторные исследования при хроническом панкреатите составляют 2,7 тыс. руб., из них по основному заболеванию – 1,5 тыс. руб., а по сопутствующим – 1,2 тыс. руб. При расчете стоимости законченного случая лечения возможно введение некоего коэффициента увеличения финансовых средств на обследования в связи с сопутствующими заболеваниями.

Это только часть проблем на пути широкого внедрения стандартов в отечественном здравоохранении. В выступлении Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой было отмечено: “Мы придем к стандартам оказания медпомощи только в 2015 г.”. Следует ожидать принятия нормативно-правовых актов по оценке качества медицинской помощи к 2015 г., но это не значит, что по мере готовности стандарты не будут внедряться.

Цель введения стандартов – планирование и организация медицинской помощи, в том числе в системе ОМС. Введение единых для всей страны стандартов позволит выровнять финансовые условия, в которы х функционирует система здравоохранения, так как возможности лечения для граждан, проживающих в разных регионах страны, существенно различаются.

Стандарты позволят страховым компаниям ранжировать качество оказания услуг в каждом конкретном медицинском подразделении на основе разработанных индикаторов. Иными словами, оплата труда медперсонала будет регулироваться в зависимости от качества оказания помощи. Уже год такая система апробируется в сосудистой терапии инсультов и инфарктов. Модель оплаты по законченному случаю – достаточно пластичная система управления качеством и медицинскими ресурсами, поэтому она требует жесткой многоуровневой системы контроля. Многое в этом направлении уже сделано. Так, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Закон № 323-ФЗ) регламентирует порядок государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

На врачебные комиссии медицинских организаций возложена функция проведения внутреннего контроля качества. Их деятельность подробно разъясняется приказом Минздрава России от 05.05.2012 № 502н “Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации”.

К сожалению до сих пор не утвержден порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, который в соответствии со ст. 88 Закона № 323-ФЗ должны осуществлять федеральные и региональные органы исполнительной власти.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” установлен порядок “вневедомственного” контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказываемой в системе ОМС. Такой контроль осуществляется в виде медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В 2012 г. страховыми медицинскими организациями в рамках вневедомственного контроля по результатам выполнения стандартов в ЛПУ края было отклонено 1658 счетов (0,54% из общего числа счетов) на общую сумму 22,2 млн руб. (0,22% от общей суммы по счетам, предъявленным к оплате за лечение больных).

Можно с уверенностью утверждать, что система использования стандартов с оплатой медицинских услуг по законченному случаю доказывает свою эффективность. Требуется и дальше развивать ее в интересах повышения качества и доступности медицинской помощи (не ниже общенационального стандарта).

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.